妊娠與甲狀腺疾病姚文娟

妊娠與甲狀腺疾病典型病例患者女性，27歲，妊娠8周，發(fā)現(xiàn)甲功異常1周?；颊呒韧】担浣阍淮_診“甲亢”。查體：顏面及下肢無浮腫，雙眼球無突出，雙側(cè)甲狀腺I°大，質(zhì)偏韌，無觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，心率72次/分,體重53kg。輔助檢查：血游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.9pmol/L（參考范圍3.5~6.5pmol/L），游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）16.6pmol/L（11.5~22.7pmol/L），TSH7.43mIU/L（0.55~4.78mIU/L），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）382IU/ml（＜60IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）246IU/ml（＜60U/ml），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）10.11IU/ml（0~30IU/ml）診斷：自身免疫性甲狀腺病（亞臨床甲減期）；妊娠8周治療：①適碘飲食；②左甲狀腺素鈉（L-T4，50μgqd）服3天，如無不適，加量至75μgqd；③4周后門診復(fù)查甲功和抗體。復(fù)查結(jié)果：孕12周時(shí)血FT34.5pmol/L，F(xiàn)T418.1pmol/L，TSH1.61mIU/L；孕16周和20周時(shí)血TSH分別為1.47mIU/L和2.09mIU/L?；颊邎?jiān)持口服L-T475μgqd。概述妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療概述-甲狀腺甲狀腺位于氣管的前方，兩側(cè)葉通過峽部連接主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進(jìn)生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等分泌調(diào)節(jié)

下丘腦（促甲狀腺釋放激素）↓垂體前葉（促甲狀腺激素）↓甲狀腺（合成、分泌激素）

甲狀腺功能指標(biāo)三碘甲狀腺原氨酸T3含有三個(gè)碘原子的碘化酪氨酸甲狀腺素T4含有四個(gè)碘原子的碘化酪氨酸游離甲狀腺素FT4游離三碘甲狀腺素FT3促甲狀腺素TSH抗甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb對甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用甲狀腺球蛋白抗體TgAb甲狀腺激素的貯存甲狀腺球蛋白（Tg）上形成的甲狀腺激素，在甲狀腺濾泡內(nèi)以膠質(zhì)的形式貯存特點(diǎn):1貯存在細(xì)胞外，在濾泡腔內(nèi)

2貯存量很大，可供機(jī)體使用50-120天，所以應(yīng)用抗甲狀腺藥物較長時(shí)間才能奏效甲狀腺激素的釋放與轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺受到TSH刺激后，Tg在濾泡腔內(nèi)經(jīng)蛋白裂解后，將T3和T4直接釋放進(jìn)入血液T3和T4釋放入血后，以兩種形式存在:與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合和游離狀態(tài)兩者可以互相轉(zhuǎn)化，維持動態(tài)平衡血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加妊娠期甲狀腺功能變化甲狀吐腺素仔結(jié)合是球蛋夸白(T御BG口)增加—最早左最明乘顯的奸改變TB詢G是四免個(gè)亞奔基構(gòu)抹成的長酸性庫糖蛋緞白，艘是甲球狀腺既激素佳在血捷液循輸環(huán)中厘的主嗚要載躬體蛋譯白TB控G對甲量狀腺曾激素裹的貯比存、荷運(yùn)輸洋、代掀謝以濱及維胸持甲郵狀腺疤激素隱的濃撿度和推游離北甲狀明腺激彩素的且動態(tài)停穩(wěn)定竿均具縫有重趁要的慎作用在妊友娠的僚前三元個(gè)月扯，由亞于TB冊G濃度屠的升慘高，抄總TT梁4和TT鉤3的濃抄度比肌未懷杰孕婦鈔女升雜高大龜約1.歪5倍妊娠撫期甲寨狀腺斥功能潑的變薯化促甲慢狀腺似激素盜在妊層娠早宏期升亮高，濃當(dāng)胎巖盤絨餓毛膜島促性兵腺激飾素（hC瀉G）升顯高達(dá)部到最蛛高值醬時(shí)，TS墨H受抑?jǐn)z制而鞏下降夾達(dá)到璃最低妊娠膝時(shí)血松清hC饒G的濃組度在加受孕些后的逃第一愈周就邊開始罪增加,在3個(gè)月求內(nèi)達(dá)詳?shù)礁甙欠?然后豈下降,所以蝕這種門變化燥主要妻影響妊娠尸的1～3個(gè)月(孕早歇期)妊娠淘期甲宮狀腺懂功能院的變競化妊娠勿周數(shù)TS韻HHC些G妊娠疲期甲嫁狀腺熊功能枕（小捐結(jié)）注:E2啦,雌乙域醇;hC賀G,人絨濟(jì)毛膜鬼促性般腺激箱素;TB歡G,甲狀池腺素瘋結(jié)合巧球蛋戶白;TT蛛4殊,總T4梢;TS咸H甲,促甲敏狀腺是激素;FT訊4項(xiàng),游離T4TB合G濃度兇從孕6～10周開倘始增屢加,在孕20～24周達(dá)預(yù)到平繳臺,并持五續(xù)妊跑娠的裙全過迫程由于TB高G濃度刺的增檢加,血清互總T4矛(芽TT烤4)、總T3注(乎TT訂3)的濃唉度增調(diào)加妊娠棉期母釋體血糟清TS皇H水平馳在妊必娠早姐期最驕低,妊娠主中期棋以后分逐漸芹回升妊娠藥期FT幕4高峰盼出現(xiàn)鐮在8～12周,較基參值增蕩加10匪%～15塘%碌,然后蚊下降,2壯0周回盯到非畜妊娠薄水平妊娠滾與甲顫狀腺漂功能繡減退裹癥妊娠毅與甲士狀腺流功能四減退型癥妊娠儀合并礎(chǔ)甲減僵發(fā)生是率約璃為1/字16航00吵-疊1/追20度00病因與分類原發(fā)冊甲狀凱腺功恩能減裳退：載慢性釋淋巴歲性甲禿狀腺碰炎手術(shù)顛或放淡射治伙療后地方伙性克少汀病散發(fā)枝性先錘天甲慈減藥物璃性甲棉減炎癥繼發(fā)紀(jì)性甲轉(zhuǎn)狀腺贏功能攻減退欣：垂用體性恥疾病臨床床表現(xiàn)表現(xiàn)料為體重設(shè)增加乏力浮腫很容綢易被攝誤認(rèn)授為是先妊娠筐期的聰表現(xiàn)妊娠占期甲蛇減危害妊娠場期甲羞減與蓬妊娠輪高血耳壓、賞胎盤繼剝離格、自妄發(fā)性何流產(chǎn)任、胎波兒窘閃迫、需早產(chǎn)以脫及低桃體重獲兒的調(diào)發(fā)生甲有關(guān)避。對胎野兒的還影響影響鎮(zhèn)妊娠結(jié)前20周胎半兒的拾神經(jīng)純發(fā)育在孕12周左恒右，態(tài)胎兒佩甲狀珍腺開差始具墳備濃決聚碘咸并合難成甲郵狀腺效素的秀能力大約掌在20周胎院兒甲痰狀腺節(jié)功能儲才能途完全化建立午合成窯和分淡泌足胡量的嬸甲狀多腺素曾，之融前甲讓狀腺刪素主簽要來良自母使體，飽甲狀市腺激虎素缺鐵乏可糧致胎敗兒神舍經(jīng)系虎統(tǒng)不脅可逆殖性損昌傷，造成茂大腦評皮質(zhì)儀中管示語言檔、聽店覺和怖智力驚的部訓(xùn)分不逝能分表化和盡發(fā)育谷；嬰棕兒出山生后缺生長商緩慢誼，反虛應(yīng)遲漏鈍，窯面容藥愚笨燃的呆斤小癥視力月發(fā)育果異常產(chǎn)前僚甲狀湯腺素濟(jì)缺乏億可引漆起子宗代視桃力明涌顯下悟降懷孕枕早期榨甲狀腰腺激耽素不罰足，所后代盆的視累覺注款意力拴、反我應(yīng)力急以及赴基本牢的運(yùn)浴動基兔能也酒會出西現(xiàn)異稈常晚期秧甲狀犯腺激園素不祖足增悄加視座覺差朝異敏只感性艱和視晨覺空踏間能耐力異腔常的庫風(fēng)險(xiǎn)診悅斷妊娠問期臨俯床甲也減和傭亞臨違床甲已減的材診斷征同一來般人若群臨床怪型甲捐減具萍有水副腫、酷怕冷摔、體駛重增姐加、蠻嗜睡伐、反染應(yīng)遲抗鈍等赴臨床喇表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)霧室檢阻查血饅清TS帖H增高,但是TS法H濃度愈受HC說G的影島響，評美國菌內(nèi)分純泌協(xié)途會和偏中國凡甲狀結(jié)腺疾鮮病診懼治指永南均犧推薦TS客H2摸.5mI壩U/慢L作為賠妊娠浪早期縣的上填限，F(xiàn)T吵4和TT創(chuàng)4減低亞臨呢床甲潤減沒經(jīng)有明束顯的攪臨床叼癥狀,實(shí)驗(yàn)壺室檢未查血鄉(xiāng)豐清TS身H增高,F伐T4和TT佳4正常預(yù)防對甲未減的沃高危磚人群鑼應(yīng)做憐妊娠云前的偉篩查高危皂人群帆包括簡：有甲涂狀腺排疾病馳個(gè)人以史和嗚家族奇史者甲狀前腺腫甲狀已腺手競術(shù)切惡除13兄1I治療把后自身雁免疫叢性疾秩病個(gè)顫人史祥和家霉族史左者既往TS怎H增高既往覽甲狀簽腺自傍身抗千體陽略性者妊娠搜與甲硬狀腺柳功能誦亢進(jìn)絹癥妊娠躁與甲遠(yuǎn)狀腺廢功能表亢進(jìn)越癥妊娠劣期甲你亢病壩因分褲類常見佩：Gr草av李es病亞急礦性甲綿狀腺抱炎毒性性結(jié)節(jié)腫性甲局狀腺棍腫毒性破單發(fā)肺甲狀立腺腺昏瘤橋本汪病等其他蜘：甲狀藍(lán)腺癌妊娠傍劇吐鬼等妊娠疲Gr瞞av獅es糞病95頸%妊娠蛙期甲朱亢由Gr忙av充es病(毒性卡彌漫個(gè)性甲章狀腺希腫)所致伴有遵浸潤幕性突卸眼、過彌漫州性甲提狀腺袋腫、么甲狀訪腺區(qū)帶震顫摔或血夏管雜錄音、盯血清洽甲狀熊腺刺拆激性輝抗體(T租SA塵b)陽性促甲籌狀腺炸激素兄受體醉抗體(T昂RA懼b)Gr延av治es病人瀉孕期TR蟻Ab活性宗持續(xù)然始終Gr惱av堂es病人肆預(yù)后進(jìn)和抗雖甲狀來腺藥慘物停鐵藥的京指標(biāo)TR餐Ab通過闊胎盤路進(jìn)入禮胎兒厭血中呈易引押起胎盾兒或刺新生你兒甲灘亢孕鋪期測轉(zhuǎn)定勾母乒親搏血清TR允Ab可預(yù)繩測新雅生兒巡壽甲亢館的可鎮(zhèn)能性妊娠央一過蹲性甲量狀腺盾毒癥妊娠皂婦女始的發(fā)辜生率萬是2-目3%常在棍妊娠坡前三正個(gè)月渴發(fā)生寄，是誼一種hC潛G相關(guān)設(shè)性甲矛亢，hC救G對甲鋤狀腺蓄細(xì)胞TS任H受體芹有輕惕度的旁刺激癥作用臨床膊表現(xiàn)蠢為甲識亢癥漆狀，六病情造的程纏度與滑血清hC引G水平伯增高蟻程度腥相關(guān)暗，但侄是無存突眼排，TR兵Ab及TP投OA榴b陰性伴劇擠烈惡衡心、駐嘔吐豬，體掛重下糟降5%以上允、嚴(yán)起重時(shí)共出現(xiàn)池脫水判和酮奴癥妊娠逢期甲緩亢的遙危害母體峰：妊別高癥野、先塑兆子禾癇、賣心力乳衰竭甲狀賠腺危畜象、棵流產(chǎn)零、胎捐盤早糧剝胎兒扛：宮葵內(nèi)生抽長停年滯、僻早產(chǎn)解兒、查死胎先天罩畸形檔、新彎生兒鴉死亡足月厭小樣想兒新生累兒甲傲亢診斷疑診鼓甲亢映：體反重不撥隨妊本娠月秤數(shù)而漁相應(yīng)換增加愉，或四劍肢近扎端肌怠肉消集瘦，或休都息時(shí)序心率艦在10溪0次/分確診哭甲亢堤：血TS調(diào)H<畫0.判3m改IU訪/L，T3或T4升高鑒別化甲亢變原因吼：妊娠Gr雁av蜘es病妊娠干一過凝性甲咳狀腺坦毒癥竄：一主過性富，不寇需治路療指南積對妊摘娠期盼甲狀只腺功詢能試?yán)球?yàn)的達(dá)推薦螞意見1)在正條常妊仙娠人賀群中中建立柄起每同三個(gè)澇月所饒?zhí)禺愑偷腡S況H參考旨值范因圍。2)如果約實(shí)驗(yàn)逮室未涉能建更立每3個(gè)月距所特燭異的TS頭H正常女值范革圍，譜則推漆薦以責(zé)下參秩考值籃：妊激娠前悅?cè)齻€(gè)針月為0.吵1-泰2.廁5鏟mI波U/躍L;妊娠尸中間毫三個(gè)遺月為0.爛2-擇3.鈔0絹mI村U/繩L;妊娠漆后三討個(gè)月述為0.勿3-姓3.退0塑mI盾U/找L。3)評估拍妊娠簡期間著血清FT滲4水平且的最惕佳方絮法是丙將血寧清樣潔本的扶透析愧液或拘超濾怎液用漿固相孝萃取-液相且色譜-串聯(lián)適質(zhì)譜(L簽C/診M瞇S槍/雪MS鏡)法進(jìn)懼行測去定。4)相比熔其他侄指標(biāo)錘而言儀，TS昏H是反槳映妊道娠期貓間甲棋狀腺鎮(zhèn)功能治狀態(tài)躍最為轎準(zhǔn)確牌的指絕標(biāo)。5)考慮扁到FT鏡4檢測劫結(jié)果釘?shù)淖儗O異性迅較大地，特罷異性匙的FT傾4的檢爸測方牽法以售及每3個(gè)月提所特籌異性租的血燒清FT會4參考板值范吩圍應(yīng)抱該建蠅立。指南罩對妊診娠期召甲減滔的診貫斷及低處理其推薦諷意見6)妊娠棒期臨廉床甲出減均述應(yīng)治溪療，穗包括TS殖H水平舒在每容三個(gè)劫月所緒特定犧的參哪考值董范圍晴以上政同時(shí)押伴FT匠4下降掌，如威果孕彎婦的TS桃H高于10桃mI掌U/塌L時(shí)，習(xí)則無裁論FT繁4濃度虛高低睡，均館需治喪療。7)妊娠皆期母值體孤祥立性臟低T4血癥衰無需殘治療頑。8)雖然玻亞臨帽床甲并減可膏能對汁孕婦煌和胎代兒造綱成不咽良影割響，倒但由德于缺回乏隨呈機(jī)對鑄照研召究，箱目前錢對甲選狀腺咽抗體倚陰性孤的亞露臨床姥甲減茅孕婦曾是否套需要LT龜4治療竿尚缺弊乏充模分的蹄依據(jù)(美國巷內(nèi)分鈴泌協(xié)溝會建冷議LT包4治療)。9)亞臨廁床甲啟減孕蹄婦如沿果TP算OA覽b陽性咽則應(yīng)艷該給象予LT礎(chǔ)4治療(此點(diǎn)晶未能墳在專慶家中混達(dá)成奪共識)。指南鍬對妊去娠期醋甲減敢的診奮斷及優(yōu)處理測推薦顛意見10迎)妊娠患期甲塵減治脂療推擠薦選錄用LT罩4，不箭建議尚采用右其他安的甲秀狀腺蠶制劑周如T3或甲民狀腺成片治戴療。11換)L抖T4治療拉的目骨標(biāo)是主使孕脹婦血弦清TS蓬H值恢技復(fù)正君常(1欣-3個(gè)月芬在0.蠶1-警2.鄉(xiāng)豐5全mI酸U/他L;敵4波-6個(gè)月享在0.借2-葡3.半0金mI發(fā)U/同L;找7-遼9個(gè)月劍在0.吸3-描3.通0盞mI崇U/艇L)。12錯(cuò))亞臨什床甲躺減孕埋婦如射果開況始未攪予治癢療，各則應(yīng)槍每4周檢捷測一男次血快清TS恨H和FT救4直到謊孕16周-2肉0周，隱在孕26周和32周期侍間至號少應(yīng)敲檢測聽一次13嚇)正在普接受LT銹4治療位的甲吸減患寺者，曾明確齒妊娠贊的甲夾減女喉性，翻需增患加25澤%-盲30杠%的LT尤4劑量河。比著較簡湖單的賄方法騙是從規(guī)懷孕志前每堤天服夜用一莊次LT雄4改為模每周應(yīng)服用9次LT虎4，這拘樣大予約可降以增道加29民%的LT君4量。14繞)妊娠級期間LT糊4量的閥增加奪存在敗較大報(bào)變異黑，有蹈的孕珍婦僅烘需增瞎加10體%-搭20黃%，而毛有的擱孕婦宗可能步需要瞞增加80憐%，因?yàn)炒诵枳屢獋€(gè)柳體化圣。指南鹿對妊兵娠期期甲減哈的診靠斷及虧處理翼推薦駁意見15似)對于燭計(jì)劃扛懷孕暗的甲寫減女輕性，黑應(yīng)該孟在懷客孕前隱調(diào)整LT木4劑量熊，使TS級H控制趨在2.副5m譽(yù)IU壤/L以下戒再懷慕孕，鎖妊娠搜前較普低水遺平的TS過H(在非選妊娠納女性眼正常膨參考便范圍壞內(nèi))可以弱減少統(tǒng)妊娠饒前3個(gè)月TS融H增高我的可尚能性朝。16崗)對于舊正在雕接受LT板4治療臨的妊暑娠女簽性，飄在孕牧期的欲前半隔期應(yīng)診該每4周監(jiān)鑄測一冷次TS釀H，因村為LT現(xiàn)4的劑攝量往蕉往需森要根舍據(jù)TS艦H的值舉進(jìn)行異調(diào)整筑。17次)對于主正在述接受LT炒4治療砍的妊繡娠女叮性，延在孕刊期第26周和32周期剪間必瀉須至僅少檢賢測一剃次TS哨H。18禿)產(chǎn)后倚甲減斷患者頌，LT赴4的劑謙量恢乳復(fù)到初妊娠摩前的擁劑量船，在艦產(chǎn)后6周應(yīng)嗽該檢怨測一今次TS竄H。指南糠對妊妖娠期肌甲減宰的診落斷及閉處理猛推薦反意見19嚼)對于滅接受吹充分閥治療宵的橋順本甲鐵狀腺造炎患芹者，日除了恒需要泥檢測牙母親翼的甲溜狀腺扎功能冊以外逆，不扮建議叉進(jìn)行園其他孝的檢君查如另孕婦慨其他陷的甲萍狀腺博項(xiàng)目程檢查簽、胎構(gòu)兒超矮聲檢聞查、架臍血油樣本陶檢查助等20盲)對于貸甲狀數(shù)腺抗且體陽櫻性但鼠甲狀勉腺功土能正杰常且施未接早受LT雁4治療舉的孕棵婦，丘在孕直期的晨前半獅期應(yīng)綠該每4周監(jiān)恥測一踏次TS貼H，在誰孕期港第26周和32周期京間必厚須至債少檢危測一耗次TS都H。21才)雖然光有隨傾機(jī)對向照研粗究證偉實(shí)妊稻娠期畏間硒基的治消療可殿以減嗽少產(chǎn)決后甲我狀腺引炎的偽發(fā)生扇，但來是沒若有后判續(xù)的冠研究巧證實(shí)烤或推乘翻這荷個(gè)結(jié)朋論，衫所以垮目前帆硒的濾補(bǔ)充直不推虜薦用膝于TP況OA草b陽性迎的孕勉婦。指南腦對妊冶娠期雜甲狀梯腺毒龜癥的脂診斷察及處灘理意到見22電)對于難在妊習(xí)娠前括三個(gè)員月存賺在TS朽H受抑倚制(T血SH塌<化0.顧1宮mI護(hù)U/統(tǒng)L)的孕著婦，稼需進(jìn)迫一步侮詢問愁病史簡和體怎格檢陜查，券對于胡所有稀患者竊必須底進(jìn)行FT找4的檢傳測，TT窩3和TR靠Ab的檢怕測對晃于明從確診貨斷甲蝦亢可鉛能有晴用。23喬)目前雹沒有碧足夠肯的證嘗據(jù)支蛛持或?qū)Х磳τ霾捎酶锛谞钇枷俪暀z韻查來塔鑒別爭妊娠腦期間填甲亢繞發(fā)生導(dǎo)的病體