術(shù)后膽漏原因分析與處理對策

術(shù)后膽漏原因分析與處理對策

【關(guān)鍵詞】膽漏

膽漏是肝膽疾病手術(shù)后較常見的并發(fā)癥。我院在1995年1月至2004年12月共施行肝膽手術(shù)4687例，發(fā)生術(shù)后膽漏39例。現(xiàn)就其發(fā)生原因、處理方法及預防措施總結(jié)報告如下。

1臨床資料

一般資料本組39例中男28例，女11例，年齡19～81歲。因膽囊結(jié)石伴急慢性炎癥行膽囊切除術(shù)19例，膽管多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管、腹腔引流2例，肝門膽管癌行膽管癌切除術(shù)4例，壺腹周圍癌行胰十二指腸切除術(shù)2例，肝癌行肝葉切除術(shù)5例，外傷性粉碎性肝破裂行肝修補術(shù)2例，肝膿瘍開腹引流術(shù)1例，膽道探查術(shù)后T管并發(fā)癥4例。

膽漏原因膽囊床肝創(chuàng)面細小膽管損傷15例，肝總管或左右膽管損傷6例，膽囊管殘端漏3例，膽總管損傷5例，膽腸吻合口漏6例，T管并發(fā)癥4例，其中誤拔1例，滑脫1例，拔管后漏2例，共合計39例。

臨床表現(xiàn)與診斷術(shù)中放置腹腔引流管22例，術(shù)后每天引流液50～300ml；無腹腔引流管或拔管后病人主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，腹脹及腹膜刺激癥，腹腔穿刺20例獲得膽汁；影像學檢查B超與CT表現(xiàn)為右膈下積液18例，十二指腸腹膜后間隙積氣、積液2例，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)11例顯示膽道造影劑外泄，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)5例。

治療與結(jié)果39例病人25例行ERCP檢查，11例顯示膽道造影劑外泄，余未見明顯異常，17例行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，3例行內(nèi)鏡下奧狄氏括約肌切開術(shù)(EST)，其中4例并發(fā)急性胰腺炎，均屬輕癥，保守治愈；膽腸吻合口術(shù)后漏者5例行PTCD置管引流，均通過吻合至腸袢。根據(jù)B超提示，對膽漏量＞400ml，或腹張、腹膜刺激癥等表現(xiàn)明顯者予B超引導下穿刺置管引流；對于ERCP提示膽道橫斷傷者或腹膜后間隙滲漏嚴重者再手術(shù)，重建膽道或置T管引流；37例獲得治愈，2例死亡，均死于腹腔感染，肝功能衰竭。具體見表1。表1膽漏部位及處理方法

膽漏部位首次術(shù)式處理方法結(jié)果膽囊床細小膽管LC術(shù)7例、開腹膽囊切除2例ENBD和B超引導下穿刺置管引流均治愈肝創(chuàng)面細小膽管肝癌行肝葉切除4例，肝外傷手術(shù)1例、肝膿瘍開腹引流術(shù)1例ENBD和B超引導下穿刺置管引流均治愈肝總管或左右、尾葉肝管損傷LC術(shù)4例，左半肝切除1例，肝外傷修補1例均行ERCP，LC術(shù)后者2例重建膽道，余為灼傷均行ENBD，左半肝切除術(shù)者左肝管殘端漏、肝外傷者尾葉肝管漏，均行ENBD除1例肝外傷死于腹腔感染、肝衰竭，余均治愈膽囊管殘端漏LC術(shù)2例，開腹術(shù)后1例ENBD+B超引導下穿刺置管引流均治愈膽總管損傷LC術(shù)3例，膽道探查術(shù)2例均行ERCP，3例LC術(shù)者2例膽管橫斷傷，行膽道重建；1例置T管；膽道探查術(shù)后膽總管穿孔2例，1例置T管引流，1例膽道重建均治愈膽腸吻合口漏胰十二指腸切除2例，肝門膽管癌切除4例PTCD+B超引導下穿刺置管引流5例，1例肝門膽管癌保守治療、重置引流管1例死于肝衰竭，余均治愈T管并發(fā)癥誤拔1例，滑脫1例，拔管后漏2例誤拔1例重置失敗后再手術(shù)，余均重置T管均治愈

2討論

膽漏原因眾多，國外報道最多的是腹腔鏡(LC)術(shù)后，其發(fā)生率為0%～%，較開腹膽囊切除有所增加［１］，其次為肝癌切除術(shù)后(%～%)［２］，肝外傷術(shù)后(10%～25%)［３］，膽腸吻合術(shù)后(%～8%)［４］，以及肝移植病人。本組39例中19例膽漏發(fā)生于膽囊切除術(shù)后，占%，原因可為解剖學因素，如迷走膽管，副膽管或細小膽管，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)并予鈦夾夾閉或電凝，或未放置通暢的引流，有9例屬此情況；其次為術(shù)中解剖不清楚，誤將膽總管、肝總管或右肝管當膽囊管切斷，特別見于膽總管較細或較游離以及左右肝管分叉較低時，膽囊切除時操作粗心，或膽囊萎縮或急性炎癥膽囊三角處理困難時等，有4例屬此情況；腹腔鏡膽囊切除時過多使用電凝、電鉤手術(shù)等器械產(chǎn)生熱電效應導致膽管損傷，有3例屬此情況；膽囊三角未很好解剖到位，放置鈦夾位置不妥，夾閉不全或未與膽囊管成直角，鈦夾可能隨膽囊管殘端退縮逐漸脫落，特別是膽囊管過短、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管過度牽拉時容易發(fā)生膽漏，或膽囊管較粗時未予縫扎，有3例屬此情況。膽道探查時，膽道探子過細，或不考慮膽管末端與乳頭的成角，或過于粗暴而導致膽總管穿孔，此多導致腹膜后膽漏，本組2例，CT提示十二指腸腹膜后間隙積氣、積液。肝葉切除時肝斷面的膽漏多發(fā)在細小膽管，這與操作有關(guān)，對于較粗的膽管，術(shù)中縫扎或結(jié)扎一般都較為牢靠，細小膽管發(fā)生膽漏主要有以下原因：術(shù)中為減少肝門阻斷時間或減少出血，移去標本后忙于止血，疏于對細小膽管斷口或破損的觀察及處理；由于術(shù)中麻醉，肝門阻斷等因素肝功能暫時處于抑制狀態(tài)，有時進行肝斷面的檢查也難免遺漏。作者認為預防肝斷面膽漏的關(guān)鍵在于術(shù)中妥善結(jié)扎或縫扎斷面膽管，檢查肝斷面膽漏應在肝門阻斷松開的前提下，止血滿意后用蒸餾水沖洗創(chuàng)面，再用干凈紗布覆蓋創(chuàng)面3～5min，觀察紗布有無黃染及黃染位置，發(fā)現(xiàn)可疑處應予“8”字縫扎。本組4例屬于該情況，另1例為肝門部肝癌行肝癌切除術(shù)后出現(xiàn)左內(nèi)葉膽管分支膽漏，短期內(nèi)未能愈合，最后經(jīng)ERCP行內(nèi)置管而愈合。

微創(chuàng)技術(shù)在處理膽漏的方面取得了良好效果。(1)ERCP在膽漏的診療中具有重要的作用。本組39例中共行ERCP檢查25例，10例造影肝內(nèi)外膽管未見明顯造影劑外泄，考慮為迷走膽管或膽囊床、肝創(chuàng)面細小膽管損傷，全部行ENBD引流3～5周和B超引導下穿刺置管引流后膽漏治愈；2例顯示膽總管下段結(jié)石行取石后ENBD，3例造影提示膽囊管殘端漏，其中1例合并膽管末端輕度狹窄，均行ENBD3～7周后膽漏口閉合，均再次造影未見明顯外泄，獲得治愈，2例為肝總管、膽總管燒灼傷，皆漏口較小，行ENBD3～7周后膽漏口閉合。Gurpal［4］等將膽囊切除術(shù)后207例膽漏者根據(jù)ERCP分輕、重兩組，采取不同的內(nèi)鏡下處理方式進行比較，將肝內(nèi)膽管顯影后方見明顯造影劑外泄者判為輕度，反之為重度；前者行單純?nèi)轭^切開，不行ENBD；而后者則行ENBD或再手術(shù)，均獲治愈，比較單純?nèi)轭^切開組與ENBD組無異常發(fā)現(xiàn)，作者認為該方法對膽囊切除術(shù)后膽漏判斷簡單實用，并能指導內(nèi)鏡下膽漏的處理。(2)PTCD在處理膽漏中的作用。本組6例膽腸吻合術(shù)后膽漏中，肝門膽管癌切除術(shù)后4例，胰十二指腸切除術(shù)后2例，5例行PTCD，引流后膽漏明顯緩解，平均置管，均獲痊愈。1例為肝門膽管癌切除術(shù)后12d，術(shù)中引流管脫出，經(jīng)重置后膽漏停止，每日引流膽汁500～1400ml，34d后死于肝功能衰竭。作者認為對膽腸吻合術(shù)后膽漏病人無論有否膽管擴張PTCD是首選。

【參考文獻】

1,Endoscopicandsurgicalmanagementofbileductinjuryafterlaparoscopiccholecystectomy.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2004,18(5):829～846.

2Donal,GaryC.Vitale,WilliamR.WrightsonM.Decreasingmortalityofbileleaksafterelectivehepaticsurgery.TheAmericanJournalofSurgery,2003,185(4):316～318.

3Wendy,Mary-MargaretBrandt,MarkR.Hemmilaetal.Diagnosisandmanagementofbileleaksafterbluntliverinjury.Surgery.2005,138(4):742～748.

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