卵巢巧克力囊腫破裂23例臨床分析

卵巢巧克力囊腫破裂23例臨床分析【摘要】目的：評價卵巢巧克力囊腫破裂術(shù)前誤診的相關(guān)因素。方法：回顧性分析23例手術(shù)病理證實卵巢巧克力囊腫破裂患者的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、臨床檢查、術(shù)前診斷、手術(shù)所見等，并分析誤診原因。結(jié)果：術(shù)前確診16例，確診率為%；誤診7例，誤診率為%。分別誤診為十二指腸穿孔、急性闌尾炎、急性化膿性腹膜炎、輸卵管妊娠破裂、卵巢黃體破裂、急性出血性輸卵管炎等。為月經(jīng)后1周左右突發(fā)下腹疼痛，伴腹膜刺激癥狀，后穹窿穿刺回抽出咖啡色液體，無閉經(jīng)、陰道不規(guī)則流血及休克，血、尿HCG陰性。結(jié)論：卵巢巧克力囊腫破裂發(fā)病呈上升趨勢，誤診率高，一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)。定期隨訪預(yù)防復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】卵巢巧克力囊腫；破裂；急腹癥；子宮內(nèi)膜異位癥

卵巢巧克力囊腫破裂是婦科的一種急腹癥，其發(fā)病率隨子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率的增加而上升[1]，巧克力囊腫破裂也日益多見。因其起病急，易誤診，若不及時正確處理，后果嚴(yán)重，應(yīng)予重視。現(xiàn)對本院1992年9月~2004年12月收治的卵巢巧克力囊腫破裂所致急腹癥23例作一回顧性分析。

1臨床資料

1．1一般資料1992年9月~2004年12月本院共收治巧克力囊腫破裂患者23例，其中4例由外科手術(shù)時轉(zhuǎn)入本科，年齡24~38歲,平均歲;均已婚，未育1例，足月經(jīng)陰道分娩19例，剖宮產(chǎn)3例;有人工流產(chǎn)史6例，放置宮內(nèi)節(jié)育器5例;月經(jīng)正常18例。4例于外科手術(shù)時轉(zhuǎn)入本科。

臨床表現(xiàn)除外科轉(zhuǎn)來4例，19例中突發(fā)性下腹疼痛18例，并伴惡心、嘔吐，進(jìn)行性加劇，其中15例自下腹一側(cè)逐漸發(fā)展至全腹，1例腹痛自上腹部開始。13例有明顯肛門墜脹感，2例伴腹瀉。19例血壓均正常。10例體溫℃～℃,1例體溫℃，19例有不同程度腹膜刺激征陽性反應(yīng)。8例移動性濁音陽性。11例經(jīng)期發(fā)病，8例經(jīng)期前后1周內(nèi)發(fā)病。

臨床檢查除外科轉(zhuǎn)來4例外，19例術(shù)前行婦科檢查，16例有宮頸舉痛，7例子宮直腸陷凹、宮骶韌帶部位有觸痛結(jié)節(jié)。血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)正常，19例白細(xì)胞×109/L。血清CA125均升高，平均μg/L。B超提示有不等量的腹腔積液，17例行后穹窿穿刺，13例陽性，陽性率%，腹穿4例均陽性。16例B超提示有附件區(qū)囊腫或團(tuán)塊影。

術(shù)前診斷術(shù)前診斷為卵巢巧克力囊腫破裂16例；誤診7例。其中2例分別誤診為“十二指腸穿孔”及“闌尾炎”；誤診為急性化膿性腹膜炎2例；誤診為輸卵管妊娠破裂、卵巢黃體破裂、急性出血性輸卵管炎各1例。

手術(shù)所見術(shù)中見盆腔內(nèi)黏稠的巧克力樣液體＜100ml6例，100～500ml11例，～1000ml4例，＞1000ml2例，其中1例達(dá)2800ml積液，呈淡咖啡色，盆腔內(nèi)存在不同程度的黏連。

2討論

病理特點巧克力囊腫的病理特點是異位的子宮內(nèi)膜受雌激素的影響，發(fā)生反復(fù)周期性出血從而導(dǎo)致病灶周圍組織纖維化，最后形成結(jié)節(jié)或包塊。切開包塊及結(jié)節(jié)可見陳舊性出血及瘢痕，鏡檢可見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。在盆腔子宮內(nèi)膜異位中，卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的位置。如病變僅限于卵巢表層，可見到大小不等的囊腫，囊腫可以是單側(cè)，或雙側(cè)，最大直徑可＞10cm，在囊腫內(nèi)含有褐色糊狀液體，故也稱卵巢巧克力囊腫。較大的巧克力囊腫被認(rèn)為來源于卵泡或黃體囊腫的間變，也可能是卵巢表面異位內(nèi)膜向下生長的結(jié)果。囊腫表面常有出血或破損，以致整個囊腫與鄰近臟器發(fā)生黏連，并固定于闊韌帶后葉，或嵌入子宮直腸陷凹內(nèi)。此外子宮直腸陷凹內(nèi)部腹膜及子宮骶韌帶亦是常發(fā)生的部位，病變部位呈紫褐色出血點或小結(jié)節(jié)。鏡下則可見到異位的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組織。由于子宮內(nèi)膜周期性增生、剝脫、出血，因此，在異位處仍每月反復(fù)出血，越積越多，相互黏連，結(jié)為一硬塊，形成“子宮內(nèi)膜瘤”。

診斷本病術(shù)前診斷較困難，主要依靠臨床醫(yī)生對這類新型急腹癥的認(rèn)識并結(jié)合B超、腹腔鏡等輔助手段，來提高確診率，但仍有近50%的病例被誤診。本文術(shù)前確診率為%。要提高對本病的確診率，首先應(yīng)了解本病的發(fā)病機(jī)理及臨床特征。由于卵巢巧克力囊腫的囊壁一般質(zhì)脆且缺乏彈性，異位的內(nèi)膜隨月經(jīng)周期變化而發(fā)生出血，導(dǎo)致囊腔內(nèi)貯血量增多，囊內(nèi)壓增高，發(fā)生破裂。若破口較大，大量的囊內(nèi)容物流入腹腔，引起嚴(yán)重的腹膜刺激癥狀，導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。本文23例均于經(jīng)期或經(jīng)后1周內(nèi)發(fā)生囊腫破裂，其臨床特征為：既往有原發(fā)或繼發(fā)痛經(jīng)史，原發(fā)或繼發(fā)不孕史，或有子宮內(nèi)膜異位癥史；育齡婦女在經(jīng)期或近經(jīng)期突發(fā)性下腹劇痛伴惡心、嘔吐或肛門墜脹感，有腹膜刺激癥狀；無閉經(jīng)史、無不規(guī)則陰道流血、休克；婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮后位，活動受限，后壁不平，附件區(qū)觸及活動性差的包塊，并具有觸痛，在子宮骶韌帶及子宮直腸陷凹處觸及痛性結(jié)節(jié)；后穹隆穿刺抽出較黏稠咖啡色液體是診斷的可靠依據(jù)；可伴體溫升高，一般≤38℃；血、尿HCG陰性；B超、CT、MRI可發(fā)現(xiàn)盆腔積液，或發(fā)現(xiàn)位于宮旁、卵巢、子宮直腸陷凹、直腸陰道隔及乙狀結(jié)腸等處有異位灶。

鑒別診斷由于本病以急腹癥就診，常易與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管妊娠破裂、黃體破裂、出血性輸卵管炎相混淆，應(yīng)予鑒別。本文1例誤診為十二指腸穿孔。因臨床表現(xiàn)不典型，突發(fā)腹痛從上腹開始發(fā)展至全腹，另1例外傷后突發(fā)劇烈腹痛。若卵巢巧克力囊腫破口小，內(nèi)容物流出少或粘稠者，后穹隆穿刺也可為陰性。本文行后穹隆穿刺有2例陰性占，術(shù)中僅見盆腔臟器及腸管表面有咖啡色黏稠液體。另外巧克力囊腫破裂聲像圖改變?nèi)狈μ禺愋裕Ｅc一些盆腔疾病的超聲征象有重疊。因此，在患者高度懷疑本病時，不能因后穹窿穿刺陰性或單一因素輕易排除，應(yīng)進(jìn)一步檢查，綜合分析提高確診率。

處理除個別病例癥狀較輕、囊腫很小或病情自動緩解外，均應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以避免或減少異位內(nèi)膜繼發(fā)種植和因囊液刺激引起腹腔黏連。手術(shù)原則與一般子宮內(nèi)膜異位癥相同，術(shù)中徹底沖洗流入腹腔內(nèi)的巧克力樣液；盡可能清除腹腔內(nèi)的一切異位內(nèi)膜病灶，對年齡較大已有子女者，為避免急發(fā)，以切除子宮為宜；對年輕未生育患者，應(yīng)盡