護(hù)理不良事件分析討論P(yáng)PT

關(guān)于護(hù)理不良事件分析討論P(yáng)PT第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

——護(hù)理工作與病人安全關(guān)系非常密切

有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯(cuò)誤等等有密切關(guān)系。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生護(hù)理不良事件的類別:(一)給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。

……第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

發(fā)生護(hù)理不良事件的影響增加病人痛苦延長病人住院時(shí)間增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)影響醫(yī)院形象第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件定義不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三不良事件的等級(jí)Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三不良事件的等級(jí)Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

護(hù)理不良事件上報(bào)流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔

5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。發(fā)生護(hù)理不良事件

上報(bào)病房護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況必要時(shí)上報(bào)分管院長向護(hù)理部主任匯報(bào)情況根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒6例第二位：給藥錯(cuò)誤5例第三位：管道脫落4例第四位：燙傷2例第五位：病人走失1例第六位：漏執(zhí)行治療1例第七位：操作不當(dāng)致皮膚破損1例第八位：漏備手術(shù)器械1例第九位：手術(shù)體位錯(cuò)誤1例第十位：手術(shù)部位錯(cuò)誤1例

共23例第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三患者跌倒原因分析病人入院時(shí)，護(hù)士未進(jìn)行全面評(píng)估病人；安全意識(shí)薄弱，防跌倒措施不力；環(huán)境設(shè)施欠安全；健康宣教欠全面、欠針對(duì)性；未嚴(yán)格落實(shí)管床職責(zé)；陪護(hù)對(duì)跌倒知識(shí)、措施依從性不足第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三給藥錯(cuò)誤分類病人錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤時(shí)間錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤遺漏第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三給藥錯(cuò)誤及遺漏執(zhí)行治療原因分析個(gè)人因素占67.9﹪；查對(duì)制度執(zhí)行不到位；藥物調(diào)配錯(cuò)誤；給藥錯(cuò)誤：護(hù)理人員缺乏責(zé)任心造成。錯(cuò)誤常發(fā)生在給藥的最后階段，包括錯(cuò)誤的病人、劑型、給藥時(shí)間、輸液速度、不合適的給藥途徑及方法以及用藥遺漏等。第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三管道脫落包括胃管脫落；胸腔閉式引流管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管脫落；尿管脫落第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三管道脫落原因分析護(hù)理人力資源不足，巡視及宣教不到位；護(hù)理操作不當(dāng)，如：翻身、過床等；患者情緒不穩(wěn)定，躁動(dòng)不安；約束帶使用不當(dāng)；導(dǎo)管固定不牢；護(hù)士未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)；病人的依從性差，對(duì)引流管的護(hù)理常識(shí)欠缺和留置管道的目的及重要性不重視。第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三燙傷原因分析護(hù)理人力資源不足，巡視及宣教不到位；老年人皮膚感覺遲鈍，耐受性差；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程甚至違反操作常規(guī)。第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三病人走失原因分析醫(yī)院環(huán)境因素；護(hù)士未及時(shí)根據(jù)病人年齡、疾病及生活習(xí)慣進(jìn)行正確評(píng)估是否有走失的危險(xiǎn)性；未給予病人戴上手腕帶；護(hù)士管床職責(zé)及宣教不到位第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)室所發(fā)生的不良事件原因分析未落實(shí)“手術(shù)安全核查制度”；未落實(shí)“手術(shù)室查對(duì)制度”。第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三不良事件原因分析—共同點(diǎn)

第1位評(píng)估不足第2位溝通不良第3位疾病因素第4位管理不當(dāng)?shù)?位違規(guī)操作第6位培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

第7位個(gè)人自律性差第8位醫(yī)囑錯(cuò)誤第9位護(hù)理安全意識(shí)缺乏第10位其他原因不良事件原因分析—共同點(diǎn)第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件的防范對(duì)策加強(qiáng)培訓(xùn)與教育；加強(qiáng)法律意識(shí)，確立護(hù)理安全信念，營造護(hù)理安全文化；創(chuàng)造安全的住院環(huán)境；嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，對(duì)有疑問醫(yī)囑，一定要查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷；第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件的防范對(duì)策完善專科護(hù)理工作指引和操作流程；正確、認(rèn)真、及時(shí)評(píng)估患者，加強(qiáng)健康宣教，保證溝通工作的及時(shí)性、有效性；嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程；第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件的防范對(duì)策加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的方式、方法；善用各種告知書和評(píng)估表；加強(qiáng)低年資護(hù)士整體素質(zhì)的培養(yǎng)，提高護(hù)理安全防范能力。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

假如：

你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三主動(dòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，不上報(bào)者，在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予嚴(yán)肅懲罰。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1、當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。3、通過及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。主動(dòng)上報(bào)有何意義？第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三鼓勵(lì)上報(bào)是為了避免類似錯(cuò)誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不僅是一個(gè)人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。主動(dòng)上報(bào)有何意義？第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。主動(dòng)上報(bào)有何意義？第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！護(hù)理不良事件是可以預(yù)防的！第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心。