抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)的合理應(yīng)用

關(guān)于抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)的合理應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、2005年《美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）治療指南》對(duì)適當(dāng)（Adequate）抗菌藥治療做了新定義，適當(dāng)治療包括以下4個(gè)方面一．定義第2頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑴選擇正確抗菌藥，即對(duì)病原菌敏感

的抗菌藥⑵使用最佳劑量⑶給藥途徑正確，確保藥物滲透感染

部位⑷必要時(shí)聯(lián)合用藥

只有同時(shí)滿足上述4個(gè)條件，

才是適當(dāng)治療?。校幔颍簦钡?頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、也有專家指出適當(dāng)?shù)?R原則和3D原則

3R原則：RightTime;RightPatient;RightAntibiotic

3D原則:Drug;Does;DurationＰａｒｔ１第4頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、上呼吸道感染應(yīng)用抗菌藥物

上呼吸道感染（通常稱為感冒）80%以上由病毒感染引起，一般只需使用抗病毒藥物治療。當(dāng)病毒感染超過(guò)48-72小時(shí)后常常合并細(xì)菌感染，可能需要使用抗菌藥物治療二、抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)不合理應(yīng)用的表現(xiàn)第5頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

由于上呼吸道感染患者中，肺炎支原體感染率不高，僅占2.8%，所以抗菌藥物主要以阿奇霉素、羅紅霉素、喹諾酮類、一代頭孢菌素或青霉素類為主，使用時(shí)間一般為5-7天Ｐａｒｔ２第6頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、慢性咳嗽與抗菌藥物

臨床上通常將以咳嗽為唯一或主要癥狀、咳嗽時(shí)間≥8周、胸部X線影像無(wú)明顯異常者，診斷為慢性咳嗽2010年中國(guó)首個(gè)多中心調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢性咳嗽病因分布特征為Ｐａｒｔ２第7頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑴常見(jiàn)病因依次為：咳嗽變異性哮喘（CVA，32.6%）、

上氣道咳嗽綜合癥（UACS，18.6%）、

嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB，17.3%）、

變應(yīng)性咳嗽（AC，13.2%）和

胃食管反流性疾病（GERC，4.6%）⑵不明原因咳嗽（8.5%）⑶少見(jiàn)病因（如氣道結(jié)核等，5.8%）這些均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指證?。校幔颍簦驳?頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、不合理應(yīng)用抗菌藥物引起超級(jí)細(xì)菌我國(guó)檢出3例超級(jí)細(xì)菌1人病亡Ｐａｒｔ２第9頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三４、什么是NMD-1超級(jí)細(xì)菌？2010年8月11日《柳葉刀》雜志一篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)NMD-1的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)絕大多數(shù)常用抗菌素耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，該細(xì)菌內(nèi)存在一種β-內(nèi)酰胺酶基因，該基因發(fā)現(xiàn)者認(rèn)為其起源于印度新德里，因此將其命名為“新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1”（NMD-1）基因Ｐａｒｔ２第10頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

所謂超級(jí)細(xì)菌，并非新發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌，而是由于不合理應(yīng)用抗菌藥物引起的能產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶-1的普通腸桿菌，主要在大腸桿菌和肺炎桿菌中被發(fā)現(xiàn)，攜帶菌對(duì)除替加環(huán)素、粘菌素之外對(duì)所有抗生素都具有很高的抗性Ｐａｒｔ２第11頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三第12頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）1、經(jīng)驗(yàn)性用藥十分重要，不同病情CAP最常見(jiàn)病原體的順位

門診：⑴肺炎鏈球菌，⑵肺炎支原體，⑶流感嗜血桿菌，⑷肺炎衣原體，⑸病毒

住院：⑴肺炎鏈球菌，⑵肺炎支原體，⑶肺炎衣原體，⑷流感嗜血桿菌，⑸軍團(tuán)菌，⑹厭氧菌，⑺病毒

ICU：⑴肺炎鏈球菌，⑵金黃色葡萄球菌，⑶軍團(tuán)菌，⑷GNB，⑸流感嗜血桿菌第13頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

目前抗病毒藥除神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（達(dá)菲）、扎那米韋（不能經(jīng)胃腸道吸收，應(yīng)用時(shí)需通過(guò)吸納器將藥物直接釋放到氣管內(nèi)）外療效多不確切

所以首選藥物仍然是呼吸喹諾酮類（主要有莫西沙星、加替沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素Ｐａｒｔ３第14頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

莫西沙星的優(yōu)點(diǎn)：呼吸喹諾酮類與茶堿無(wú)相互作用，合用無(wú)需減少劑量；喹諾酮類藥物中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性最??；莫西沙星同時(shí)作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ和Ⅵ；因此在呼吸喹諾酮類藥物中莫西沙星是導(dǎo)致耐藥突變G+菌株選擇性增值風(fēng)險(xiǎn)最小的抗菌藥；對(duì)肺炎鏈球菌和厭氧菌活性最強(qiáng)Ｐａｒｔ３第15頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

必要時(shí)才考慮三代頭孢。切忌所有感染都選三代頭孢治療（如非假單胞菌、非重癥CAP肺炎），如果選用三代頭孢，應(yīng)首選頭孢曲松或頭孢噻肟，主要針對(duì)肺炎鏈球菌感染。重癥CAP感染菌多為軍團(tuán)菌、G-桿菌、銅綠假單胞菌等，抗菌素選用頭孢哌酮+舒巴坦或亞胺培南/美羅培南+莫西沙星/左氧氟沙星）Ｐａｒｔ３第16頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）HAP以G-菌感染為主，大約占60%左右，G+菌大約35%，其余為真菌及其他感染。雖然近來(lái)有許多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)真菌感染的比例達(dá)20%以上，但取材很多來(lái)自痰培養(yǎng)，可信度不高

念珠菌是皮膚、口腔、胃腸道等黏膜的正常菌群。念珠菌經(jīng)常感染上呼吸道，但即使是免疫缺陷病人，念珠菌也極少引起侵襲性的肺念珠菌病第17頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

痰念珠菌培養(yǎng)及涂片經(jīng)常被口腔念珠菌污染，故即使多次痰培養(yǎng)為同一種念珠菌，也不能區(qū)分定植和侵襲性感染

歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組、美國(guó)變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病學(xué)會(huì)真菌病研究組（EORTC/MSG）2002、2005、2008年的侵襲性真菌感染分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)均將痰的念珠菌培養(yǎng)排除在外Ｐａｒｔ４第18頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三HAP的經(jīng)驗(yàn)用藥最好從G+菌突破；G+菌感染往往體溫39℃以上，白細(xì)胞明顯增高，肺部很快出現(xiàn)空洞及液平，咳黃色膿痰或膿血痰，可據(jù)此初步判斷病原體并經(jīng)驗(yàn)性用藥。如果上述特征不明顯，也沒(méi)有相應(yīng)病原體感染的特征，應(yīng)首選抗G-菌治療Ｐａｒｔ４第19頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三衛(wèi)生部2009院內(nèi)常見(jiàn)G-菌耐藥率排名頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢曲松大腸桿菌4.50.32.926.555.4肺克4.71.110.918.537.5陰溝腸桿菌13.41.017.219.336.5綠膿桿菌16.923.920.222.1無(wú)抗菌譜不動(dòng)桿菌11.218.531.240.4無(wú)抗菌譜嗜麥芽假單孢菌27.797.2NA70.8NA綠色表示耐藥率<30%橙色表示耐藥率>30%Ｐａｒｔ４第20頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、如何治療難治性支氣管——肺感染（無(wú)反應(yīng)肺炎）1、銅綠假單胞菌

對(duì)銅綠假單胞菌肺感染常主張聯(lián)合用藥，因?yàn)閱我豢股刂委?，耐藥發(fā)生率可高達(dá)50%，有些病人即使治療后改善，復(fù)發(fā)率也很高第21頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、流感嗜血桿菌1995年北京5家醫(yī)院對(duì)224株流感嗜血桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明：流感嗜血桿菌對(duì)頭孢呋肟、頭孢克羅及環(huán)丙沙星的敏感性仍高達(dá)98%-100%，故可以選擇其中之一作為首選藥，療程應(yīng)較長(zhǎng)（不少于2周），以防止感染的再燃和復(fù)發(fā)Ｐａｒｔ５第22頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐苯唑西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCoN）

北京5家醫(yī)院資料，病房G+菌中MRSA發(fā)生率為44%，MRSCoN達(dá)52%。無(wú)一株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，凝固酶陰性的葡萄球菌中僅有一株耐萬(wàn)古霉素，故MRSA和MRSCoN，萬(wàn)古霉素是最佳選擇，利耐唑胺更優(yōu)越為其替代品Ｐａｒｔ５第23頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三４、假單胞菌

某些假單胞菌（如斯氏、惡臭、洋蔥、腐敗、嗜麥芽假單胞菌等）均可成為支氣管——肺部感染的條件致病菌，因此耐藥性廣，尤其是嗜麥芽假單胞菌，對(duì)多種β內(nèi)酰胺類抗生素包括亞胺培南，以及氨基糖苷類均有很高耐藥性，治療難度很高Ｐａｒｔ５第24頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

但文獻(xiàn)資料顯示嗜麥芽假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明仍有較高敏感性，可以與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用。然而北京的同步資料顯示：3年來(lái)大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率亦從36%上升至54%Ｐａｒｔ５第25頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的治療策略Ｐａｒｔ５第26頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、抗菌藥物使用注意事項(xiàng)1、抗菌藥以藥效學(xué)特性分類濃度依賴型和長(zhǎng)PAE：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等，強(qiáng)調(diào)最大藥物濃度時(shí)間依賴型和短（無(wú)）PAE：青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素等，強(qiáng)調(diào)最大接觸時(shí)間時(shí)間依賴型的長(zhǎng)PAE：阿奇霉素、四環(huán)素類、萬(wàn)古霉素等，強(qiáng)調(diào)每天最大劑量第27頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、用藥方法

用藥途徑：肌內(nèi)用藥基本廢止，局部用藥已經(jīng)嚴(yán)格限制，主要為靜脈滴注

用藥劑量：主張足量用藥，盡量使藥物達(dá)到殺菌濃度，至少應(yīng)超過(guò)細(xì)菌的最小抑菌濃度（MIC）

比如莫西沙星0.4g/d；左氧氟沙星推薦0.5g-0.75gQd等Ｐａｒｔ６第28頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

用藥療程：急性輕度感染以口服藥為主，療程一般為5-7天。慢性輕度感染療程最好不要超過(guò)1個(gè)月（腎盂腎炎除外）。中度以上感染（多為住院病人）由一般致病菌引起者經(jīng)抗菌藥物治療體溫正常、主要癥狀消失3-5天可根據(jù)病情停藥；或?qū)㈧o脈用藥改為口服用藥以鞏固療效?？诜帟r(shí)間以1周為宜。重度感染或特殊細(xì)菌感染根據(jù)病情而定Ｐａｒｔ６第29頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、生物膜（Biofilm，BF）

組成：細(xì)菌胞外多糖復(fù)合物（主要為藻酸鹽）或/和纖毛共同作用粘附在生物材料或人體組織表面而形成膜狀物

作用：⑴BF阻滯抗菌藥的滲入，⑵BF吸附抗菌藥滅活酶，促使其水解，⑶BF內(nèi)細(xì)菌呈現(xiàn)亞冬眠狀態(tài)，對(duì)抗菌藥不敏感，⑷BF阻止機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)其清除Ｐａｒｔ６第30頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三易產(chǎn)生生物膜的主要致病菌：銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷白菌屬、沙雷菌屬、肺炎鏈球菌等有效抗菌藥：大環(huán)內(nèi)酯類、氟羅沙星無(wú)效抗菌藥：環(huán)丙沙星、麥迪霉素Ｐａｒｔ６第31頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、關(guān)于喹諾酮類在兒科的應(yīng)用在應(yīng)急的情況下，謹(jǐn)慎地使用喹諾酮類藥物是合理的，即只有在兒科患者處于特殊感染或特殊情況而無(wú)其他更安全有效的抗菌藥時(shí)，方可使用

主要適應(yīng)癥：囊性纖維變性肺部感染、久治不愈的復(fù)雜型尿路感染、銅綠假單胞菌所致的中耳炎、多重耐藥的志賀和沙門菌感染Ｐａｒｔ６第32頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、關(guān)于頭孢菌素過(guò)敏問(wèn)題

有青霉素過(guò)敏史病人對(duì)頭孢菌素發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)是無(wú)過(guò)敏史病人的8倍；有青霉素過(guò)敏史的病人中約10%與頭孢菌素發(fā)生交叉過(guò)敏的反應(yīng)（2005版為須知，5%-7%）

大約有80%～90%有青霉素過(guò)敏史，再次皮試可為陰性選自：NEWENGLAND[J]Med2007.345:804～809Ｐａｒｔ６第33頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

凡使用β內(nèi)酰胺類抗生素之前必須詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史

注：2005版《