患者臥位與舒適

關(guān)于患者臥位與舒適第1頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三不舒適1.含義：不舒適的表現(xiàn)有：煩躁不安，緊張焦慮，精神不振，疲乏，失眠等。疼痛是不舒適中最為嚴(yán)重的形式。2.原因：3.護(hù)理原則：概述舒適第2頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。分為以下四個(gè)方面：1.生理舒適2.心理舒適3.環(huán)境舒適4.社會(huì)舒適舒適第3頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三身體因素心理社會(huì)因素原因疾病姿勢(shì)和體位不當(dāng)活動(dòng)受限身體不潔焦慮環(huán)境陌生生活習(xí)慣改變角色改變自尊受損環(huán)境因素第4頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理原則預(yù)防為主，積極促進(jìn)患者舒適加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不舒適及原因采取有效措施，消除或減輕不舒適第5頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三患者的臥位與舒適一、臥位的性質(zhì)二、舒適臥位及其要求三、常用臥位四、臥位的變換協(xié)助患者翻身側(cè)臥協(xié)助患者移向床頭五、保護(hù)用具的使用第6頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三臥位的性質(zhì)主動(dòng)臥位指患者自己采取的臥位被動(dòng)臥位指患者臥于他人安置的臥位被迫臥位指患者為了減輕疾病所致的痛苦或因治療所需而被迫采取的臥位第7頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三頭高足低位端坐位俯臥位仰臥位半坐臥位頭低足高位膝胸臥位截石位側(cè)臥位(五)

(四)

(三)

二、常用各種臥位(六)

(七)

(八)

(九)

(一)

(二)

第8頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1、去枕仰臥位適用范圍全身麻醉未清醒或昏迷患者椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者第9頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三2、中凹臥位(休克臥位）姿勢(shì)抬高頭胸部10-20度，以利于呼吸；抬高下肢20-30度，以利于靜脈血液回流，增加回心血量。

適用范圍適用于休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，增加肺活量，改善缺氧癥狀；抬高下肢，可進(jìn)靜脈血回流，增加心輸出量而緩解休克癥狀。第10頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三3、屈膝仰臥位適用范圍:

腹部檢查接受導(dǎo)尿會(huì)陰沖洗第11頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三（二）側(cè)臥位

(side-lyingposition)第12頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

適用范圍:

（1）灌腸、肛門檢查、配合胃腸鏡檢查等。（2）臀部肌內(nèi)注射。（3）預(yù)防壓瘡。與仰臥位交替進(jìn)行。（4）對(duì)單側(cè)肺部病變者，視病情采取患側(cè)臥位或健側(cè)臥位。第13頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三姿勢(shì)：搖床：床頭支架搖起成30°~50°，再搖起膝下支架。（三）半坐臥位

(fowler’sposition)第14頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.心肺疾患所引起呼吸困難的病人可使膈肌下降，擴(kuò)大胸腔，利于呼吸；同時(shí)減少回心血量，減輕肺瘀血和心臟負(fù)擔(dān)。從而改善呼吸困難。2.腹腔、盆腔炎癥或手術(shù)后病人盆腔腹膜與腹腔腹膜比較，具有抗感染能力強(qiáng)和吸收能力弱的特點(diǎn)，半坐臥位使?jié)B出液流入盆腔，可減少毒素的吸收，減輕中毒反應(yīng)。同時(shí)，使炎癥局限化，防止感染向上蔓延造成肝膿腫和膈下膿腫等嚴(yán)重感染3.腹部手術(shù)后病人半坐臥位可減輕傷口縫合的張力，減輕疼痛，利于傷口愈合。

4.頭面部手術(shù)后或外傷的病人可減少局部出血和水腫

半坐位的治療意義第19頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三適用范圍:急性左心衰竭、大量心包積液、重癥哮喘等疾病引起呼吸困難的患者（四）端坐位(sittingposition)

第20頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三(五)俯臥位(proneposition)

第21頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三**適用范圍**

(1)腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。

(2)脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能仰臥或側(cè)臥的患者。

(3)緩解胃腸脹氣所致腹痛。俯臥位時(shí)，腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣引起的腹痛。第22頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三床尾腳用支托物墊高15-30cm。

*姿勢(shì)*(六)頭低足高位

第23頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三**適用范圍**

（1）肺部分泌物引流，使痰易于咳出。（2）十二指腸引流術(shù),有利于膽汁引流。（3）妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂。

（4）下肢骨折牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力，防止下滑。顱內(nèi)高壓患者禁用第24頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

(七)頭高足低位

床頭腳用

支托物墊高

15-30cm,或根據(jù)病情而定

第28頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三**適用范圍**(1)頸椎骨折的患者作顱骨牽引。(2)顱腦手術(shù)后及頭部外傷后的患者。第29頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

(八)膝胸臥位

**適用范圍**

(1)肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查或治療。

(2)矯正胎位不正或子宮后傾。(3)促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。第31頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

(九)截石位

注意事項(xiàng)：保護(hù)隱私；支腿架上墊上軟墊，小腿比目魚肌放在腿架上，不可外旋；支腿架不宜過高。第34頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三協(xié)助病人翻身側(cè)臥目的操作方法注意事項(xiàng)一人協(xié)助法二人協(xié)助法1.協(xié)助不能起床的病人更換臥位，使病人舒適。

2.減輕病人局部組織受壓，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

3.預(yù)防其他并發(fā)癥，如墮積性肺炎。

4.適應(yīng)治療護(hù)理的需要。

第35頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。護(hù)士采用分段移位法將病人移向操作者一側(cè)的床邊，即先將病人頭、肩和臀部移向床邊，再將雙下肢移向床邊。

2.護(hù)士一手置病人肩部，一手置臀部，兩腳前后分開，利用自身體重，向前推并翻轉(zhuǎn)病人，使其背向操作者。

3.按照側(cè)臥位要求使病人體位舒適。

一人協(xié)助法第36頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三二人協(xié)助法1.病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。

2.護(hù)士?jī)扇肆⒂诖餐粋?cè)，一人托肩腰部，另一人托臀部和膝部，同時(shí)將病人抬起并移向自己一邊。然后再輕推翻轉(zhuǎn)病人，使其背向護(hù)士。

第37頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.幫助病人翻身時(shí)，不可拖拉，以免擦傷皮膚。移動(dòng)體位后，需用軟枕墊好后背及膝下，以維持舒適體位。兩人協(xié)助翻身時(shí)，注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。2.若病人身上置有多種管道，翻身時(shí)須安置妥當(dāng)，翻身后檢查勿扭曲，保持通暢。

3.操作時(shí)注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴(kuò)大支撐面；面向移動(dòng)方向，利用自身體重；盡量靠近病人，以減小阻力臂。

4.為顱腦手術(shù)病人翻身應(yīng)取健側(cè)臥位或仰臥位，頭部不可劇烈翻動(dòng)，以防引起腦疝壓迫腦干，導(dǎo)致卒死；頸椎和顱骨牽引的病人，翻身時(shí)不可放松牽引；石膏固定和有傷口的病人，翻身后應(yīng)將患處放于適當(dāng)位置注意事項(xiàng)第38頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三協(xié)助病人移向床頭法目的操作方法注意事項(xiàng)一人協(xié)助法二人協(xié)助法半坐臥位病人常有向床尾滑動(dòng)的傾向，護(hù)士應(yīng)注意幫助病人恢復(fù)原位，以保持舒適。第39頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三一人協(xié)助法1.放平床支架，枕橫立于床頭。

2.護(hù)士分別立于病床兩側(cè)，面向床頭，兩腳前后分開，一人托肩和腰，另一人托背和臀。同時(shí)抬起病人并移向床頭。

3.按要求置病人于舒適體位。

第40頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.放平床支架，枕橫立于床頭，以免撞傷頭部。

2.護(hù)士靠近床邊，面向床頭，兩腳前后分開，一手置病人肩下，另一手托臀部。

3.囑病人雙手上舉握住床欄，屈膝，雙足蹬床面。與護(hù)士同時(shí)用力向床頭方向移動(dòng)。

4.放回枕頭，根據(jù)需要搖起床頭，整理床鋪。

二人協(xié)助法第41頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.幫助病人翻身時(shí)，不可拖拉，以免擦傷皮膚。移動(dòng)體位后，需用軟枕墊好后背及膝下，以維持舒適體位。兩人協(xié)助翻身時(shí)，注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。

2.若病人身上置有多種管道，翻身時(shí)須安置妥當(dāng)，翻身后檢查勿扭曲，保持通暢。

3.操作時(shí)注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴(kuò)大支撐面；面向移動(dòng)方向，利用自身體重；盡量靠近病人，以減小阻力臂。

4.為顱腦手術(shù)病人翻身應(yīng)取健側(cè)臥位或仰臥位，頭部不可劇烈翻動(dòng)，以防引起腦疝壓迫腦干，導(dǎo)致卒死；頸椎和顱骨牽引的病人，翻身時(shí)不可放松牽引；石膏固定和有傷口的病人，翻身后應(yīng)將患處放于適當(dāng)位置注意事項(xiàng)第42頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三保護(hù)用具的應(yīng)用目的評(píng)估計(jì)劃實(shí)施方法注意事項(xiàng)第43頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三為了防止高熱、譫妄、昏迷、躁動(dòng)及危重病人因虛弱、意識(shí)不清而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，限制病人身體或肢體的活動(dòng)或?yàn)楸Ｗo(hù)受壓部位而采取的必要措施，以確保病人安全和治療、護(hù)理的順利進(jìn)行。目的第44頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.病人的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及肢體活動(dòng)情況2.病人因約束帶可能引起的心理反應(yīng)，如不安、反抗3.病人及家屬對(duì)保護(hù)具的使用方法的了解程度、配合程度4.需用保護(hù)具的種類及時(shí)間評(píng)估第45頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三計(jì)劃目標(biāo)物品準(zhǔn)備1.患者及解應(yīng)用保護(hù)具的重要性、安全性，同意使用并配合2.患者外于安全保護(hù)之中，無血循環(huán)不良、皮膚破損、骨折等意外發(fā)生。根據(jù)需要準(zhǔn)備床檔、約束帶、支被架第46頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三方法第47頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.嚴(yán)格掌握保護(hù)具應(yīng)用的指征，注意維持病人自尊解釋工作2.向病人及家屬介紹保護(hù)具使用的必要性、操作程序，說明操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。3.保護(hù)具只能短期使用，用進(jìn)使肢體處于功能位置，并協(xié)助病人翻身，保證病人安全舒適。4.使用約束帶時(shí)，帶下應(yīng)墊襯墊，固定須松緊適宜，一般以能伸入1-2指為宜。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，約每15分鐘觀察一次。定時(shí)松解，約2小時(shí)一次，必須時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。5.記錄使用保護(hù)具的原因、時(shí)間、每次觀察結(jié)果、執(zhí)行的護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。注意事項(xiàng)第48頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三清潔與舒適口腔護(hù)理皮膚護(hù)理頭發(fā)護(hù)理晨晚間護(hù)理特殊口腔護(hù)理法口腔健康教育沐浴背部護(hù)理床上梳發(fā)床上洗發(fā)滅頭虱、蟣法晨間護(hù)理晚間護(hù)理第49頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三特殊口腔護(hù)理法目的評(píng)估準(zhǔn)備實(shí)施注意事項(xiàng)第50頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。去除口臭，促進(jìn)食欲，保持口腔正常功能，促進(jìn)病人舒適。觀察口腔黏膜和舌苔的變化及特殊的口腔氣味，提供病情變化的動(dòng)態(tài)信息。

目的第51頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三病人的病情。病人口腔的衛(wèi)生狀況。病人的自理能力，心理反應(yīng)及合作程度。評(píng)估第52頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.用物：治療盤：治療碗（內(nèi)盛含有漱口溶液的棉球不少于15只、彎血管鉗、鑷子）、壓舌板、治療巾、彎盤、杯子（內(nèi)盛漱口液）、吸水管、手電筒、棉簽，必要時(shí)備張口器。2．常用漱口溶液3．外用藥：按需準(zhǔn)備。如液狀石蠟、錫類散、冰硼散、新霉素、口腔薄膜、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。準(zhǔn)備第53頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三名稱

作用

生理鹽水

清潔口腔，預(yù)防感染

朵貝爾溶液（復(fù)方硼砂溶液）除臭，抑菌1%～3%過氧化氫溶液抗菌除臭，用于口腔感染、有出血者2%～3%硼酸溶液防腐，抑菌1%～4%碳酸氫鈉用于真菌感染0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.1%醋酸溶液用于銅綠假單胞菌感染

0.08%甲硝唑溶液用于厭氧菌感染常用漱口溶液第54頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

實(shí)施核對(duì)解釋安置體位鋪巾置盤濕潤(rùn)口唇觀察口腔協(xié)助漱口擦洗口腔漱口涂藥整理歸位第55頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三昏迷病人不可漱口。開口器應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其開口。長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)觀察口腔內(nèi)有無霉菌感染。每次擦洗只能用彎止血鉗夾取一個(gè)棉球。注意事項(xiàng)第56頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三床上梳發(fā)目的準(zhǔn)備方法治療巾、梳子（可由病人自備）、30%乙醇、紙袋（放脫落頭發(fā)）第57頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。維護(hù)病人的自尊和自信，建立良好的護(hù)患關(guān)系。目的第58頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三方法核對(duì)解釋墊巾取位分股梳發(fā)打結(jié)處理梳理發(fā)型整理歸位第59頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三床上洗發(fā)目的準(zhǔn)備方法第60頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1．去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。2．按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。3．使病人舒適，促進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系。目的第61頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三臉盆、搪瓷杯2個(gè)，大、中、小毛巾各1條，橡皮單，紗布，棉球2個(gè)，洗發(fā)膏或肥皂，梳子，內(nèi)盛熱水（40－45℃）的水桶，污水桶。如用洗頭車洗頭時(shí)，應(yīng)安裝好各部件備用。準(zhǔn)備第62頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三滅頭虱蟣法消滅頭虱和蟣，預(yù)防相互間傳染和疾病傳播。

用物：治療巾2塊，橡皮單，帽子或三角巾，別針，篦子（齒內(nèi)嵌少許棉花），梳子，紗布，棉球，隔離衣和滅虱藥液，凡士林。常用滅虱藥液：①20％百部酊（百部30g浸泡于50％酒精中24小時(shí)即可）。②百部煎劑（百部30g，水500ml煮30分鐘）。準(zhǔn)備方法目的第63頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三方法核對(duì)解釋個(gè)人防護(hù)擦藥揉搓包發(fā)蓖發(fā)洗發(fā)檢查更換衣被整理消毒第64頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三沐浴淋浴或盆浴床上擦浴準(zhǔn)備適用于全身情況良好的病人，懷孕7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴適用于病情較重，生活不能自理的病人。同盆浴，另備熱水桶（水溫47－50℃，并根據(jù)年齡、季節(jié)、生活習(xí)慣增減水溫），污水桶，清潔被單，50％酒精，滑石粉，小剪刀。臉盆、肥皂、浴巾，毛巾2條，拖鞋，清潔衣褲。準(zhǔn)備目的方法方法目的第65頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三保持皮膚清潔、干燥、使病人舒適。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)其排泄功能，預(yù)防皮膚感染。觀察全身皮膚有無異常，為臨床診治提供依據(jù)目的第66頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三①攜帶用物送病員進(jìn)浴室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫在22－24℃上，浴室不宜閂門，以便發(fā)生意外時(shí)及時(shí)入內(nèi)。②向病人交待有關(guān)事項(xiàng)，如調(diào)節(jié)水溫的方法，呼叫鈴的應(yīng)用，不宜用濕手接觸電源開關(guān)，貴重物品如手表、錢包、飾物等應(yīng)代為存放。③了解病人入浴時(shí)間，如時(shí)間過久應(yīng)予詢問，以防發(fā)生意外。若遇病人發(fā)生昏暈厥，應(yīng)立即抬出，平臥、保暖，并配合醫(yī)生共同處理。方法第67頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三方法核對(duì)解釋調(diào)節(jié)水溫洗臉擦頸脫衣墊巾擦洗上肢清洗雙手換水鋪巾擦胸腹部擦洗背部按摩更衣?lián)Q水鋪巾擦洗下肢浸泡雙足擦洗會(huì)陰清物整理第68頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三晨間護(hù)理晚間護(hù)理目的目的內(nèi)容內(nèi)容1.協(xié)助病人排便，做好生活基礎(chǔ)護(hù)理，檢查皮膚受壓情況，擦洗背部，進(jìn)行背部皮膚護(hù)理。2.整理床單位，3.觀察病情4.進(jìn)行心理護(hù)理，給予必要的衛(wèi)生指導(dǎo)。5.酌情開窗通風(fēng)。使病人清潔舒適，預(yù)防褥瘡及肺炎等并發(fā)癥，保持病室的整潔。觀察和了解病情進(jìn)行心理護(hù)理及衛(wèi)生宣傳使病人清潔、舒適、易于入睡。１．協(xié)助病人做好生活基礎(chǔ)護(hù)理檢查受壓情況，，進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理。根據(jù)情況更換衣服、床單，整理好床鋪，協(xié)助排便。２．保持病室安靜，為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。３．經(jīng)常巡視病房，同時(shí)觀察病情并酌情處理。第69頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三準(zhǔn)備目的方法促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚對(duì)外界的敏感性，預(yù)防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥；觀察和了解病人的一般情況，滿足其身心需要。毛巾、大浴巾、臉盆（內(nèi)盛50-52℃的溫水）、50％乙醇、屏風(fēng)。調(diào)節(jié)室溫在24-25℃以上，拉上窗簾或屏風(fēng)遮擋。

背部護(hù)理第70頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三方法核對(duì)解釋翻身觀察溫水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位墊枕整理記錄第71頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三口腔健康教育刷牙法牙線剔牙法義齒的護(hù)理第72頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三刷牙法第73頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三牙線剔牙法第74頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三使用者白天應(yīng)配戴義齒，以增加咀嚼功能，同時(shí)也能保證談話時(shí)具有良好的口腔外觀。晚上將義齒摘下，將義齒存放于有標(biāo)記的冷開水杯中，每餐后應(yīng)清洗義齒，每天至少清潔舌頭和口腔粘膜一次，并按摩牙齦部。義齒的護(hù)理第75頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三壓瘡的預(yù)防及護(hù)理定義原因好發(fā)部位預(yù)防治療及護(hù)理第76頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三原因1.力學(xué)因素壓力、摩擦力和剪力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)4.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫第77頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三仰臥位側(cè)臥位俯臥位好發(fā)部位第78頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施第79頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。易患人群的評(píng)估第80頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三通過評(píng)分的方式，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分少于等于16分者容易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分４３２１精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動(dòng)情況活動(dòng)自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.0-37.2℃37.2-37.7℃37.7-38.3℃>38.3℃使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇危險(xiǎn)因素的評(píng)估第81頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力的作用避免局部潮濕等不良刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)善健康教育六勤第82頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換第83頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三1.定時(shí)翻身2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定第84頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三治療及護(hù)理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期第85頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三淤血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后短時(shí)間內(nèi)不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，為反應(yīng)性充血表現(xiàn)，去除原因可很快恢復(fù)正常。

除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.紅紫外線照射第86頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三炎性浸潤(rùn)期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射第87頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。第88頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止