妊娠腹痛、胎漏、胎動不安【婦科教研室】-課件

妊娠腹痛、胎漏、胎動不安

病案一

張某，女，33歲，已婚，2008年6月24日初診。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，量中，無痛經(jīng)一MP2008年5月13日，量、質(zhì)同以往。孕3產(chǎn)0,2000年孕30余天行藥流一次，2003年2月孕2個月余自然流產(chǎn)，2006年11月孕50余天難免流產(chǎn)行清官術(shù)。2008年6月20日血HCG12041U/L，Ploon田oUL,6月22日血HCG25511U/L,P84.6nmol/L。2008年6月23日無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，淡褐色，無腹痛及腰酸，故來院就診。B超官內(nèi)可見胎囊1.5cm。精神可，胃納可，夜寐安，二便如常舌淡黯，苔薄，脈細(xì)滑尺弱。診斷？辨證？治療？診斷要點主訴：停經(jīng)41天，陰道少量流血2天。病史：月經(jīng)規(guī)律，孕4，藥流1次、自然流產(chǎn)1次、難免流產(chǎn)1次，均發(fā)生在2個月左右。癥狀：陰道少量流血，淡褐色，無腹痛，無腰酸，胃納可，夜寐安。體征：舌淡翳，苔薄，脈細(xì)滑尺弱。輔助檢查：2008年6月19日血HCG12041U幾，P100nmo班，，6月21日血HCG25511U/L，P84.6nmo1.鑒別診斷

本案患者為已婚女性，停經(jīng)41天少量流血，血HCG升高?？煽紤]先兆流產(chǎn)、異位妊娠、難免流產(chǎn)、葡萄胎等，通過婦科檢查、B超、血HCG.P等輔助檢查進(jìn)行鑒別。重點難點解析本病案重點在于問清病史及治療經(jīng)過，完善相關(guān)輔助檢查，與其他疾病相鑒別，并指導(dǎo)治療。本病案難點在于患者有3次流產(chǎn)史，需動態(tài)觀察癥狀變化及輔助檢查結(jié)果，隨時調(diào)整治療方案，保胎治療時間應(yīng)超過既往自然流產(chǎn)時間?；颊咚伢w腎虛，加之屢次墮胎后，腎氣更虛，刻下主癥少量陰道流血，無腰腹疼痛，脈細(xì)滑尺弱。綜觀舌脈癥，病位在下焦胞官，為腎虛之胎漏。

辨證思路1、病因病機2、主證、次證病案一：主證：腎虛證

孕后陰道少量流血，淡褐色、有難免流產(chǎn)及自然流產(chǎn)史舌淡黯、苔薄，脈細(xì)滑尺弱。素體腎氣不足沖任不固胎失所系胎漏病案二

許某，女，29歲、2008年12月30日初診。

患者既往月經(jīng)5天/26天，LMP2008年11月1日，量中等，7天凈。平時喜食辛辣之品。2008年12月3日查尿妊娠試驗陽性。現(xiàn)停經(jīng)2個月，近半個月陰道反復(fù)少量流血，色鮮紅或黯紅，時斷時續(xù)，伴下腹脹痛，腰酸?？诟纱皆?，夜間尤基，大便干結(jié)。一周前曾到某醫(yī)院就診，給予。黃體酮膠囊?？诜Ｌブ委煟Ч幻?。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)滑。嚴(yán)格消毒后婦科檢查外陰已婚型，陰道內(nèi)見少量黯紅色積血，宮頸中度糜爛，無活動性出血，口閉，子宮增大似孕2個月大小，質(zhì)軟，無壓痛，雙側(cè)附件未及異常，無壓痛。査病毒抗體(-)，抗心磷脂抗體(-)。B超示宮內(nèi)見胎囊，囊內(nèi)見胚芽及原始心管搏動，胎囊下方見2.6cm×l.6cm液性暗區(qū)。診斷？辨證？治療？診斷要點主訴：停經(jīng)2個月，陰道不規(guī)則出血半月伴腹痛。病史：平時喜辛辣食品。癥狀：陰道少量出血，色黯紅，伴腰酸，下腹脹痛，口干唇燥，夜間尤其，大便干結(jié)，小便正常。體征舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)滑。婦科檢查外陰已婚型，陰道內(nèi)見少量黯紅色積血，宮頸中度糜爛，無活動性出血，口閉，子宮增大似孕2個月大小，質(zhì)軟，無壓痛，雙側(cè)附件未及異常。輔助檢查B超示宮內(nèi)見胎囊，囊內(nèi)見胚芽及原始心管搏動，孕囊下方見液性暗區(qū)。鑒別診斷

本案患者已婚，尿妊娠試驗陽性，陰道少量流血，應(yīng)考慮與妊娠其他疾病、宮頸出血性疾病及內(nèi)、外科出血性疾病相鑒別。重點難點解析1.本病案重點在于診斷。根據(jù)病史、陰道少量流血、尿妊娠試驗陽性及B超提示宮內(nèi)妊娠，見胚芽及原始心管搏動，胎囊下方見液性暗區(qū)，可排除異位妊娠、葡萄胎、胎墮難留等疾病，以及內(nèi)、外科出血性疾病，應(yīng)診斷應(yīng)為胎動不安。2.本病案難點在于辨清證候。患者孕后陰道少量流血，色鮮紅或黯紅，時斷時續(xù)，伴下腹脹痛，腰酸，口干唇燥，夜間尤基，大便干結(jié)，舌紅苔薄，脈細(xì)滑，辨證屬陰虛血熱證。辨證思路1、病因病機2、主證、次證

主證：陰虛血熱證

孕后陰道少量流血，色黯紅，腰酸，下腹脹痛，口干唇燥，夜間尤其、大便干結(jié)舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)滑。素體陰虧陰虛生內(nèi)熱胎動不安熱傷沖任，損傷胎氣胎元不固辨證思路3、鑒別診斷

妊娠腹痛、胎漏、胎動不安都屬妊娠病的范疇，三者可以獨立成病，也可以由妊娠腹痛或胎漏發(fā)展成胎動不安。臨證時除三者間進(jìn)行鑒別外，還要與其他疾病進(jìn)行鑒別，見表5-3辨證思路辨證思路4、辨證分析

妊娠腹痛、胎漏、胎動不安三者雖名稱不同，但病因病機相同，故于同一節(jié)而論。本病的發(fā)生主要有母體和胎元兩方面，母體方面是因素體虛弱、腎氣不足，或房事不節(jié)、耗損腎精，或氣血虛弱，或邪熱動胎，或受孕之后兼患其他疾病，干擾胎元，以致胎動不安胎元方面，是因夫婦之精氣不足，兩精雖能結(jié)合，但胎元不固，以致發(fā)生胎漏，胎動不安。臨床上腎虛、氣血虛弱、陰虛血熱常見，另外還可能出現(xiàn)氣郁、跌仆傷胎、瘕瘕傷胎等。氣血虛弱與腎虛往往同時存在，不能截然分開，需根據(jù)主證與次證的輕重程度加以分別。跌仆傷胎者有外傷史，瘕瘕傷胎者素有痼疾。辨證思路4、治療要點

胎漏、胎動不安、妊娠腹痛，其形成病因多端，不外脾腎、氣血、沖任二脈的耗損，但均與腎氣不足關(guān)系密切，養(yǎng)胎之法最宜清淡潤和，補宜平補，益氣而不助火消陰，養(yǎng)血而不礙胃戀濕，宜清不宜瀉，宜涼不宜熱。治療應(yīng)以補腎為先，方用壽胎丸為主加味治療。臨床上根據(jù)患者體質(zhì)強弱、氣血盛衰、陰陽辨證，結(jié)合西醫(yī)學(xué)臨檢指征，辨證施治。具體見表5-4。辨證思路辨證思路1.病案一屬腎虛證，治以補腎益氣，固沖安胎，予壽胎丸加減。藥物組成如下：黨參15g黃芪15g炒白術(shù)15g菟絲子20g巴戟天10g桑寄生15g續(xù)斷12g炒杜仲15g苧麻根15g黃芩68阿膠珠12g生地炭10g山萸肉15g艾葉炭5g炙甘草5g辨證思路2.病案二屬血熱證，治以滋陰清熱，涼血安胎，予保陰煎加減。藥物組成如下：生地炭12g玄參炭10g女貞子10g南沙參15g桑葉10g旱蓮草15g黃芩10g苧麻根15g阿膠珠12g白芍15g炙甘草5g瓜蔞仁15g石斛12g龍骨15g川斷15g辨證思路

胎漏、胎動不安、妊娠腹痛的治療，在臨床除口服中藥外，需禁性生活，多臥床休息，腹痛陣發(fā)、陰道流血量多時應(yīng)絕對臥床休息。注意心理治療，使患者情緒穩(wěn)定。另外，應(yīng)進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化之食物，忌辛辣、走竄、活血、傷胎之品。反復(fù)少量流血者，需預(yù)防潛在的宮內(nèi)感染可能。此外，在治療中必須動態(tài)監(jiān)測血HCG.Ez.P水平及B超檢查，避免盲目保胎。診療思路小結(jié)胎漏、胎動不安、妊娠腹痛為一類疾病，但在主次癥狀上有

區(qū)別。發(fā)生在妊娠早期者，與西醫(yī)先兆流產(chǎn)相對應(yīng)。注意鑒別診斷，尤其要注意排除異位妊娠，同時應(yīng)對難免流產(chǎn)做出診斷，結(jié)合輔助檢查結(jié)果、不宜盲目保胎。臨床辨