雙相障礙治療指南(CANMET)解讀-課課件

雙相障礙治療方面有哪些新進展？1PPT課件臨床關注焦點：2013

CANMET

指南證據(jù)水平與治療建議第1部分第2部分雙相躁狂急性期治療第3部分雙相抑郁急性期治療第4部分第5部分第6部分雙相障礙的維持治療雙相II型障礙急性期和維持治療安全性和監(jiān)測YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-442PPT課件精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”證據(jù)水平和治療建議加拿大心境和焦慮治療指導組(CANMAT)和國際雙相障礙學會(ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進行更新：2013年更新國際雙相障礙學會2013更新YathamLN,KennedySH,ParikhSV,SchafferA,BeaulieuS,AldaM,O'DonovanC,MacqueenG,McIntyreRS,SharmaV,RavindranA,YoungLT,MilevR,BondDJ,FreyBN,GoldsteinBI,LaferB,BirmaherB,HaK,NolenWA,BerkM.BipolarDisord.2013Feb;15(1):1-445PPT課件薈萃分析或重復雙盲(DB),包含一個安慰劑組的隨機對照試驗(RCT)1級證據(jù)至少一項DB-RCT,包含安慰劑或活性藥物對照組2級證據(jù)前瞻性非對照試驗,包含有10個或更多的受試者3級證據(jù)軼事報道或專家意見4級證據(jù)證據(jù)水平和治療建議1級和2級的證據(jù)+臨床支持,用于療效和安全性評價一線3級或以上的證據(jù)+臨床支持,用于療效和安全性評價4級或以上證據(jù)+臨床支持,用于療效和安全性評價1級或2級據(jù)據(jù),但缺乏療效不推薦二線三線YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-44證據(jù)標準推薦治療6PPT課件2013年有哪些更新?

急性期治療推薦ECT:電休克療法;NAC:N-乙酰半胱氨酸;T3:三碘甲狀腺原氨酸;XR或ER=緩釋制劑新建議疾病分期新的一線治療建議新的二線治療建議新的三線治療建議躁狂急性期阿塞那平單獨治療或輔助鋰制劑、雙丙戊酸鈉、帕利哌酮ER、雙丙戊酸鈉ER進行治療氟哌啶醇

卡利拉嗪雙相I型抑郁魯拉西酮、拉莫三嗪+鋰制劑或雙丙戊酸鈉、魯拉西酮+鋰制劑或雙丙戊酸鈉ECT、喹硫平+拉莫三嗪雙相II型抑郁喹硫平XR喹硫平+拉莫三嗪、ECT輔助治療、NAC輔助治療、T3輔助治療不推薦用于雙相I型抑郁治療:齊拉西酮單獨治療或輔助治療,如輔助左乙拉西坦進行治療YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-447PPT課件雙相躁狂急性期治療加拿大心境和焦慮治療指導組(CANMAT)和國際雙相障礙學會(ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進行更新：2013年更新國際雙相障礙學會2013更新YathamLN,KennedySH,ParikhSV,SchafferA,BeaulieuS,AldaM,O'DonovanC,MacqueenG,McIntyreRS,SharmaV,RavindranA,YoungLT,MilevR,BondDJ,FreyBN,GoldsteinBI,LaferB,BirmaherB,HaK,NolenWA,BerkM.BipolarDisord.2013Feb;15(1):1-448PPT課件雙相躁狂急性期治療：

2013年有哪些更新？總體上沒有大的改變鋰鹽、丙戊酸鹽和一些非典型抗精神病藥物仍然是其一線治療藥物ER=緩釋制劑新增一線治療建議單獨治療:阿塞那平、帕利哌酮ER、雙丙戊酸鈉ER輔助治療:阿塞那平YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-449PPT課件躁狂性發(fā)作的藥物治療評估安全性/功能確定治療方案D/C抗抑郁藥物找出醫(yī)學原因D/C咖啡因、酒精和非法物質

行為策略/節(jié)律,心理健康教育步驟1審查一般原則,并評估用藥情況

步驟2

開始/優(yōu)化,

確認依從性步驟3

增加或更換治療Li或DVP非典型抗精神病藥2藥聯(lián)合使用

(鋰制劑或DVP+AAP)增加或換用AAP增加或換用鋰制劑或DVP以其他一線藥物更換其中一種或所有藥物考慮增加或換用二線、三線藥物或ECT以其他一線藥物更換其中一種或所有藥物步驟4

增加或更換治療無療效不采用藥物治療或一線藥物治療無療效+步驟5

增加新的或實驗性藥物無療效考慮增加新的或實驗性藥物采用一線藥物治療開始使用Li、DVP、AAP或2藥聯(lián)合使用治療D/C=中斷;Li=鋰制劑;DVP=雙丙戊酸鈉;AAP=非典型抗精神病藥;ECT:電休克療法;新的/實驗性藥物:佐替平、左乙拉西坦、苯妥因、美西律、

歐米珈-3脂肪酸、降鈣素、快速色氨酸耗損、別嘌呤醇、氨磺必利、葉酸、

美金剛YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4410PPT課件不推薦加巴噴丁、托吡酯、

拉莫三嗪、維拉帕米、噻加賓、利培酮+卡馬西平、奧氮平+卡馬西平*如果發(fā)生代謝副作用，則使用時應嚴密監(jiān)測?目前尚未上市銷售ECT=電休克療法;XR或ER=緩釋制劑鋰鹽雙丙戊酸鈉雙丙戊酸鈉ER奧氮平*利培酮喹硫平喹硫平XR阿立哌唑齊拉西酮阿塞那平帕利哌酮ER鋰鹽或雙丙戊酸鈉+利培酮喹硫平奧氮平阿立哌唑阿塞那平卡馬西平卡馬西平ERECT氟哌啶醇鋰鹽+雙丙戊酸鈉氯丙嗪氯氮平奧卡西平他莫昔芬卡立哌嗪?

鋰鹽或雙丙戊酸鈉+氟哌啶醇鋰鹽

+卡馬西平他莫昔芬輔助治療二線三線一線躁狂急性期藥物治療YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4411PPT課件雙相抑郁急性期治療加拿大心境和焦慮治療指導組(CANMAT)和國際雙相障礙學會(ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進行更新：2013年更新國際雙相障礙學會2013更新YathamLN,KennedySH,ParikhSV,SchafferA,BeaulieuS,AldaM,O'DonovanC,MacqueenG,McIntyreRS,SharmaV,RavindranA,YoungLT,MilevR,BondDJ,FreyBN,GoldsteinBI,LaferB,BirmaherB,HaK,NolenWA,BerkM.BipolarDisord.2013Feb;15(1):1-4412PPT課件雙相抑郁治療：

2013年有哪些更新？鋰鹽、拉莫三嗪和喹硫平單獨治療，以及奧氮平+SSRI和鋰鹽或雙丙戊酸鈉+SSRI/安非他酮仍然是其一線治療藥物SSRI=選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑增加了新的治療方案新增二線治療建議魯拉西酮單獨治療魯拉西酮或拉莫三嗪+鋰制劑或雙丙戊酸鈉不建議單獨治療:齊拉西酮輔助治療:齊拉西酮、左乙拉西坦YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4413PPT課件雙向I型抑郁的治療程序DVP=雙丙戊酸鈉;OLZ=奧氮平;

RIS=利培酮;ARI=阿立哌唑;ZIP=齊拉西酮;

SSRI=選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑;

BUP=安非他酮;Li=鋰制劑;LAM=拉莫三嗪;QUE=喹硫平;ECT=電休克療法評估安全性/功能行為策略/節(jié)律

心理健康教育步驟1審查一般原則,并評估用藥情況

步驟2

開始/優(yōu)化,

確認依從性LiOLZ

+SSRI*Li+DVP增加SSRI*/BUP或增加/換用Li、LAM或QUE增加SSRI*/BUP

或以LAM或QUE替換

Li或DVP以其他一線或二線藥物替換其中一種或所有藥物步驟3增加或更換治療Li或DVP

+SSRI*/BUP增加SSRI*/BUP或增加/換用LAM或QUE換用QUE、QUE+SSRI*、Li、Li+SSRI*/BUP或LAMaLAM增加/換用Li或QUE治療無療效步驟4增加或更換治療無療效+以QUE或OLZ替換Li或DVP

或以LAM替換SSRI*/BUPb采用一線藥物治療步驟5增加或更換治療考慮ECT、三線藥物和新的/實驗性藥物治療無療效采用DVP治療QUE增加SSRI、Li或LAM或換用Li、LAM或OLZ+SSRI*增加SSRI*、Li或LAM或換用Li,LAM或QUE不采用藥物治療*帕羅西汀除外a或者以另外一種SSRI替換當前SSRI

b或者以另外一種SSRI或BUP替換當前SSRI或BUP采用OLZ、RIS、ARI或ZIP治療新的/實驗性藥物:普拉克索輔助治療、二十碳五烯酸(EPA)、利魯唑,托吡酯、乙酰半胱氨酸(NAC)、氯胺酮、阿莫非尼、時間療法YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4414PPT課件*在某些情況下可以作為一線或二線藥物使用;?帕羅西汀除外SSRI=選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑;

MAOI=單胺氧化酶抑制劑;ECT=電休克療法;

AAP=非典型抗精神病藥物;TCA=三環(huán)類抗抑郁藥鋰鹽拉莫三嗪喹硫平喹硫平XR鋰鹽或雙丙戊酸鈉+SSRI?奧氮平+SSRI?鋰鹽+雙丙戊酸鈉鋰鹽或雙丙戊酸鈉+安非他酮雙丙戊酸鈉魯拉西酮喹硫平+SSRI?莫達非尼輔助治療鋰鹽或雙丙戊酸鈉+拉莫三嗪鋰鹽或雙丙戊酸鈉+魯拉西酮卡馬西平奧氮平ECT*鋰鹽

+卡馬西平鋰鹽+普拉克索鋰鹽或雙丙戊酸鈉+文拉法辛鋰鹽+MAOI鋰鹽或雙丙戊酸鈉或AAP+TCA鋰鹽或雙丙戊酸鈉或

卡馬西平+SSRI?+拉莫三嗪喹硫平+拉莫三嗪二線三線一線不推薦加巴噴丁、阿立哌唑、齊拉西酮、齊拉西酮輔助治療、左乙拉西坦輔助治療雙向I型抑郁急性期的藥物治療YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4415PPT課件臨床問題和爭議抗抑郁藥在雙相抑郁患者治療中的作用如何？16PPT課件抗抑郁藥在雙相抑郁患者治療中的作用如何？這個問題是精神病學最受爭議的問題之一抗抑郁藥(AD)是雙相抑郁最為常用的治療藥物1,2臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗認為AD有效但是，越來越多的臨床研究數(shù)據(jù)并不支持其具有此作用3-6

評價AD(主要是輔助治療)用于雙相抑郁急性期的薈萃分析(n=15RCT)7AD較安慰劑具有很強的優(yōu)效性趨勢(p=0.06)AD與顯著性的躁狂轉變風險無關目前大多數(shù)陰性結果的雙相抑郁AD研究中，采用的是帕羅西汀6,8,9

1.Baldessarinietal.PsychiatrServ2007;58:85-91;2.Schafferetal.JClinPsychiatry2007;68:1785-92;3.Brownetal.JClinPsychiatry2006;67:1025-33;4.Tohenetal.ArchGenPsychiatry2003;60:1079-88;5.Sachsetal.NEnglJMed2007;356:1711-22;6.Sheltonetal.JClinPsychiatry2004;65:1715-9;

7.Sidoretal.JClinPsychiatry2011;72:156-67;8.McElroyetal.JClinPsychiatry2010;71:163-74;9.Nemeroffetal.AmJPsychiatry2001;158:906-12AD=抗抑郁藥;RCT=隨機對照試驗17PPT課件結論和建議抗抑郁藥在雙相抑郁患者治療中的作用SSRI(帕羅西汀除外)和安非他酮可以與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用于急性期的一線短期治療應避免使用TCA和文拉法辛，因為它們可能會增加躁狂轉化的風險抗抑郁藥不應用于當前混合性發(fā)作或有快速循環(huán)病史的患者不推薦采用抗抑郁藥進行單獨治療SSRI=選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑;TCA:三環(huán)類抗抑郁藥YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4418PPT課件雙相障礙的維持治療加拿大心境和焦慮治療指導組(CANMAT)和國際雙相障礙學會(ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進行更新：2013年更新國際雙相障礙學會2013更新YathamLN,KennedySH,ParikhSV,SchafferA,BeaulieuS,AldaM,O'DonovanC,MacqueenG,McIntyreRS,SharmaV,RavindranA,YoungLT,MilevR,BondDJ,FreyBN,GoldsteinBI,LaferB,BirmaherB,HaK,NolenWA,BerkM.BipolarDisord.2013Feb;15(1):1-4419PPT課件雙相障礙的維持治療：

2013年有哪些更新？鋰鹽、拉莫三嗪、丙戊酸鹽、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑和利培酮長效注射劑(LAI)以及齊拉西酮仍然為一線治療藥物YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-44新增三線治療建議單獨治療:阿塞那平輔助治療:阿塞那平20PPT課件雙相障礙的維持治療：

依從性1.Devulapallietal.PsychopharmacolBull2010;43:5-14;2.Sajatovicetal.ComprPsychiatry2009;50:100-7;

3.Gonzalez-Pintoetal.Pharmacopsychiatry2010;43:263-70;4.Houetal.Europeanpsychiatry2010;25:216-9;

5.Langetal.JMedEcon2011;14:217-26;6.Batesetal.PCCJClinPsychiatry2010;12;7.Gianfrancescoetal.AnnalsClinPsychiatry2009;21:3-16與以下呈正相關:對用藥的高滿意度單獨治療學歷復發(fā)恐懼感與以下呈負相關:疾病因素物質濫用既往住院治療精神病癥狀疾病洞察力下降用藥因素副作用每日獲益不明顯每日用藥程序困難患者態(tài)度不認為有用藥必要對用藥態(tài)度消極感覺外貌變化明顯感覺生活目標受到干擾21PPT課件雙相障礙的維持治療：

依從性患者不依從可能導致以下結果:發(fā)作頻率(特別是抑郁發(fā)作)住院風險急診風險

曠工短期失能工人補償金1.Langetal.JMedEcon2011;14:217-26;2.Gutierrez-RojasLetal.JAffectDisord2010;127:77-83;

3.BagalmanEetal.JOccupEnvironMed2010;52:478-85;4.Lageetal.AnnGenPsychiatry2009;8:7;5.Hassanetal.AJHP2009;66:358-6522PPT課件緩解和復發(fā)的預測因素1.Dikeosetal.WorldJBiolPsychiatry2010;11:667-76;2.Haroetal.EurNeuropsychopharmacol2011;21:287-93;

3.Gaoetal.PsychopharmacolBull2010;43:23-38;4.Pfennigetal.BipolarDisord2010;12:390-6癥狀緩解和恢復的預測因素1,2白種人既往躁狂發(fā)作史良好的社會功能*門診治療對生活無所謂滿意或不滿意疾病非穩(wěn)定/復發(fā)風險增加的預測因素3,4近期物質濫用障礙史

早期語言虐待史女性首次抑郁發(fā)作較晚非典型特征(心境不一致的精神病癥狀)發(fā)作間殘留癥狀快速循環(huán)*不工作或社交損害,單獨生活或與家人一起生活23PPT課件不推薦加巴噴丁、托吡酯或

抗抑郁藥、氟哌噻噸輔助治療鋰鹽拉莫三嗪*雙丙戊酸鈉奧氮平?喹硫平利培酮LAI?阿立哌唑?鋰鹽或雙丙戊酸鈉+喹硫平利培酮LAI阿立哌唑齊拉西酮阿塞那平輔助治療苯妥英氯氮平ECT托吡酯歐米珈-3脂肪酸奧卡西平加巴噴丁阿塞那平*在預防躁狂時療效有限?如果發(fā)生代謝副作用，則使用時應嚴密監(jiān)測?主要用來預防躁狂LAI=長效注射劑;ECT=電休克療法卡馬西平帕利哌酮ER鋰鹽+雙丙戊酸鈉鋰鹽+卡馬西平鋰鹽或雙丙戊酸鈉+奧氮平鋰鹽+利培酮鋰鹽+拉莫三嗪奧氮平+氟西汀二線三線一線雙相障礙的藥物維持治療YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4424PPT課件雙相II型障礙加拿大心境和焦慮治療指導組(CANMAT)和國際雙相障礙學會(ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進行更新：2013年更新國際雙相障礙學會2013更新YathamLN,KennedySH,ParikhSV,SchafferA,BeaulieuS,AldaM,O'DonovanC,MacqueenG,McIntyreRS,SharmaV,RavindranA,YoungLT,MilevR,BondDJ,FreyBN,GoldsteinBI,LaferB,BirmaherB,HaK,NolenWA,BerkM.BipolarDisord.2013Feb;15(1):1-4425PPT課件喹硫平喹硫平XR鋰鹽拉莫三嗪雙丙戊酸鈉鋰鹽或雙丙戊酸鈉+抗抑郁藥鋰鹽

+雙丙戊酸鈉非典型抗精神病藥s+抗抑郁藥抗抑郁藥單獨治療(主要用于不常見的輕躁狂患者)換用或更改抗抑郁藥喹硫平+拉莫三嗪ECT輔助治療NAC輔助治療T3輔助治療二線三線一線雙相II型抑郁急性期的藥物治療ECT:電休克療法;NAC:N-乙酰半胱氨酸;T3:三碘甲狀腺氨酸YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4426PPT課件不推薦加巴噴丁鋰鹽拉莫三嗪喹硫平AAP:非典型抗精神病藥物;ECT=電休克療法雙丙戊酸鈉鋰鹽或雙丙戊酸鈉或AAP+抗抑郁藥喹硫平輔助治療拉莫三嗪輔助治療以下任兩藥聯(lián)合使用:鋰鹽,雙丙戊酸鈉,或AAP卡馬西平奧卡西平AAPECT氟西汀二線三線一線雙相II型障礙的維持治療YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4427PPT課件臨床問題和爭議雙相

II型患者是否會產生認知功能障礙？28PPT課件雙相II型患者是否會產生認知功能障礙？持續(xù)性的認知障礙較為常見，且易致患者虛弱與健康對照組相比，在所有認知領域的體力狀態(tài)評分均較低1

認知缺陷與雙相I型患者一樣嚴重，但記憶力和語義流暢性方面除外1.Boraetal.ActaPsychiatrScand2011;123:165-74BD:雙相障礙29PPT課件臨床問題和爭議抑郁發(fā)作的臨床特征是否會為雙相II型患者治療決策提供更多信息？30PPT課件抑郁發(fā)作的臨床特征是否會為雙相II型患者治療決策提供更多信息？在抑郁發(fā)作過程中經(jīng)常伴有混合性的輕躁狂癥狀在雙相II型患者和雙相I型患者中的發(fā)生率分別為70%和66%1在雙相II型抑郁發(fā)作時也常常能觀察到精神病癥狀2目前用于指導雙相II型患者精神病性抑郁發(fā)作治療的信息少之又少臨床經(jīng)驗和MDD研究表明可能需要抗精神病藥治療單獨治療(比如,喹硫平)或與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療1.Goldbergetal.AmJPsychiatry2009;166:173-81;2.Mazzarinietal.JAffectDisord2010;126:55-60BD:雙相障礙;MDD:重度抑郁癥31PPT課件雙相譜系障礙(BSD)*診斷目前給出治療建議仍然較為困難對于哪些疾病應歸為此類，目前醫(yī)學界仍未達成共識幾乎完全沒有合理設計的臨床試驗有關診斷的穩(wěn)定性目前仍不確定在很多患者中既有可能是BDI型也有可能是BDII型的前驅癥狀1Alloyetal.JAbnormPsychol2012;121:16-27DSMV.org*DSM-5指的是那些“未分類的雙相疾病(BD-NES)”BD:雙相障礙;BSD:雙相譜系障礙32PPT課件雙相譜系障礙(BSD)*流行病學在普通人群中，閾下雙相障礙的終生發(fā)病率為:1.4-2.4%1,2在臨床人群中也常見>35%的重度抑郁發(fā)作(MDE)也滿足閾下輕躁狂的終生標準**,3

與單患有MDE的患者相比，同時患有閾下輕躁狂**的患者具有很多BDI型或BDII型的臨床癥狀:3發(fā)作年齡抑郁發(fā)作頻率自殺企圖

共病率1.Merikangasetal.ArchGenPsychiatry2011;68:241-51;

2.Merikangasetal.ArchGenPsychiatry2007;64:543-52;3.Angstetal.AmJPsychiatry2010;167:1194-201*DSM-5指的是那些“未分類的雙相疾病(BD-NES)”**終生出現(xiàn)≥1種輕躁狂癥狀

MDE:重度抑郁發(fā)作;BD:雙相障礙33PPT課件雙相譜系障礙(BSD)*治療由于缺乏設計合理的臨床試驗，因此無法向BSD患者給出具體的治療建議臨床實踐中應根據(jù)以下情況制定治療方案:疾病癥狀疾病病程既往治療療效家族病史心境障礙研究主要亟待解決的問題:闡明BSD的性質，并確定BSD的最佳治療方案，因為在很多MDD患者中也可能存在閾下雙相性狀況

*DSM-5指的是那些“未分類的雙相疾病(BD-NES)”BSD:雙相譜系障礙;MDD:重度抑郁癥YathamLN,etal.,BipolarDisorder,2013Feb;15(1):1-4434PPT課件安全性和監(jiān)測加拿大心境和焦慮治療指導組(CANMAT)和國際雙相障礙學會(ISBD)共同對治療雙相障礙患者的CANMAT指南進行更新：2013年更新國際雙相障礙學會2013更新YathamLN,KennedySH,ParikhSV,SchafferA,BeaulieuS,AldaM,O'DonovanC,MacqueenG,McIntyreRS,SharmaV,RavindranA,YoungLT,MilevR,BondDJ,FreyBN,GoldsteinBI,LaferB,BirmaherB,HaK,NolenWA,BerkM.Bipol