心力衰竭的診斷及治療課件

心力衰竭診斷及其防治（HeartFailure）

心衰在美國的流行病學(xué)479萬病人;據(jù)估計(jì)到2037年為1000萬。新發(fā)病例:每年有55萬新病人。40到59歲的發(fā)病率為2%,70歲以上迅速升為10%。

心衰患者的心臟猝死發(fā)生率升高6到9倍。1991200120373.54.810.00246810心衰患者(百萬)

心衰在中國的流行病學(xué)城鄉(xiāng)居民患病率0.9%，約400萬患者。過去40年，心衰引起死亡↑6倍。老齡化、心血管危險(xiǎn)因素增加。男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)。城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與高血壓的分布一致。病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%。死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%。革命尚未成功，同志仍需努力！

定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性

急性和慢性心力衰竭

（AcuteandChronicHeartFailure）急性心力衰竭（AcuteHeartFailure

）因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。臨床以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure

）慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或心肌肥厚及其他代償機(jī)制參與，但每種代償能力都有限，長期維持最終發(fā)生失代償。

左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心衰，臨床上較常見，以肺循環(huán)淤血為特征。單純的右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力升高，使右心負(fù)荷加重，繼之出現(xiàn)右心衰，稱為全心衰。

左心衰、右心衰和全心衰

（Left,RightVentricularFailureandHeartFailure）收縮性心力衰竭即為收縮功能障礙，心排血量下降并有慢性充血的表現(xiàn)。單純的舒張性心力衰竭，因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺的阻性充血，因此又叫左室射學(xué)分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭。常見于高血壓、冠心病的某一階段，多發(fā)展成收縮性心衰。

收縮性和舒張性心力衰竭

（SystolicandDiastolicHeartFailure）

收縮和舒張性心衰的比較正常收縮性心衰舒張性心衰舒張功能（充盈）收縮功能（泵血）充盈正常左室擴(kuò)張，充盈過度舒張功能下降，充盈不足射血分?jǐn)?shù)正常收縮功能下降，射血分?jǐn)?shù)降低射血分?jǐn)?shù)正常，但實(shí)際泵血量下降心力衰竭的認(rèn)識(shí)過程心腎學(xué)說：心衰為心臟的前向性衰竭或后向性衰竭。表現(xiàn)為心肌收縮無力、水鈉潴留。心腎學(xué)說的建立使洋地黃及利尿劑廣泛用于臨床。血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說：心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷學(xué)說，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血管過度收縮。正因?yàn)槿绱?，?dāng)時(shí)主張應(yīng)用血管擴(kuò)張藥降低心臟前、后負(fù)荷：硝普鈉等廣泛應(yīng)用。神經(jīng)體液學(xué)說、心室重塑學(xué)說：心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是心室重塑的最重要的原因。

心力衰竭的基本機(jī)制—心肌重構(gòu)伴胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌肥大，心肌收縮↓，壽命縮短。細(xì)胞凋亡是心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)。心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加：

——心肌肌重、心室容量↑，心室形態(tài)改變。慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活。心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌活化

–RAAS,交感神經(jīng)細(xì)胞因子表達(dá)增加免疫和炎癥反應(yīng)纖溶活性改變氧化應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞凋亡基因表達(dá)變化能量供應(yīng)缺乏生物電、血管、腎臟、肺、骨骼肌以及其它作用心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)損傷心室重構(gòu)心肌梗死后心室重塑初發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）心臟重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%慢性心功能不全的病因

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全

——（ChronicHeartFailure,CHF）1.

心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.

負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）一、心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢二、心力衰竭的病因及發(fā)病機(jī)理心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性三、誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足或過量，使用負(fù)性肌力藥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重四、臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血

心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害（一）左心功能不全肺水腫

2.體征：

原心臟病體征

心率（HR）

奔馬律

P2亢進(jìn)

兩肺底濕啰音（下垂部位）、隨體位變動(dòng)哮鳴音（一）左心功能不全（二）右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多，浮腫。2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性可凹性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫

五、實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小及形態(tài)異常肺門影增大，肺紋理增多

KerleyB線，肺淤血UCG：收縮性心衰:心臟擴(kuò)大、EF

舒張性心衰:心房擴(kuò)大、EF不

E/A<1血流動(dòng)力學(xué)：左心衰：PCWP12mmHg

右心衰：CVP＞15cmH2OKerleyB線六、診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)

主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）

客觀評(píng)定：A、B、C、D期病因診斷：冠心病、風(fēng)濕性心臟病等。美國紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)（NYHA）分級(jí)功能狀態(tài)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難或心悸心功能代償期

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀亦稱I度或輕度心衰

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀亦稱II度或中度心衰

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重亦稱III度或重度心衰

心力衰竭的ABCD分期分級(jí)客觀評(píng)價(jià)A期有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀如高血壓病、冠心病患者等B期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀如左室肥厚、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常C期有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀如心肌梗死后所致心力衰竭D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭即心力衰竭終末期

心功能分級(jí)及心衰分期的關(guān)系分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)心衰前期，高?；颊叩珶o器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀A(yù)期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心衰的癥狀I(lǐng)體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難或心悸B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心衰的癥狀I(lǐng)I體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

七、鑒別診斷心源性和肺源性哮喘的鑒別與肺栓塞所致呼吸困難的鑒別與焦慮性神經(jīng)癥導(dǎo)致呼吸困難的鑒別（一）左心衰竭急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征BNP≥400pg/l<400pg/l治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素BNP：不同年齡，診斷心衰指標(biāo)不一（二）與肺栓塞所致呼吸困難鑒別癥狀：典型的胸痛、呼吸困難、咯血（三聯(lián)征）少見；以呼吸困難常見。體征：呼吸急促，心率快；長期臥床、肥胖、高齡。輔助檢查：

ECG:SⅠQⅢTⅢ，右胸導(dǎo)聯(lián)T波↓，電軸右偏。

UCG:肺動(dòng)脈增寬等右心負(fù)荷加重表現(xiàn)。

血?dú)夥治觯貉醴謮杭岸趸謮旱冉档?/p>

D二聚體：陰性預(yù)測價(jià)值高

肺血管CT造影：段及段以上肺動(dòng)脈有確診價(jià)值

肺動(dòng)脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”（三）與焦慮性神經(jīng)癥導(dǎo)致的呼吸困難鑒別嘆息樣呼吸，難于作深呼吸以及休息時(shí)呼吸困難，以女性多見?？陀^檢查基本正常。（四）右心衰的鑒別診斷心包積液?？s窄性心包炎。肝硬化、淤血性肝硬變。腎臟疾病所致的全身浮腫。七、治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命----防止心肌損害加重七、治療針對(duì)心力衰竭ABCD分期進(jìn)行治療強(qiáng)調(diào)原發(fā)疾病的控制及治療拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌治療，防止左室重構(gòu)。心衰的ABCD—風(fēng)險(xiǎn)期A期：有很高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為心衰,但沒有器質(zhì)性心臟病或有癥狀的心衰高血壓動(dòng)脈硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征使用心臟毒性藥物心肌病家族史治療高血壓鼓勵(lì)戒煙治療脂肪代謝紊亂鼓勵(lì)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)勸阻飲酒與服用違禁藥品控制代謝綜合征－ACEI或ARB：

用于適合的血管疾病或糖尿病患者B期：有器質(zhì)性心臟病但還沒有心衰的癥狀或征兆陳舊性心梗左室重構(gòu)

（包括左室肥厚和低EF）無癥狀的瓣膜疾病采取A期所有的措施ACEI或ARB：用于適合的患者β受體阻滯劑：用于適合的患者器質(zhì)性

心臟病發(fā)展為有癥狀的HF心衰的ABCD—心衰期C期：器質(zhì)性心臟病,之前

或現(xiàn)在伴有心衰癥狀已知的器質(zhì)性心臟病氣促、疲乏、活動(dòng)耐量下降D期：

需要特別干預(yù)的難治性心衰A、B、C期適當(dāng)?shù)拇胧┬呐K移植左室輔助裝置靜滴正性肌力藥超濾法或血液透析難治性心衰采取A、B期所有措施飲食中限鹽常規(guī)使用的藥物利尿劑ACEIβ受體阻滯劑特定患者的藥物醛固酮受體阻滯劑ARBs洋地黃肼苯噠嗪/硝酸鹽經(jīng)挑選的患者的設(shè)備治療三腔起搏器ICD1.利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持或間斷；合理使用排鉀與保鉀利尿劑監(jiān)測體重，使體重恒定注意事項(xiàng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、腎功能損害、高尿酸血癥①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和

適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高血鉀利尿劑分類藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時(shí)間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑

研究最多、最深入的藥物；阻斷RAS、KKS雙通道；可使心衰總死亡率↓23%；公認(rèn)為治療心衰的基石藥；可治療A、B、C、D期。2.ACE抑制劑

——心衰治療的首選藥物及基石ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體2.ACE抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷2.ACEI注意事項(xiàng)：小劑量開始，逐漸增加劑量一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用?？人圆荒苣褪芸赏Ｓ肁CEI，換用ARB

副作用：低血壓、高血鉀、腎臟功能損害、咳嗽及血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高血鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄治療慢性心衰的ACEI常用制劑及用法藥名起始劑量及用法目標(biāo)劑量與用法卡托普利(開搏通)6.25mg3次/d50mg3次/d依那普利(悅寧定)2.5mg2次/d10-20mg2次/d福辛普利(蒙諾)

5-10mg1次/d40mg1次/d培哚普利(雅施達(dá))2mg3次/d4mg1次/d雷米普利(瑞泰)1.5-2.5mg1次/d10mg1次/d貝拉普利(洛汀新)2.5mg2次/d5-10mg2次/dARB機(jī)制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高血鉀、腎臟功能損害3.醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日4.-阻滯劑

由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，病情穩(wěn)定機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項(xiàng)：病人體重恒定，保持干體重時(shí)開始使用由小劑量開始，逐漸加量（常2周加一次量），癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑

：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）5.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，增加心肌收縮力興奮迷走神經(jīng)減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳

可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵預(yù)防措施個(gè)體化原則；提高認(rèn)識(shí)，使用洋地黃就需考慮到洋地黃中毒以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌醚蟮攸S類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）收縮腎動(dòng)脈>5μg/(kg·min)>10μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)6.血管擴(kuò)張劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑常用血管擴(kuò)張劑藥物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性烏拉地爾動(dòng)脈擴(kuò)張劑為主高血壓，或高血壓急癥200μg/min，可增至600μg/min低血壓，頭痛降壓作用較強(qiáng)硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光預(yù)防心律失常和猝死1.藥物-阻滯劑：可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡胺碘酮：

頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效其它抗心律失常藥：不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級(jí)預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級(jí)預(yù)防（無自發(fā)/誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者預(yù)防心律失常和猝死呼吸機(jī)的使用適應(yīng)證：嚴(yán)重低氧血癥頑固性心力衰竭急性左心衰非藥物治療無創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī)的使用（Intra-aorticBalloonPump，IABP）適應(yīng)證：頑固性(難治的)左心室衰竭；各種原因?qū)е碌男脑孕菘耍ㄈ缂毙孕墓?、心肌炎、心肌病、二尖瓣功能不全等）；頑固的不穩(wěn)定心絞痛，包括內(nèi)科治療無效的心絞痛、變異性心絞痛持續(xù)24小時(shí)等；心肌缺血致頑固性快速室性心律失常；非藥物治療心臟起搏器再同步化治療

——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者（QRS間期>120ms）非藥物治療人工心臟左室輔助泵適應(yīng)證：作為心臟移植前的過渡治療

非藥物治療非藥物治療心臟移植

絕對(duì)適應(yīng)癥：心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙

?難治性心源性休克

?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注

?峰耗氧量低于10mL/(kg?min)達(dá)到無氧代謝

持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常針對(duì)病因治療針對(duì)冠心病的血運(yùn)重建治療

瓣膜病行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)針對(duì)心律失常的治療，如心動(dòng)過速性心肌病

舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動(dòng)過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因：

急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常臨床表現(xiàn)

肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰心動(dòng)過速、奔馬律、兩肺底濕啰音診斷

癥狀和體征胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）

PCWP：>30mmHg

需與支氣管哮喘鑒別高流量吸氧：濕化瓶中加酒精減少靜脈回心血量：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、地西泮（安定）利尿：靜脈推注速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油強(qiáng)心甙：西地蘭氨茶堿、皮質(zhì)激素機(jī)械通氣：CPAP、NIPPV、氣管插管血液濾過（CVVH）IABP治療心衰是可以預(yù)防的！心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)“進(jìn)行性”過程，表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)大和球形伴收縮功能進(jìn)行性降低（即左室重塑），逐漸發(fā)展到心力衰竭，并使心衰不斷進(jìn)展直到死亡。心衰的預(yù)防建立良好的生活方式積極治療，血壓達(dá)標(biāo)，血糖達(dá)標(biāo)，血脂達(dá)標(biāo)選擇對(duì)心臟有保護(hù)作用的藥物，如ACEI和ARB什么是良好的生活方式？戒煙限酒合理膳食適量運(yùn)動(dòng)心理平衡控制危險(xiǎn)因素1.積極控制高血壓2.有效控制糖尿病3.加強(qiáng)冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防用藥4.控制感染感謝聆聽！PPT制作思路及技巧69調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題70學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)71PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式72PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案73PPT的邏輯性討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。74PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？75PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考76PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122377PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況78PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇79PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具80PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！81PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！82舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！83舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總84PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱85PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版86PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底87PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫88PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。89關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123490關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性91關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息92關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。93關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12394關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。97關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。99關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性1052章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性106一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性107123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1081一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性109標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同