低血壓教學(xué)課件

血壓異常之低血壓1低血壓定義：是指血管內(nèi)壓力降低不足以滿足機(jī)體組織的供氧需求，通常血壓≤90/60mmHg被稱為低血壓。收縮壓：反映左心室收縮力的強(qiáng)弱以及排血量的多少。舒張壓：與外周阻力、主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用、循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例有關(guān)。2分類體位性低血壓餐后低血壓假性高血壓季節(jié)性低血壓疾病導(dǎo)致的低血壓藥物導(dǎo)致的低血壓排尿性低血壓3體位性低血壓定義:從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)，SBP下降≥20mmHg，或/和DBP≥10mmHg；或在直立傾斜試驗(yàn)中至少60度角、3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓變化，可伴或不伴有各種低灌注癥狀——1996年美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（AAS）

和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN)臥位高血壓臥位時(shí)SBP≥140mmHg或/和DBP≥90mmHg立位時(shí)血壓不高甚至降低（常見于老年人、糖尿病患者，相關(guān)研究較少）4體位性低血壓誘因及病因（1）衰老導(dǎo)致心血管系統(tǒng)退行性改變：壓力感受器敏感性減退、血管順應(yīng)性因動(dòng)脈硬化而降低、心率反應(yīng)減弱。

（2）藥物因素：常用的抗高血壓、抗精神病、三環(huán)類抗抑郁、抗腫瘤藥物等；

（3）疾病因素：致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病、自主神經(jīng)功能障礙疾病及周圍神經(jīng)病變。5體位性低血壓處理方法評(píng)價(jià)逐漸變換體位使機(jī)體有時(shí)間調(diào)解自主神經(jīng)避免增加胸內(nèi)壓的動(dòng)作如過(guò)度用力、咳嗽等這些動(dòng)作可以減少靜脈回心血量，降低心輸出量避免臥位過(guò)久將加劇直立時(shí)低血壓做物理對(duì)抗動(dòng)作如腿交叉、彎腰及緊繃肌肉等減少周圍血液灌注，增加靜脈回心血量停用或減量降壓藥物可以允許臥位血壓略高以使維持立位時(shí)的血壓穿彈力襪和用腹帶減少外周血（下肢和內(nèi)臟循環(huán)）抬高床頭10-20度，白天坐斜靠椅減低臥位高血壓，減少壓力性利尿非藥物治療方法：6體位性低血壓藥物治療方法體位性低血壓：容量擴(kuò)張劑（如9-α氟氫考地松）血管收縮劑（如鹽酸米多君、麻黃堿）輔助藥（如紅細(xì)胞生成素等）臥位高血壓：降壓藥物治療應(yīng)當(dāng)限制在夜間，應(yīng)用短效藥物較好如硝本地平，起床和活動(dòng)后血壓不高時(shí)就需要停用藥物。7老年體位性血壓變異的診治流程老年高血壓合并體位性血壓變異臥位高血壓臥位SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg而立位SBP＜140mmHg，DBP＜90mmHg直立位低血壓臥位變?yōu)榱⑽?min內(nèi)SBP下降≥20mmHg或DBP≥10mmHg；或直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性；病因診斷血容量不足藥物影響基礎(chǔ)疾病多病共存補(bǔ)充血容量調(diào)整藥物個(gè)體化綜合防治非藥物治療藥物治療慢變體位彈力襪，腹帶調(diào)整擴(kuò)血管藥物用量下肢肌力鍛煉取半坐位姿勢(shì)擴(kuò)容糾正貧血血管收縮劑8餐后低血壓（PPH）定義：指老年人進(jìn)餐后引起的低血壓，即餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg。機(jī)制：其發(fā)病機(jī)制主要為餐后內(nèi)臟血流量增加，回心血量和心輸出量減少；壓力感受器敏感性減低，交感神經(jīng)代償功能不全；餐后具有擴(kuò)血管作用的血管活性肽分泌增多。9餐后低血壓餐后低血壓可見于健康老年人，更常見于高血壓、糖尿病、帕金森病、心血管病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓、多系統(tǒng)萎縮、血液透析的老年患者。主要發(fā)生于早餐（65%），午餐（19%），晚餐（16%）；3餐中，1餐發(fā)生PPH者占76%，2餐為21.6%，3餐為5.4%10餐后低血壓

11餐后低血壓診斷符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷PPH:①餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg以上②餐前收縮壓不低于100mmHg，而餐后小于90mmHg③餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、頭暈、意識(shí)障礙）者12餐后低血壓診斷步驟首先確定是否合并餐后低血壓，方法包括：

①測(cè)定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓（每15min測(cè)定1次）；

②24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（注意調(diào)整餐后血壓測(cè)量時(shí)間間隔）

其次要明確病因與誘因，基礎(chǔ)病因包括糖尿病、帕金森病、高血壓、腎衰竭、多器官功能衰竭等；誘因包括血容量不足、藥物因素（新增利尿劑、血管擴(kuò)張劑、降壓藥物過(guò)量等）及與進(jìn)餐有關(guān)的危險(xiǎn)因素（高碳水化合物餐、一次進(jìn)餐量過(guò)多和溫度過(guò)熱、長(zhǎng)期臥床患者坐位進(jìn)餐時(shí)間過(guò)久等）。13老年人餐后低血壓的非藥物治療餐前飲水：飲水350-480ml可減少餐后SBP下降20mmHg。低糖攝入：因?yàn)楦咛妓衔镆渍T發(fā)PPH。少量多餐：同樣熱卡分6餐比分3餐PPH發(fā)生少且癥狀輕。餐后坐臥：由于PPH與直立性低血壓常常合并。餐中禁酒：飲酒易誘發(fā)，血液透析患者避免血透時(shí)進(jìn)食。餐間服藥：避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。餐后散步：增加心率和心排量，但避免過(guò)量運(yùn)動(dòng)。14老年人餐后低血壓的藥物治療減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，如咖啡因、阿卡波糖、古爾膠，是最常用的能夠改善餐后低血壓的藥物，但臨床研究尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。15治療基礎(chǔ)疾病的治療：雖然降壓藥物有可能誘發(fā)PPH，但有效控制高血壓反而改善PPH，如尼卡地平能減輕餐后血壓下降幅度高血壓者應(yīng)用利尿劑餐后血壓下降水平明顯高于非利尿劑，應(yīng)選擇非利尿劑進(jìn)行治療若有明顯證據(jù)是降壓藥物所有發(fā)的PPH者，應(yīng)在兩餐間服用降壓藥物，如偶爾忘記服藥，可在少量進(jìn)食后補(bǔ)服冠心病患者飲用硝酸酯類或心衰用利尿劑可能加重PPH，如無(wú)絕對(duì)指征不宜用此類藥物帕金森病患者餐后血壓下降明顯，與抗帕金森病藥物本身有降壓作用有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，權(quán)衡利弊。16老年人餐后低血壓的診治流程老年高血壓餐后2h內(nèi)SBP下降≥20mmHg；或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg；或餐后2h內(nèi)SBP下降＜20mmHg，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀；老年高血壓合并餐后低血壓病因及誘因分析個(gè)體化綜合防治誘因處理非飲食相關(guān)誘因血容量不足利尿劑過(guò)量降壓藥過(guò)量體位性改變基礎(chǔ)病因糖尿病帕金森氏病腎功能衰竭多器官功能衰竭飲食相關(guān)誘因高糖飲食進(jìn)餐過(guò)多進(jìn)餐過(guò)熱久臥位坐起進(jìn)食非藥物治療藥物治療餐前進(jìn)水、低糖餐、少量多餐餐后半坐、餐中禁酒避免餐前服降壓藥咖啡因、善寧α-糖苷酶抑制劑、古爾膠17假性高血壓假性高血壓是動(dòng)脈順應(yīng)性及動(dòng)脈僵硬度增高的結(jié)果，周圍肌性動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動(dòng)脈，從而表現(xiàn)為袖帶測(cè)壓和直接測(cè)來(lái)血壓之間有很大差異性。見于動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的老年人。18假性高血壓當(dāng)患者出現(xiàn)降壓藥物治療無(wú)效，且長(zhǎng)期或嚴(yán)重高血壓而無(wú)靶器官損傷是要考慮假性高血壓可能。診斷標(biāo)準(zhǔn)：袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)血壓值，收縮壓高≥10mmHg或舒張壓≥15mmHg19假性高血壓處理：通過(guò)血管造影顯示前臂動(dòng)脈鈣化、有創(chuàng)血壓測(cè)量法（也稱直接法）有助于診斷。一旦診斷明確，無(wú)需降壓治療。部分患者由于動(dòng)脈僵硬度增加，臟器血管硬化常伴有該臟器供血不足。因此對(duì)于確診假性高血壓患者需針對(duì)動(dòng)脈硬化的易患因素進(jìn)行干預(yù)。20藥物導(dǎo)致的低血壓同時(shí)應(yīng)用3種或3種以上的降壓藥物，體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高。另外，如患者同時(shí)服用擴(kuò)血管藥物會(huì)形成降壓作用的疊加，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓。21疾病所導(dǎo)致的低血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲減等心血管系統(tǒng)疾?。盒募」Ｋ?、心衰、心律失常、心臟瓣膜病等低血容量性低血壓22季節(jié)性低血壓血壓存在季節(jié)性差異，氣溫低的冬季血壓高于夏季。也有研究顯示，如在胳膊上加一層<0.5cm厚度的內(nèi)衣再進(jìn)行檢查，其檢查的結(jié)果數(shù)值沒有什么影響。冬天脫上衣后立即測(cè)量血壓可使血壓升高3-5mmHg23排尿性低血壓排尿中或排尿后突然暈倒，神志不清，發(fā)作2-3分鐘恢復(fù)，多因夜間膀胱充盈后突然排空使腹腔壓力驟減，靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降所致。24在低血壓的診斷中應(yīng)首先出外急性低血壓，因?yàn)檫@將涉及到是否應(yīng)該立即實(shí)行心肺復(fù)蘇等搶救措施。如果患者突然發(fā)生暈厥或者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（如皮膚蒼白、四肢濕冷，肢端紫紺、脈搏細(xì)速、反應(yīng)遲鈍及尿量減少等），常常提示急性或者危重性低血壓。遇到這種情況，當(dāng)務(wù)之急是針對(duì)威脅患者生命的病癥開展救治。待病情穩(wěn)定后，再去仔細(xì)尋找病因。25低血容量性低血壓很容易被誤診或延緩診斷，體內(nèi)在潛在的出血或者大量出血還