仰臥位低血壓課件

仰臥位低血壓綜合癥定義仰臥位低血壓綜合征也稱為主腔靜脈壓迫綜合征，盡管最早可在妊娠16周左右發(fā)生該綜合征的系列表現(xiàn)，但大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期，由于妊娠增大的子宮壓迫下腔靜脈和腹主動脈使回心血量減少，心輸出量下降，繼而出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降，脈搏快而弱、頭暈、惡心、嘔吐、出汗等系列癥狀，當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時，上述癥狀減輕或消失。也可能無明顯的臨床表現(xiàn)。7/1/2023病例1.病人女性，31歲，70kg。2.既往健康，曾在硬脊膜外隙神經(jīng)阻滯下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，經(jīng)過順利。本次再產(chǎn)術(shù)前無任何異常癥狀，平素能仰臥無不適感。3.入手術(shù)室測血壓100／70mmHg、心率70次／min。選擇L2～3硬脊膜外隙穿刺置管，2%利多卡因14ml分3次注入。4.病人18分鐘后感到頭昏、惡心，測血壓突下降為0，立即給以面罩供氧加壓輔助通氣，經(jīng)下肢靜脈注入多巴胺10mg無效，此時病人意識消失，口唇嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸費力且困難，再次下肢靜脈注入多巴胺10mg仍然無效，此時心率降到40次／min。急將手術(shù)臺向左傾斜，并推移子宮，將產(chǎn)婦右臀墊高，血壓立即回升到140／90mmHg，心率也升至95次／min。短時間內(nèi)產(chǎn)婦神志迅速清醒，其呼吸也恢復(fù)正常，此過程共約6分鐘。產(chǎn)婦醒后對此無任何記憶，此時測麻醉平面在T8以下，此后血流動力學(xué)穩(wěn)定，麻醉與手術(shù)順利，母子平安。7/1/2023——摘自《麻醉意外》>第三篇?？剖中g(shù)及特殊病人麻醉并發(fā)癥及意外>第十七章產(chǎn)科孕婦手術(shù)麻醉并發(fā)癥及意外>第三節(jié)典型案例討論1.患者發(fā)生了什么？2.為什么會發(fā)生此情況？3.當(dāng)時處理是否得當(dāng)？7/1/2023分析1﹒仰臥位低血壓綜合征是產(chǎn)婦麻醉的較為常見問題，通常情況下低血壓的程度較輕，但該產(chǎn)婦發(fā)生如此嚴(yán)重循環(huán)虛脫較為罕見。2﹒臨床出現(xiàn)該綜合征，一般將子宮推向左側(cè)，則可減輕對下腔靜脈的壓迫，即可有效改善循環(huán)功能狀態(tài)。對低血壓嚴(yán)重者可以適當(dāng)應(yīng)用麻黃堿等藥物。但極少數(shù)病人，當(dāng)麻醉后腹肌完全松弛，其子宮壓迫腔靜脈更為嚴(yán)重，即使推移子宮也不能或只能暫時減輕壓迫，如果伴有麻醉平面過高，則引起心血管功能代償不全，有可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，甚至循環(huán)衰竭，搶救不及時可導(dǎo)致心跳呼吸停止。3﹒該案例實施硬脊膜外隙神經(jīng)阻滯后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，繼之循環(huán)危象，并對反復(fù)應(yīng)用升壓藥不敏感，故提示未能做到對因處理。通過改變手術(shù)臺位置，推移子宮解除對腔靜脈的壓迫，使中斷的循環(huán)得以恢復(fù)，正常的呼吸、循環(huán)功能得到保障，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。7/1/2023“黑龍江省某市婦幼保健院”在09年做了一項研究：近三年來該院行剖宮產(chǎn)術(shù)3092例，其中有136例發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，年齡22-45歲，此綜合征多出現(xiàn)在仰臥位狀態(tài)下硬膜外給藥后3-20min，出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶、頭暈、惡心、嘔吐、心跳加快、脈搏細弱、呼吸困難、血壓下降、血氧飽和度下降等。孕晚期子宮多呈不同程度的右旋，與盆腔左側(cè)有乙狀結(jié)腸占據(jù)有關(guān)。而下腔靜脈位于脊柱的右側(cè)，血管壁薄，管腔大，故下腔靜脈易受妊娠子宮的壓迫。產(chǎn)婦在硬膜外阻滯麻醉后，腹壁肌肉及子宮附屬韌帶松弛，仰臥后子宮失去支撐，充滿羊水和胎兒的子宮壓向腹后壁而使下腔靜脈、髂總靜脈受壓，使下肢及盆腔內(nèi)靜脈回流受影響，血管造影證實，大約有90％的足月妊娠婦女在仰臥位時下腔靜脈被子宮所壓迫，甚至完全阻塞，而進一步導(dǎo)致SHS的發(fā)生。此外，局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯胸腰段交感神經(jīng)血管收縮纖維后，產(chǎn)生血管擴張，繼而發(fā)生循環(huán)動力改變。阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使動脈和靜脈血管擴張，體循環(huán)阻力降低，回心血量減少，心輸出量降低?！襞R床表現(xiàn)1◆臨床表現(xiàn)2發(fā)病時間：仰臥位3-10min癥狀：惡心、嘔吐、手腳麻木、胸腹不適、或疼痛、視力障礙、耳鳴、頭痛、頭暈、煩躁、暈厥、屈膝抱腿體征：面色蒼白、青紫、皮膚潮濕、出虛汗、肌肉纖顫、打哈欠、呼吸過度或困難、血壓下降、心率增快或減慢、大小便失禁、暈厥及意識喪失。讓患者深呼吸可以部分緩解血壓下降。

妊娠子宮壓迫血管，并不全有臨床癥狀，大約有95％的孕產(chǎn)婦借于外周血管阻力增加，以及下半身備注通過固有側(cè)支循環(huán)，即經(jīng)腰升靜脈、脊柱周圍靜脈等，最后由奇靜脈回心，由此獲得代償?；颊哐獕骸⑿穆嗜员３钟谝欢ㄋ蕉鵁o臨床癥狀。但約有5％的產(chǎn)婦因缺乏固有側(cè)支循環(huán)及增加對下腔靜脈的壓迫，臨床表現(xiàn)多為血壓下降、驚動過速、眩暈、出汗、惡心、嘔吐、胸悶、氣促和膚色蒼白等，甚至影響胎盤的備注灌注。◆臨床表現(xiàn)3◆并發(fā)癥1.胎兒缺氧和低阿氏評分2.可能導(dǎo)致胎盤早剝3.腎血流灌注降低，輸尿管受壓，尿量減少4.腦供血不足5.麻醉下循環(huán)衰竭及死亡◆胎兒缺氧和低阿氏評分因為子宮胎盤循環(huán)缺乏自身調(diào)節(jié)機制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持，胎兒的正常代謝需要良好的胎盤灌注。母體血壓降低會造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧，如果低血壓嚴(yán)重或者持續(xù)較久可能會使胎兒出現(xiàn)酸中毒，胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至新生兒神經(jīng)行為損害防范與處理11.麻醉前詢問患者臥位習(xí)慣2.麻醉前快速擴容500～1000ml或在局麻藥注射液中加入麻黃堿30mg，都有利于減少其發(fā)生率或癥狀。在腰麻前預(yù)先輸注一定量的晶體液或膠體液，是預(yù)防麻醉后低血壓的常見措施，但并不能完全預(yù)防麻醉所引起的SHS。Tamilselvan等的研究結(jié)果是麻醉前預(yù)擴容，用多普勒測心輸出量，心輸出量有所增加，但是不能預(yù)防腰麻后血壓的下降。晶體液擴容功效僅是一過性的，由于產(chǎn)婦大多存在組織水腫，且膠體滲透壓較非妊娠時下降，大量輸入晶體液不僅可增加組織水腫，還可由于稀釋作用降低氧的運輸能力，增加產(chǎn)婦肺水腫及增加胎兒水負荷。7/1/2023——摘自《腰麻后仰臥位低血壓綜合征的研究進展》防范與處理13.麻醉成功后迅速協(xié)助產(chǎn)婦取仰臥位，同時將手術(shù)臺左傾15～30°或用立體三角形軟墊將右臀抬高15～30°，使胎兒移至腹腔左側(cè)，羊水亦因重力關(guān)系流至左側(cè)，減輕對下腔靜脈及髂總靜脈的壓迫，使回心血量增加，心輸出量增加，血壓升高，解脫子宮對下腔靜脈或主動脈壓迫，吸氧，必要時靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素，則能升高血壓。3﹒嚴(yán)重者，一直保持子宮向左移位，迅速實施手術(shù)，一旦胎兒娩出，癥狀立即改善。4﹒對于特殊病