手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房

關(guān)于手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三學(xué)習(xí)內(nèi)容概述子宮相關(guān)資料患者相關(guān)資料手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)步驟及手術(shù)配合手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三概述子宮全切術(shù)是婦科常行的手術(shù)之一

傳統(tǒng)手術(shù)途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)

1989年美國HaryReich教授完成第一例腹腔鏡子宮切除術(shù)，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元。

第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡子宮全切常見手術(shù)方式1.腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）：指陰式子宮切除術(shù)中陰道完成困難的步驟由腹腔鏡完成2.腹腔鏡全子宮切除（TLH）：切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成；子宮自盆腔游離后可自陰道取出或粉碎后腹部取出，陰道殘端可在腔鏡下縫合或陰道完成3.腹腔鏡次全子宮切除（LSH）：指腔鏡下切除子宮體保留子宮頸部分4.腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除（LIH）：游離子宮體后，子宮峽部以下的操作在子宮筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡輔助陰式子宮切除的優(yōu)勢與腹式全子宮切除和陰式全子宮切除相比，腹腔鏡手術(shù)的視野更加清晰，對于合并子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔粘連的患者，腹腔鏡全子宮切除即避免了陰式的困難，也避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷腹腔鏡輔助下的全子宮切除術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是切口小，對肥胖患者更有利，避免腹部大切口所引起的愈合不良等術(shù)后合并癥少術(shù)后需鎮(zhèn)痛的機(jī)會少，患者可更快的恢復(fù)正常工作及生活第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三子宮相關(guān)解剖第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三子宮的解剖位置

子宮位于盆腔中央，膀胱和直腸之間，正常成年未孕女子子宮呈前傾前區(qū)位；子宮可分為底、體、頸三個部分。宮腔呈倒置三角形，上方兩角為子宮角通向輸卵管第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三子宮韌帶1.子宮闊韌帶（可限制向側(cè)方移動位于子宮兩側(cè)，為呈冠狀位的雙層腹膜皺襞。上緣游離，包裹輸卵管，其外側(cè)端移行于卵巢懸韌帶2.子宮圓韌帶（維持子宮前傾）起自子宮角，在闊韌帶前葉覆蓋下彎向盆側(cè)壁前行。經(jīng)深環(huán)入腹股溝管，出淺環(huán)附著于大陰唇皮下3.子宮主韌帶（防止子宮下垂）連于子宮頸與盆側(cè)壁之間，呈扇形4.子宮底韌帶（維持子宮前屈位）起自子宮頸后面，向后呈弓形繞道直腸外側(cè)，附著于骶骨前面第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥功能失調(diào)性子宮出血具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除的患者，如開腹手術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊等。子宮內(nèi)膜癌前病變及早期子宮內(nèi)膜癌宮頸癌1A1期第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥全身疾病所致手術(shù)禁忌癥，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者晚期婦科惡性腫瘤、子宮過大，超過妊娠20周者，應(yīng)慎重考慮術(shù)者缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥血管損傷：以腹壁穿刺引起的小血管損傷多見泌尿系統(tǒng)損傷：包括膀胱尿道損傷和輸尿管損傷腸管損傷：多見于子宮內(nèi)膜異位癥，分離腸粘連時不慎導(dǎo)致腸穿孔術(shù)后出血：與血管凝固不徹底，術(shù)后血管殘端開放有關(guān)，也因縫合止血效果欠佳所致術(shù)前導(dǎo)尿的必要性：術(shù)前導(dǎo)尿可以排空膀胱，可減少損傷機(jī)會，利于術(shù)中觀察第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三患者相關(guān)資料第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前訪視1.首先自我介紹，及術(shù)前訪視的目的2.了解患者資料：包括性別、性別、年齡、科室、床號、住院號、術(shù)前診斷、擬行麻醉方式、擬行手術(shù)名稱3.基本病情：入院情況，有無藥物過敏史、傳染病史、既往病史；有無活動性假牙；神志是否清醒，生命體征4.全身皮膚情況，預(yù)行套管針穿刺部位血管狀況良好（若血管狀況欠佳，可建議麻醉醫(yī)生行深靜脈置管以保證手術(shù)安全）5.交代術(shù)前注意事項(xiàng)（清潔術(shù)區(qū)皮膚防止術(shù)后感染；術(shù)前8小時禁食，6小時禁飲，請您在手術(shù)日換好衣服，排凈大小便，不化妝進(jìn)入手術(shù)室。無隨身帶金屬及貴重物品進(jìn)入手術(shù)室以免使用電刀因金屬電燒傷皮膚或者貴重物品受到損壞）6.備血，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常7.交代麻醉體位配合要求及了解病人手術(shù)訴求第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三姓名：唐燕性別：女籍貫：江蘇年齡：54婚姻狀況：已婚入院日期：2018.03.14

職業(yè)：無民族：漢現(xiàn)住址：病史陳述者：本人可靠程度：可靠主訴：繼發(fā)性痛經(jīng)10年，月經(jīng)量增多九年現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2018-03-01，經(jīng)期8天，量多。03-11來我院就診，門診HB約60g/L，九年前診斷腺肌癥，月經(jīng)量大，有血塊，伴頭暈、乏力常年貧血，建議手術(shù)，門診擬“子宮腺肌癥中度貧血”收入院。2018-01-05本院行診刮術(shù)，病理：子宮內(nèi)膜單純性增生過長。既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病史、無肝炎結(jié)核病傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史、無藥物食物過敏史，體格檢查：T：36.2

P78次/分R18次/分BP

115/49㎜Hg

一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清。查體配合診斷：1.子宮腺肌癥2.中度貧血第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前診斷：子宮腺肌癥

擬行手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除

麻醉方式：靜脈全身麻醉手術(shù)體位：患者取頭低腳高截石位雙手與中單固定于床緣第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評估（術(shù)前訪視人員）1.心理和社會評估2.評估患者對于手術(shù)創(chuàng)傷、疾病轉(zhuǎn)歸認(rèn)知程度3.評估患者皮膚情況4.病情的評估（患者一般資料，各種實(shí)驗(yàn)室檢查報告陽性體征，特殊感染等）護(hù)理診斷1.知識缺乏：與患者對自己的疾病和即將實(shí)施的手術(shù)缺乏認(rèn)識2.焦慮與恐懼：與患者擔(dān)心手術(shù)成功與否，術(shù)后恢復(fù)效果有關(guān)3.睡眠狀態(tài)紊亂：與患者擔(dān)心手術(shù)、麻醉有關(guān)4.體液不足：與疾病本身和術(shù)前禁食禁飲有關(guān)第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三目標(biāo)及護(hù)理措施提高患者手術(shù)相關(guān)知識向患者介紹，說明訪視的目的，希望取得手術(shù)中主動配合，告知患者術(shù)前禁食禁飲、不化妝、不攜帶貴重物品和金屬物焦慮減輕根據(jù)患者的文化程度以不同的方式介紹麻醉種類，手術(shù)室環(huán)境、術(shù)中體位、手術(shù)過程、使其心理上有充足的準(zhǔn)備緩解患者術(shù)前焦慮與恐懼與患者談心，用親切的語言進(jìn)行安慰和鼓勵向患者闡明手術(shù)的重要性和必要性，使患者獲得安全感，講解該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)技，提高醫(yī)護(hù)信任度傾聽患者的需求滿足家屬和患者對手術(shù)過程中提出的合理要求，緩解其焦慮與恐懼情緒第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)配合第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備（巡回護(hù)士何懂）

手術(shù)間準(zhǔn)備：手術(shù)間溫度24--26

設(shè)備準(zhǔn)備：腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、電刀等，要求調(diào)試功能良好；體位架（截石位腳架、肩托）、兩塊啫喱墊等

第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三巡回護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備1.巡回護(hù)士在手術(shù)室門口與病房護(hù)士交接。認(rèn)真查對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備等，協(xié)助工勤人員安全護(hù)送到手術(shù)床2.患者進(jìn)入手術(shù)室后，在上肢外周建立靜脈通路，保證術(shù)中輸液通暢，正確安置手術(shù)體位：安裝下肢截石位架，調(diào)整角度與長度，在全麻清醒前請患者主動配合將雙腿置于腿架上，詢問患者大腿內(nèi)側(cè)及漆關(guān)節(jié)是否舒適，是否處于功能位。巡回護(hù)士在全麻前安置患者截石位，此時患者意識清醒，體位若有不適可適當(dāng)調(diào)整?；颊咝g(shù)后腰部疼痛和下肢疼痛的發(fā)生概率較麻醉后安置顯著降低。體位擺放舒適后，貼好電極板妥善固定。注意遮蓋患者會陰及保暖。用肩托固定肩部，雙手用雙層包步固定在手術(shù)床的兩側(cè)第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三巡回護(hù)士術(shù)中護(hù)理1.妥善固定患者于功能位，保護(hù)好骨隆突處，受壓處用軟墊保護(hù)，防止壓瘡。2.暴露手術(shù)野，調(diào)節(jié)燈光，協(xié)助術(shù)者穿衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布縫針，接好腹腔鏡連接設(shè)備、超聲刀、吸引器、雙極電凝，調(diào)節(jié)好參數(shù)等。3.手術(shù)中，注意保持手術(shù)間安靜，做到說話輕、走路輕、關(guān)門輕、輕拿輕放物品。4.與麻醉師共同觀察病情及輸液輸血情況，密切觀察手術(shù)進(jìn)展及時供應(yīng)臺上所需物品并登記5.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布器械等并登記，注意病人保暖，備好溫?zé)岬臎_洗液第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三巡回護(hù)士的術(shù)后護(hù)理1.手術(shù)結(jié)束，巡回負(fù)責(zé)解除機(jī)器設(shè)備的各種連接裝置到指定位置2.麻醉清醒前，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)募s束患者防止出現(xiàn)躁動時墜床受傷3.注意隱私，注意保暖4安全轉(zhuǎn)運(yùn)。麻醉清醒，生命體征穩(wěn)定的患者，麻醉師醫(yī)生護(hù)士及工勤人員一起安全轉(zhuǎn)運(yùn)到轉(zhuǎn)運(yùn)床5.按照手術(shù)間的規(guī)范要求，還原手術(shù)間固定用物，消毒手術(shù)間備用第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三器械護(hù)士的準(zhǔn)備（洗手護(hù)士許天風(fēng)）器械:胃包、婦科腔鏡、腹單、手術(shù)衣、大彎鉗、陰式包、帶燈拉鉤、無菌導(dǎo)光束、高清30°鏡、氣腹管、雙極電凝、超聲刀等一次性物品：導(dǎo)尿包、電刀、吸引管、鏡套、20、50毫升針筒，11號刀片，棉球手套若干，11x17圓針，4、7、10號板線、魚鉤針可吸收縫合線，0號八根針，第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)步驟及手術(shù)配合手術(shù)步驟手術(shù)配合1.消毒腹部、陰道及會陰部皮膚遞卵圓鉗碘伏棉球2.鋪無菌手術(shù)巾臀下墊無菌小單，雙下肢分別鋪蓋雙層小單，腹部鋪無菌巾及大單3插入導(dǎo)尿管，連接設(shè)備協(xié)助插導(dǎo)尿管，遞10ml生理鹽水4.做第一切口，消毒臍部及其周圍皮膚，布巾鉗夾臍部兩側(cè)皮膚，臍輪下弧形切口10㎜遞消毒棉球，布巾鉗2把、11號刀片切開，紗布5.穿刺10㎜套管，建立氣腹進(jìn)鏡探查，調(diào)節(jié)好參數(shù)遞穿刺套管，取回布巾鉗，建立氣腹，氣腹調(diào)節(jié)高流量壓力13-14㎜Hg，手術(shù)床調(diào)整頭低足高位，連接好光源，攝像頭，超聲刀等第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)步驟及手術(shù)配合手術(shù)步驟手術(shù)配合6.在內(nèi)鏡監(jiān)視下做第2、3切口，置入穿刺套管，做相應(yīng)器械通道遞11號刀片、兩個5㎜穿刺套管7.用超聲刀切斷圓韌帶、輸卵管峽段和卵巢固有韌帶及闊韌帶遞超聲刀、雙極電凝，切開止血8.于膀胱子宮交界下方粘膜上做一橫切口，下推膀胱，在前穹隆頂標(biāo)志處剪開于子宮交界處遞腔鏡剪刀切開，遞腔鏡分離鉗鈍性分離9.拔出腹腔鏡器械、轉(zhuǎn)至?xí)幉客顺銮荤R器械，關(guān)閉氣腹，顯像系統(tǒng)等10.暴露手術(shù)部位遞角針4號線，縫小陰唇，暴露陰道，紗布縫擋肛門，棉球再次消毒陰道；遞燈鉤拉開陰道上方，擋板擋住下方。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)步驟及手術(shù)配合手術(shù)步驟手術(shù)配合11.在陰道穹隆與宮頸交界處切打水墊，分離膀胱宮頸間隙，依次切開主韌帶，子宮骶前韌帶遞稀釋垂體粘膜下注射，形成層次，后鈍性分離，遞雙尺鉗往外牽拉，依次切斷縫扎骶、主韌帶，0號可吸收縫線12.達(dá)膀胱腹膜反折處，橫行剪開膀胱腹膜反折，上推膀胱顯露子宮血管縫扎腹膜反折處遞小圓針4號絲線，直鉗懸吊，0號縫扎子宮血管13.取出子宮及附件，關(guān)閉陰道殘端取出標(biāo)本，稀釋碘伏沖洗，遞0號縫線關(guān)閉殘端，陰道內(nèi)塞碘伏紗條14.重新建立氣腹，探查腹、盆腔，止血、沖洗，必要時放置引流建立氣腹，遞吸引器、雙極電凝，沖洗止血15.縫合腹部切口遞0號可吸收縫線，消毒棉球，切口貼第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評估（巡回護(hù)士）1.評估手術(shù)方式及術(shù)前準(zhǔn)備2.手術(shù)間環(huán)境評估3.手術(shù)體位及術(shù)中壓瘡的評估4.生命體征的評估護(hù)理診斷1體溫的改變：與術(shù)中低體溫有關(guān)2有肌肉、血管、神經(jīng)損傷及皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)、手術(shù)、麻醉、體重、體位、時間有關(guān)3.生命體征異常與手術(shù)、麻醉有關(guān)第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三目標(biāo)及護(hù)理措施1.維持術(shù)中體溫穩(wěn)定

（1）調(diào)節(jié)手術(shù)間的環(huán)境溫度，一般維持在24-26℃，濕度50%-60%（2）CO2氣腹過久易至患者低體溫，術(shù)中溫鹽水沖洗，術(shù)中保暖及術(shù)后復(fù)溫，可縮短麻醉清醒時間，利于患者的恢復(fù)2.體位安置準(zhǔn)確巡回護(hù)士在全麻前安置患者截石位，此時患者意識清醒，體位若有不適可適當(dāng)調(diào)整?；颊咝g(shù)后腰部疼痛和下肢疼痛的發(fā)生概率較麻醉后安置顯著降低。3.生命體征平穩(wěn)

腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹造成高碳酸血癥、體位等對循環(huán)系統(tǒng)一定的影響，術(shù)中適當(dāng)過度通氣可減少各因素對血流動力學(xué)影響，手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)緩慢放平手術(shù)床，對膀胱截石位的雙下肢，采用單腿慢放法，可減少血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血量減少，血壓下降，心率反射性增快。第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三單腿慢放法先將一側(cè)下肢放平，輕拍小腿肌肉做被動屈膝運(yùn)動觀察3-5分鐘如血壓改變不明顯，再同法放平另一側(cè)下肢。單腿慢放法能使心血管系統(tǒng)在短時間內(nèi)有一定的代償適應(yīng)