耳鼻喉專業(yè)10種常見病診療規(guī)范

耳鼻咽喉科診療常規(guī)一、先天性耳前瘺管先天性耳前瘺管是一種胚胎鰓弓結(jié)節(jié)融合缺損或第一鰓裂發(fā)育障礙所致的常見的先天性耳科疾病。發(fā)病率約1.2％，男多于女，單側(cè)多于雙側(cè)?！驹\斷】一、瘺管口位于耳輪角前約90％，少數(shù)開口于耳輪，甚至耳垂處。管口很小，或為凹陷，擠壓時可有稀薄粘液或乳酪物從管口溢出，微臭，時有癢感，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)局部紅腫。二、瘺管是一種盲管，可有分枝而彎曲。管內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，上皮及上皮下組織也可因慢性炎癥而致纖維化。三、局部可因感染而產(chǎn)生紅腫、痛、溢膿。可反復(fù)急性發(fā)作。四、反復(fù)感染者，瘺管口附近皮膚可發(fā)生潰爛、疤痕、肉芽，甚至膿瘺。五、瘺管長的可向遠處伸展，發(fā)生深部感染者可在外耳道或乳突部形成膿腫，這需謹防?！局委煛恳弧o繼發(fā)感染者，不需要治療。二、時有感染者經(jīng)消炎后行瘺管切除術(shù)。(一)成人局麻，兒童應(yīng)全麻。(二)在瘺管口周圍作一梭形切口，分離瘺管，注意勿將痿管分破，或撕斷，以免內(nèi)容物溢出污染手術(shù)野或不能徹底切除干凈。分離時，用淚囊探針插入瘺管，以助追尋，直達盲端連同分枝一并切除。(三)因感染而致皮膚潰爛較大者，痿管切除后創(chuàng)面難以縫合者，可考慮植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣縫合，術(shù)后有復(fù)發(fā)者亦可在手術(shù)顯微鏡下切除。二、突發(fā)性耳聾突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生、原因不明的一種感音性聾。近20年發(fā)病率有明顯上升，多為單側(cè)性，雙側(cè)者少見。其病因不明，目前公認與病毒感染和（或）內(nèi)耳血循環(huán)障礙有關(guān)，疲勞、精神緊張等可作為誘因，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、循環(huán)系統(tǒng)疾患易導(dǎo)致內(nèi)耳供血障礙，也可誘發(fā)本病?！驹\斷】一、病情發(fā)展迅速，耳聾可在數(shù)分鐘、數(shù)小時、或最長于1～2天內(nèi)發(fā)生，病人?？稍V及確切日期、時間、耳聾一般多較重，且多為單側(cè)性。二、80％患者伴有耳鳴，且多于耳聾前數(shù)分鐘或數(shù)小時出現(xiàn)，耳鳴多強烈，常為噪聲或潮水聲，使患者難以忍受。三、耳內(nèi)可有脹滿感或壓迫感，約1/3患者伴有眩暈，發(fā)生于疾病初期或呈持續(xù)性。四、耳鏡檢查無異常所見，伴眩暈患者可有自發(fā)眼震。五、聽力檢查純音聽閾示典型感音神經(jīng)聾，多為中、重度或重度以上聽力損失，聽力曲線以平坦型及下降型多見，言語測聽、聲導(dǎo)抗測試、耳聲發(fā)射以及聽性誘發(fā)電位測試符合耳蝸性耳聾，但如聽力損失較重，則難以測試。七、內(nèi)耳道X線片或CT掃描以除外聽神經(jīng)瘤或其他顱內(nèi)占位病變所致突聾。八、應(yīng)注意與窗膜破裂、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、自身免疫性聾、功能性聾等相鑒別?！局委煛扛鶕?jù)臨床資料分析，本病治療開始愈早效果愈好，超過一周者效果常不滿意，因此應(yīng)作為急癥處理，治療目的主要在于擴血管、改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進細胞代謝，以及應(yīng)用激素和維生素類輔助治療。一、擴血管劑常用低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參注射液靜滴，每日一次，2－3周為宜，口服藥可采用地巴唑、煙酸、都可喜、西比靈等，或中藥復(fù)方丹參片等。三、降低血液粘稠度藥物10％低分子右旋糖酐500m1靜點，每日一次，有心衰及出血性疾患者不適用。四、激素類可給予強的松口服，或地塞米松靜點。五、促進細胞代謝藥物ATP、輔酶A、細胞色素C、腦活素、愛維治、FDP等。六、維生素類維生素Bl、B12等。七、高壓氧艙可改善血紅蛋白氧化障礙，增加血氧容量，改善內(nèi)耳微循環(huán)，對早期突聾效果較好。三、鼻骨骨折外力作用于鼻部，而發(fā)生鼻骨骨折，骨折類型與外力方向和大小有關(guān)，常見于鼻骨下部?！驹\斷】一、局部壓痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜，嚴重者可有粉碎性骨折，皮下瘀血，可能皮下氣腫。二、鼻中隔軟骨偏離中線，前緣突向一側(cè)鼻腔，外鼻變形，鼻塞，如有血腫則中隔向一側(cè)或兩側(cè)膨隆。繼發(fā)感染可引起膿腫，軟骨壞死而致鞍鼻。行穿刺抽吸予以確診。三、雙指觸診查明骨折部位及情況要注意有否骨摩擦音。四、根據(jù)病史，X線側(cè)位片或CT檢查結(jié)合臨床體征可作診斷?！局委煛扛鶕?jù)病情可行止血、清創(chuàng)、縫合、骨折復(fù)位。用復(fù)位器復(fù)位后，鼻腔填入凡士林紗條，4—6天后取出。兩周內(nèi)勿用力擤鼻或觸按鼻部。注意：如腦脊液鼻漏者，不可填太緊，或不填。要注意控制感染。四、鼻中隔偏曲鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障礙或產(chǎn)生癥狀者，稱鼻中隔偏曲。【診斷】一、鼻塞：為單側(cè)或雙側(cè)鼻塞。二、鼻出血：偏曲的凸面、骨棘或骨嵴粘膜易干燥破損而出血。三、頭痛：偏曲部分壓迫同側(cè)鼻甲引起同側(cè)反射性頭痛。四、鄰近器官癥狀：易伴上呼吸道慢性炎癥；影響鼻竇引流而繼發(fā)鼻竇炎五、可有嗅覺障礙：高位偏曲阻塞嗅溝或鼻竇炎刺激引起。六、檢查鼻腔發(fā)現(xiàn)鼻中隔“C”、“S”形偏曲，棘、嵴狀畸形?！局委煛啃斜侵懈粽衬は虑谐虺C正術(shù)。棘狀偏曲，可切開局部粘膜，行鑿除術(shù)。五、鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病的常見癥狀之一，由全身疾病引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。其原因很多，可分為局部及全身病因兩大類，出血部位大多數(shù)發(fā)生在鼻中隔前下方易出血區(qū)(Little區(qū)或Kiesselbach區(qū))，40歲以上者多見下鼻道后端的鼻一鼻咽靜脈叢(Woodruff’splexas)?！驹\斷】詢問病史，清除鼻腔凝血塊，詳細檢查鼻腔，明確出血部位，及時采取有效止血措施。如出血較多，可用浸有o．1％腎上腺素棉片置入鼻腔，壓迫鼻翼，數(shù)分鐘后取出棉片，出血減少再行檢查?！局委煛恳?、根據(jù)病情患者取坐位或半坐位，疑有休克時，可取平臥低頭位，對緊張者予以安慰，必要時給以鎮(zhèn)靜劑，迅即開始止血。如未出血或經(jīng)一般局部處理后出血已止，詳細詢問病史，進行周密的局部及全身檢查以明確出血原因及部位，從而進行病因治療及局部處理。二、止血：尋找出血點，如血量多，無法發(fā)現(xiàn)出血點者，立即采取適當措施止血。(一)簡易止血法：鼻中隔前下方易出血區(qū)出血時，可自行捏緊兩側(cè)鼻翼10～15分鐘頭低位、冷敷前額部或浸以1％麻黃素生理鹽水棉片塞入鼻腔。(二)燒灼法：出血量不多，可見出血點時采用此法。雙極電凝法。2．激光凝固法。(三)填塞法：出血較劇，滲血面較大時用。1．明膠止血海綿，其上可加止血藥粉。2．鼻腔填塞法：以凡士林紗條或碘仿紗條填入鼻腔。3．后鼻孔填塞法。三、全身治療(一)針對病因治療，必要時請有關(guān)科室會診。(二)止血藥：安絡(luò)血5mg每日3次。(三)維生素C、K：、P等。(四)鎮(zhèn)靜劑。(五)失血過多或已出現(xiàn)休克者可輸血或補液。四、必要時手術(shù)結(jié)扎血管：頸外動脈結(jié)扎術(shù)；上唇動脈結(jié)扎術(shù)；篩動脈結(jié)扎術(shù)。六、慢性鼻竇炎急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底、全身抵抗力低下、慢性感染灶如齒根根尖感染、外傷、異物、鼻腔腫瘤以及變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)者均可以發(fā)生。致病菌主要為鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，多為混合感染。有鼻塞、粘膿涕、嗅覺障礙、頭悶、脹痛以及由感染灶引起的全身不適。常為多發(fā)性，以篩竇及上頜竇為多?！驹\斷】一、鼻粘膜腫脹引起鼻阻塞外，分泌物引流不暢也是引起鼻阻塞的重要原因。如有鼻息肉，鼻阻塞更嚴重，甚至完全阻塞。二、流粘膿或純膿性分泌物。三、伴有嗅覺減退或消失。四、頭部悶脹感，脹痛或沉重感。五、由感染病灶引起的全身不適。六、纖維鼻咽鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡輔助檢查。七、作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗有利于診治。八、鼻竇CT檢查?！局委煛恳弧⒓に仡悋姳莿┒?、藥物治療：（1）抗生素；選用第二代或第三代頭孢類藥物，如頭孢他啶。視病情靜脈給藥1-2周后改口服劑型。（2）中成藥如鼻竇炎口服片。（3）抗過敏抗組胺藥物，如：芙比叮、開瑞坦等。規(guī)范的保守治療三個月無效者考慮行手術(shù)治療。三、功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)：清除以中鼻道為中心的附近區(qū)域(竇口鼻道復(fù)合體)病變，特別是前組篩竇的病變，無須行廣泛的鼻竇粘膜切除，即通過小范圍或局限性手術(shù)解除廣泛的鼻竇病變，如鉤突切除術(shù)，前篩竇切除術(shù)，上頜竇自然口，蝶竇開口和額竇開口擴大術(shù)等。有鼻中隔偏曲者行鼻中隔偏曲糾正術(shù)。六、圍手術(shù)期治療：準備行鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人，術(shù)前一周口服抗生素（頭孢三代類藥）治療，局部用類固醇激素類藥物噴鼻，有變態(tài)反應(yīng)性病變者口服抗組胺藥，術(shù)前5天口服激素類藥物，術(shù)前3天靜滴頭孢三代類抗生素。術(shù)后靜滴三至五天改口服劑型。感染重者可用1-2周。術(shù)后換藥三個月。七、急性扁桃體炎急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不同的急性咽炎?！驹\斷】一、常發(fā)生于勞累和受涼之后、起病急、突然發(fā)冷發(fā)熱、體溫一般較高，幼兒可產(chǎn)生抽搐。二、咽痛明顯、吞咽時疼痛加重并可放射到耳部。三、急性病容，扁桃體及其周圍粘膜充血腫脹、扁桃體上有膿點或膿性滲出。四、下頜角淋巴結(jié)常有腫大及壓痛。五、多見血白細胞計數(shù)增高并有核左移?！局委煛恳弧⑴P床休息、多喝水、進營養(yǎng)而易消化的食物、必要時用止痛退熱藥。二、抗炎治療。(一)青霉素首選，一般用80萬u肌肉注射，每日2次，重癥者可靜脈點頭孢類抗生素。(二)對以上藥物過敏者可用紅霉素及其他新的廣譜高效抗菌素。三、局部治療(一)淡鹽水含漱；以保持咽部清潔。(二)可口含各種中、西藥口含片。(三)反復(fù)發(fā)作而形成慢性扁桃體炎者以及有并發(fā)癥者應(yīng)選擇適當時機作扁桃體切除術(shù)八、扁桃體周圍膿腫腭扁桃體與咽縮肌之間有疏松結(jié)締組織，急性扁桃體炎時，感染可經(jīng)由扁桃體小窩擴散到扁桃體外，引起扁桃體周圍疏松結(jié)締組織的感染，初期稱扁桃體周圍炎，膿腫形成后稱扁桃體周圍膿腫?！驹\斷】一、初期時為急性扁桃體炎，咽痛轉(zhuǎn)向一側(cè)伴有畏寒、高熱、說話含糊不清、流涎、張口困難、飲食自鼻內(nèi)嗆出，甚至呼吸困難。二、急性病容，表情痛苦，頸部僵直，患側(cè)扁桃體周圍紅腫，軟腭及懸雍垂腫脹并向?qū)?cè)移位，扁桃體被推向內(nèi)下方。三、患側(cè)下頡角淋巴結(jié)腫大、壓痛。四、血白細胞計數(shù)明顯升高伴有核左移。五、咽劇痛2—3天后，膿腫常已形成，扁桃體周圍穿刺抽出膿液。【治療】一、全身治療(一)臥床休息、多飲水、進食易消化的流食或半流食，補充維生素。(二)抗菌素，首選青霉素，可大劑量靜脈點滴。0.5％滅滴靈100ml靜滴，每日2次。也可用其他抗菌素。(三)對癥治療，如止痛，退熱等。二、局部治療(一)穿刺抽膿，用粗針頭穿刺抽膿，膿腔內(nèi)可注射抗菌素，每日一次至膿盡時為止。(二)切開排膿，在局麻下先穿刺抽膿，定位后再切開扁桃體周圍粘膜約0.5cm，用止血鉗插入膿腔擴張排膿，每日一次至膿盡為止。(三)扁桃體切除1．一期摘除：穿刺證實有膿后即行扁桃體手術(shù)。2．二期摘除：先穿刺或切開排膿，3－4天后再行扁桃體摘除。3．預(yù)防性手術(shù)：約1／3的病人反復(fù)發(fā)作，故在膿腫痊愈后3－4周作扁桃體摘除術(shù)，此時扁桃體周圍瘢痕尚未完全形成，較易剝離，也不易引起感染擴散。目前多提倡二期摘除或預(yù)防性手術(shù)。九、急性會厭炎急性會厭炎是聲門上區(qū)會厭為主的急性喉炎，又稱聲門上喉炎，成人兒童均可發(fā)病，以早春、秋末為多，病情進展快，是引起上呼吸道窒息的重要疾病之一?！驹\斷】一、起病急，突然咽痛，咽喉堵塞感，嚴重者出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，吞咽困難及呼吸困難。二、咽部檢查正常，有時壓舌根向前下，可看到高度紅腫的會厭。三、間接喉鏡一般均能看到會厭舌面紅腫、水腫、突出的膿點或潰瘍，對間接喉鏡檢查不合作的兒童可用直達喉鏡檢查。檢查中還應(yīng)注意杓會厭皺襞、杓狀軟骨及室?guī)?、咽?cè)壁是否受累。四、對喉鏡檢查有困難或病情較重者，喉部X線側(cè)位片可見會厭高度腫脹陰影。五、血白細胞計數(shù)增高并有核左移。【治療】一、抗菌素應(yīng)用：應(yīng)用足量有效的抗菌素，重癥者可靜脈給藥。二、激素治療：用于病情嚴重病例，可靜脈點滴氫化可的松或靜脈注射地塞米松三、膿腫形成時可在局麻下作切開排膿。四、有呼吸困難時可給氧，嚴重呼吸困難時應(yīng)及時作氣管切開術(shù)。五、局部可用霧化吸入，以幫助炎癥消退，如用地塞米松和慶大霉素混合吸入。十、聲帶息肉聲帶息肉是喉部的常見病，是慢性喉炎的一種。用聲不當及上呼吸道感染、吸煙為誘發(fā)因素。臨床上將聲帶息肉分為兩型，一是局限性聲帶息肉，為聲帶前、中1／3交界處粘膜間質(zhì)水腫，血管擴張，后期有纖維增生和玻璃樣變；另一型為彌漫性聲帶息肉病，也稱聲帶息肉樣變，水腫范圍較廣，且常侵犯兩側(cè)，可一側(cè)較重?！驹\斷】一、不同程度的聲啞，有時甚至失音，大的聲帶息肉可引起