胸痛臨床診療指南

胸痛臨床診斷指南【概括】胸痛是主觀感覺胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或有東西壓迫而表現(xiàn)緊悶壓迫感，喘可是氣。常伴有緊張、憂慮、懼怕感，是臨床常有急診癥狀之一。由于胸痛發(fā)活力制復雜，可能不是一種疾病。由于真實的心臟病不必定表現(xiàn)典型胸痛，而非心因性胸痛也會表現(xiàn)為像心臟的問題。為此為急醫(yī)要認真對待胸痛、認真評估、進一步察看治療，以減少危及生命的胸痛疾病的漏診誤診。【臨床表現(xiàn)】1．嚴重迫命的痛有于①性冠綜征(不穩(wěn)固型心絞痛、ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗)；②急性心包填塞；③主動脈夾層；④上腹部腹主動脈瘤破碎；⑤急性肺動脈栓塞；⑥張力性氣胸。這些疾病的共同特色：發(fā)病忽然、朐痛強烈(有糖尿病者可為無痛性，但伴有呼吸困難)、大汗、惡心嘔吐、脈搏快或慢、血壓高升或降低、呼吸窘況感呼吸困難志不清、浮躁不安、懼怕、面無人色、皮膚濕冷、少尿。初發(fā)胸痛如果沒有上述生命體征變化，心電圖檢查亦正常者也應給予足夠的重視，由于新發(fā)心絞痛能夠沒有任何生命體征變化，在心電圖檢查正常狀況下，忽然發(fā)生心性猝死。(1)胸主動脈夾層：胸痛忽然發(fā)生呈扯破樣痛苦，伴有暈厥出汗惡心嘔吐憂慮不安伴血壓高或低，如發(fā)現(xiàn)脈搏缺失或異樣腫塊，要做尿潛血試驗，有益于發(fā)現(xiàn)主動脈瘤或夾層，床旁X線胸片，患者病情穩(wěn)固做胸腹部CT若有指征做盆腔CT。()張力性氣胸：在使勁后突發(fā)烈胸痛，發(fā)病限于患側，呈刀割或針刺樣痛苦，伴呼吸困或窘況，大汗查體可見患者胸飽滿，叩診呈鼓，聽診呼吸音多消逝，氣管健側移位，心、呼吸快，頸靜怒張，血壓降落休克，片可確立診斷。()心包填塞：典型為胸痛偶有上腹痛，近似腹癥，臥位加劇坐位前傾減少，伴呼吸困難呼吸快而淺，汗，頸靜脈怒張血壓低或休克．壓減小或脈，心音遙遠，電圖示低電壓或ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無幫助，無肺水腫。確診最正確門路是床旁急診超聲檢查，在極度危險病例心包穿刺可獨立確診并治療心包填塞。(4)肺動脈栓塞：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，特別伴有單側或兩側不對稱性下肢腫脹、痛苦等癥狀，心電圖有右束支阻滯或S1QTⅢ改變，X血漿-，旋T和磁共振顯像和肺動脈造影可確診。(5)心肌梗死伴源休：痛伴吸困、咳嗽、紺頸靜脈怒張、1/4pp血壓降落常有，如痛苦緩解而縮短壓仍低于80mmHg，浮躁不安，面無人色，皮膚濕冷，脈速快，大汗，尿量少<20ml／小時，神志冷淡等，心電圖有典型心肌梗死圖形及心肌酶學變化(CK—M、肌鈣蛋白I高升)，即可確診。2．非威迫生命但較重的胸痛(1)二尖瓣脫垂：此種胸痛特色是頻頻非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異樣，心臟超聲確診。(2)主動脈瓣狹小和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力弱竭。主動脈瓣狹小在右邊第2肋空隙聽到遞加一遞減型縮短期雜音。主動脈瓣反流則是高調，吹風樣遞減的舒張期雜音，猝死的危險性高，超聲心動圖能夠確立診斷。(3)胸膜炎與胸膜痛：年青人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸有關，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少許胸腔積液伴或不伴小片的肺溢出影。()肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺聽支呼及音，自細胞加，見片，即。() 縱隔氣腫：胸骨后強烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至部腫，有，X線檢查縱隔本病常食穿所。(6) 食管疾?。菏彻芗膊”热缡彻苎?，痙攣，功能失調解胃食管反流。食管源性胸痛的特色表現(xiàn)為：痛苦為炙烤性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可引發(fā)，而且常在一次短暫劇痛后可連續(xù)幾個小時，歇息含硝酸甘油能夠緩解其實不可以作為診斷目的而使用。在確立食管疾病致胸痛以前，一定明確地清除心臟疾病，由于心臟疾病更危險。確診有賴內鏡、造影、食管測壓和H) 食管穿食碎色度胸痛吞呼重疼痛伴有示氣、氣胸、或積下有，近期有惡心嘔吐鏡病食影管鏡即可。) 神經疾病胸痛：見于頸、胸椎骨質增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經根．呈炙烤樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。帶狀皰疹呈淺表性炙烤痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛限制于單側，不超出中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。(9)肌肉、骨骼病惹起的胸痛：如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可惹起胸痛，其胸痛特色是限制、連續(xù)、部位切實，隨呼吸及身體活動加重。(0) 精神性胸痛：表現(xiàn)多樣，易變，短暫或連續(xù)，常訴心尖部痛苦，并用手指指示詳部，自感呼困難，呈息定病方可診?！驹\斷重點】1．危重征痛患凡現(xiàn)面人、出、紺、吸難及命征樣，論因怎均緊急態(tài)均立刻氧心電護開放脈。2．起病驟者起后速達頂，連續(xù)性痛，常示胸臟破碎，主動夾動脈，胸，管碎。2/43．痛有流動學樣低壓和(或)頸靜脈怒張，提示致命性胸痛，如心包填塞，張力性氣胸，急性心肌梗死，巨大肺動脈栓塞，主動脈夾層動脈瘤，主動脈瘤破碎，急性心力弱竭及大批心包積液。4．胸痛伴有呼吸困難見于氣胸，縱隔氣腫，胸膜炎，肺栓塞，肺動脈高壓，心肌梗死，主動脈瓣病變，肺炎等。5．胸痛伴腰背痛見腹腰臟器病及主脈夾層。6．胸痛伴有氣加重應慮胸膜痛，膜炎，肺炎肺梗,氣，縱氣，管穿，包也有似苦偶見肌死。7．胸伴吞加考食管縱及包病。8．胸痛伴深氣噴加重試胸病。9．胸伴特體緩心包炎-坐位及前傾位；二尖瓣脫垂-平臥位；肥厚性心肌病-蹲位；食管裂孔疝-立位。0．次發(fā)應慮急心梗死主脈夾動瘤，栓，胸，食破碎。治療案原則】1．臥位制、保寂，必時冷劑、氧。2．心電測壓、率脈搏血飽度。3．抽血血例、生、心酶：鈣蛋白IKB4．心電圖、旁X線胸片，必需時查超聲心動圖及CT。5．成立靜脈通道輸生理鹽水或乳酸林格液以保持靜脈通道。(1)低血壓者在20～0分鐘內輸入300～500ml液體以擴容，如無成效，沒心力弱竭即可重復上述劑量。(2) 在液體復蘇基礎上血壓仍未高升，可用多巴胺升壓。(3) 痛苦伴呼吸困難：可5～lO分鐘靜脈給嗎啡2～4mg，對嗎啡有禁忌證者可用芬太尼止痛。(4) 嚴重心動過緩(<40次／分)靜脈阿托品0．5mg，可3～5分重復一次或靜多胺5～1，如對多巴胺不敏感，可用腎上腺素2／輸入，或用異丙腎上腺素2g速度連續(xù)輸入，直至劑量／或選擇暫時起搏器。(5) 嚴重心動過速(心率>180次／分)控制心率心律。6．床旁擱置心電除顫儀。7．請有關科室會診?！咀⒁馐马棥?．胸就患者謹認真待不得半粗心心。2．別對過一列電圖心酶、片、B超等檢查仍不可以明確診斷者，必定要留觀，頻頻評估。3．對新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年紀30～50歲患者，更應惹起注意，即便心肌酶心電圖正常者也應重視，由于此類新發(fā)生心絞痛更易發(fā)生心源性猝死。4．過系檢查不以明診者，應實時請有關業(yè)室診。5．對馬上威迫生命胸痛，血流動力學不穩(wěn)固者，必定