椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷的圍術(shù)期護(hù)理

椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷的圍術(shù)期護(hù)理

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折伴脊髓損傷

本院2004年1月至2007年6月，采用后路減壓植骨椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，治療32例胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料

本組32例中男25例，女7例；年齡30～64歲，平均39歲。受傷原因：高處墜落23例、交通傷9例；受傷部位：T112例、T125例、L115例、L28例、L32例。神經(jīng)損傷分級(jí)：根據(jù)franket分類(lèi)［１］：A級(jí)無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能(6例)、B級(jí)：感覺(jué)功能不完全喪失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能(3例)、C級(jí)：感覺(jué)功能不完全喪失，無(wú)有用的運(yùn)動(dòng)功能(3例)、D級(jí)：感覺(jué)功能不完全喪失，具有用的運(yùn)動(dòng)功能(6例)、E級(jí)：正常功能、可能有痙攣狀態(tài)(14例)。合并胸腹部閉合損傷7例、多發(fā)骨折13例。

手術(shù)方法

全組病例均在全麻下行后路減壓植骨椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。

結(jié)果

術(shù)后傷口均Ⅰ級(jí)愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。均6～12個(gè)月隨訪，結(jié)果術(shù)前A級(jí)6例恢復(fù)至B級(jí)3例，恢復(fù)至C級(jí)1例，無(wú)明顯恢復(fù)2例，術(shù)前B級(jí)3例恢復(fù)至C級(jí)1例，D級(jí)2例，術(shù)前C級(jí)3例恢復(fù)至D級(jí)2例，E級(jí)1例，術(shù)前D級(jí)6例恢復(fù)E級(jí)6例。X線檢查患者骨折均愈合，植骨融合良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象，傷椎高度恢復(fù)良好。

2術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理

本組患者表現(xiàn)為激動(dòng)、易怒或沉默寡言、悲觀絕望。護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者溝通，有針對(duì)性的向患者解釋病情、疾病的治療及愈后。術(shù)前要向患者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、麻醉方式及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，介紹成功病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

重要臟器功能監(jiān)測(cè)

護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解病史，進(jìn)行必要的檢查，注意各種檢驗(yàn)結(jié)果，以做到全面了解病情，有的放矢。要密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、腹部癥狀及貧血征象，創(chuàng)傷早期應(yīng)注意有無(wú)顱腦、內(nèi)臟損傷及休克發(fā)生，并詳細(xì)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生并做出相應(yīng)處理。遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備。

體位護(hù)理

搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)保持脊柱的穩(wěn)定性，一般采用3人平臺(tái)法，將患者平穩(wěn)的放在病床上。定時(shí)協(xié)助軸線翻身。

3術(shù)后護(hù)理

病情觀察

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、生命體征及血氧飽和度，注意觀察傷口滲血情況，保持切口引流管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，一般術(shù)后第１天引流量200～300ml為正常，300～500ml為偏多，＞500ml為多。第2天引流量逐漸減少，術(shù)后48h引流液＜50ml，局部無(wú)腫脹，可考慮拔管。麻醉消失后，詳細(xì)檢查雙下肢血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)情況，認(rèn)真詢問(wèn)有無(wú)腰痛、雙下肢疼痛、麻木及感覺(jué)障礙，注意與術(shù)前對(duì)比性觀察，對(duì)不完全截癱者，囑其主動(dòng)活動(dòng)足趾，借以了解有無(wú)神經(jīng)再損傷，若發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

肺部并發(fā)癥的預(yù)防

患者全麻清醒后鼓勵(lì)患者做深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身、拍背，痰液粘稠不易咳出時(shí)，霧化吸入2次/d，霧化液為生理鹽水20ml+慶大霉素4萬(wàn)U。每日進(jìn)行肺功能鍛煉，深呼吸80～100次/d，分3～4次進(jìn)行,也可指導(dǎo)患者做吹氣球練習(xí)。本組病例無(wú)肺部并發(fā)癥發(fā)生。

壓瘡的預(yù)防

保持床單清潔、平整、干燥，勤擦洗，保持患者皮膚清潔、干燥。術(shù)后6h血壓平穩(wěn)后，進(jìn)行軸線翻身1次/2h，睡氣墊床，平臥時(shí)應(yīng)在雙足跟墊一小枕，側(cè)臥時(shí)在兩膝之間墊一小枕。本組病例無(wú)壓瘡發(fā)生。

尿路感染的預(yù)防及尿失禁的護(hù)理

本組病例入院時(shí)有24例尿潴留予留置導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿的患者集尿系統(tǒng)要保持密閉，囑多飲水，3000ml/d，尿量增多會(huì)起到自然沖洗作用，不做膀胱沖洗。留置導(dǎo)尿期間應(yīng)將尿管夾閉，定時(shí)開(kāi)放，開(kāi)放時(shí)間應(yīng)根據(jù)液體攝入量而定，一般1次/2～3h，每次開(kāi)放尿管時(shí)按壓下腹部，使尿液排出。用%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d，引流袋一般更換2次/周，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練：Grade手法［2］雙手拇指置于髂前上棘，其他4指置于恥骨聯(lián)合上方下腹部，指尖稍重疊，手指用力壓迫腹部，直到手指到達(dá)恥骨后方，再向下壓迫膀胱底部，雙手指盡可能深壓入真骨盆區(qū)。Valsalva手法［2］患者可取坐位或臥位，軀干向前曲，屈髖抱膝，由于腹內(nèi)壓的增加可使骨盆底部及膀胱內(nèi)壓力增加，有助于排尿。但脊髓損傷早期禁用此法。膀胱功能訓(xùn)練應(yīng)在每次排尿及導(dǎo)尿前20min進(jìn)行，掌握循序漸進(jìn)的原則。截癱6周后拔除尿管訓(xùn)練排尿功能，直至反射膀胱的建立。本組病例無(wú)泌尿系感染發(fā)生。

便秘的預(yù)防及大便失禁的護(hù)理

截癱患者常有大便失禁，易引起肛周皮膚糜爛，本組患者予外涂新霉素軟膏保護(hù)肛周皮膚，使用后效果較好，可預(yù)防皮炎發(fā)生。

康復(fù)鍛煉

術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)收縮及足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，3～4次/d，5～10min/次。術(shù)后第3天，在患者傷口疼痛能耐受的情況下，指導(dǎo)患者做直腿抬高練習(xí)，2～3次/d，5～10min/次，逐漸增加幅度。術(shù)后2周傷口拆線后，指導(dǎo)患者做腰背肌鍛煉，先指導(dǎo)其做5點(diǎn)支撐法鍛煉。術(shù)后8～12周［3］骨折基本愈合，在寬腰圍保護(hù)下，采取床邊側(cè)臥、屈髖屈膝、床邊坐起、站立、、負(fù)重及攙扶下邁步行走訓(xùn)練。對(duì)脊髓神經(jīng)功能障礙合并不同程度肢體癱瘓的患者，要主、被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，雙下肢置功能位，雙足用護(hù)足架托起，保持踝關(guān)節(jié)背伸90°，對(duì)癱瘓肢體做關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩,5～10min/次，１次／２h，可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，防止下肢靜脈血栓形成等，鍛煉應(yīng)遵循早期、循序漸進(jìn)及持之以恒的原則。

【參考文獻(xiàn)】

1譚景初，肖筱武，黎新憲，等.AF系統(tǒng)復(fù)位固定加植骨治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23：439～44