順德醫(yī)院健康管理中心生活方式調(diào)查問卷（2023年順德圖書館專項）

順德醫(yī)院健康管理中心生活方式調(diào)查問卷（2023年順德圖書館專項）您好！為了更好的了解您的生活狀況，配合您的體檢結(jié)果，幫助并指導您擁有一個健康的生活習慣。此表用于收集您的生活習慣信息，請您用幾分鐘時間幫忙填答這份調(diào)查表。題目選項無對錯之分，請結(jié)合自己的實際情況填寫。非常感謝您的參與，祝您生活愉快！一、人員基本信息1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.身份證號碼[填空題]*_________________________________3.請輸入您的手機號碼：[填空題]*_________________________________4.性別[單選題][單選題]*○男○女5.民族[單選題][單選題]*○漢族○其他（請注明）_________________*6.職業(yè)[單選題][單選題]*○專業(yè)人員（如教師/醫(yī)生/律師等）○服務業(yè)人員（餐飲服務員/司機/售貨員等）○自由職業(yè)者（如作家/藝術家/攝影師/導游等）○工人（如工廠工人/建筑工人/城市環(huán)衛(wèi)工人等）○公司職員○事業(yè)單位/公務員/政府工作人員○學生7.文化程度[單選題][單選題]*○小學○初中○高中（中專）○大專○本科及以上8.婚姻[單選題][單選題]*○未婚○已婚/同居○離異/喪偶9.您的疾病預防知識來源(選多可選擇多項)[多選題][多選題]*□A醫(yī)生、護士□B網(wǎng)絡□C電視、廣播□D書籍、報刊□E衛(wèi)生服務宣傳海報□F家人□G同事、朋友□H無獲取渠道二、既往患病用藥史及家族史10.您曾經(jīng)是否被診斷患有某種疾病?[多選題][多選題]*□無□糖尿病□高血壓□高血脂□冠心病□腦卒中□慢性阻塞性肺疾病□惡性腫瘤□其他11.您的家族成員是否患有某種疾病?[多選題][多選題]*□無□糖尿病□高血壓□高血脂□冠心病□腦卒中□慢性阻塞性肺疾病□惡性腫瘤□其他三、日常生活習慣12.吸煙情況：您吸煙嗎？[單選題][單選題]*○從不吸煙○現(xiàn)已戒煙○不吸煙但常吸入二手煙○現(xiàn)仍吸煙13.吸煙多少年了[填空題]*_________________________________依賴于第12題第4個選項14.每天吸煙多少支？[填空題]*_________________________________依賴于第12題第4個選項15.飲酒情況：

過去12個月里，您飲酒的頻率？[單選題][單選題]*○每天○經(jīng)常（每周1-3次）○偶爾（每月1-3次）○很少（小于1次/月）○基本不喝16.您每周至少5次及以上吃早餐？[單選題][單選題]*○是○否17.您是否有吃夜宵的習慣？[單選題][單選題]*○是○否18.過去一年內(nèi)您平均每日飲用咖啡[單選題][單選題]*○<250mL/日○250-499mL/日○500-749mL/日○750以上○基本不喝19.過去一年平均每日飲茶量[單選題][單選題]*○<250mL/日○250-499mL/日○500-749mL/日○750以上○基本不喝20.您平日喝茶的種類：[多選題][多選題]*□綠茶□紅茶□黑茶□烏龍茶□黃茶□花茶□藥茶□白茶□生普洱□熟普洱□其他_________________*依賴于第19題第1;2;3;4個選項體力活動量（IPQA）指導語：請回顧一下過去7天您的體力情況，包括日常工作、日常生活、日常交通、運動鍛煉以及休閑運動的情況。21.最近7天內(nèi),您有做了劇烈的體育活動,像是搬重物、干農(nóng)活嗎？[單選題]*○有劇烈的體育活動○無劇烈的體育活動(請?zhí)恋?4題)22.這周有多少天進行劇烈體育活動的？[填空題]*_________________________________依賴于第21題第1個選項23.在這其中一天您通常會花多少時間（分鐘）在搬重物、干農(nóng)活上？（單位：分鐘）

(提示：1小時=60分鐘；1.5小時=90分鐘；2小時=120分鐘；2.5小時=150分鐘；3小時180分鐘；3.5小時=210分鐘；4小時=240分鐘；4.5小時=270分鐘；5小時=300分鐘)[填空題]*_________________________________24.最近7天內(nèi)，您有做了適度的體育活動嗎？像是提輕的物品、跳廣場舞、做操。請不要包括走路。[單選題]*○有適度體育活動○無適度體育活動(請?zhí)恋?7題)25.這周有多少天進行適度體育活動的？[填空題]*_________________________________依賴于第24題第1個選項26.在這其中一天您通常會花多少時間（分鐘）在跳廣場舞、做操等活動？（單位：分鐘）

(提示：1小時=60分鐘；1.5小時=90分鐘；2小時=120分鐘；2.5小時=150分鐘；3小時180分鐘；3.5小時=210分鐘；4小時=240分鐘；4.5小時=270分鐘；5小時=300分鐘)[填空題]*_________________________________27.最近7天內(nèi)，您有散步，且一次散步至少10分鐘嗎？[單選題]*○有散步○沒有散步(請?zhí)恋?0題)28.這周有多少天進行散步的？[填空題]*_________________________________依賴于第27題第1個選項29.在這其中一天您通?；ǘ嗌贂r間（分鐘）在散步上？（單位:分鐘）

(提示：1小時=60分鐘；1.5小時=90分鐘；2小時=120分鐘；2.5小時=150分鐘；3小時180分鐘；3.5小時=210分鐘；4小時=240分鐘；4.5小時=270分鐘；5小時=300分鐘)[填空題]*_________________________________30.最近七天內(nèi)，工作日里每天您有多久時間（分鐘）是坐著的？（單位：分鐘）

(提示：1小時=60分鐘；1.5小時=90分鐘；2小時=120分鐘；2.5小時=150分鐘；3小時180分鐘；3.5小時=210分鐘；4小時=240分鐘；4.5小時=270分鐘；5小時=300分鐘)[填空題]*_________________________________四、睡眠情況指導語：下面一些問題是關于您最近1個月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近1個月實際情況的答案。請回答下列問題！31.近1個月，晚上上床睡覺通常___點鐘（請按24小時制填寫，提示：晚上8點=20；晚上9點=21；晚上10點=22；晚上11點=23；晚上12點=24；凌晨1點=1；凌晨2點=2）[填空題]*32.近1個月，從上床到入睡通常需要____分鐘。[填空題]*33.近1個月，通常早上____點起床（（請按24小時制填寫，提示：早上6點=6；早上7點=7；早上8點=8；早上9點=9）[填空題]*34.近1個月，每夜通常實際睡眠_____小時（不等于臥床時間）[填空題]*35.近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：[矩陣單選題]*無＜1次/周1-2次/周≥3次/周a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）○○○○b.夜間易醒或早醒○○○○c.夜間去廁所○○○○d.呼吸不暢○○○○e.咳嗽或鼾聲高○○○○f.感覺冷○○○○g.感覺熱○○○○h.做惡夢○○○○i.疼痛不適○○○○j.其它影響睡眠的事情（如有，請說明：）○○○○36.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量[單選題]*○很好○較好○較差○很差37.近1個月，您用藥物催眠的情況[單選題]*○無○＜1次/周○1-2次/周○≥3次/周38.近1個月，您常感到困倦嗎[單選題]*○無○＜1次/周○1-2次/周○≥3次/周39.近1個月，您做事情的精力不足嗎[單選題]*○沒有○偶爾有○有時有○經(jīng)常五、心理測評40.指導語：仔細閱讀下面每個句子，“過去一周”您是否出現(xiàn)過這些情況，請選擇適合您的選項。[矩陣單選題]*不符合有時符合常常符合總是符合我覺得很難讓自己安靜下來。○○○○我感到口干舌燥?！稹稹稹鹞液孟癫辉儆腥魏斡淇?、舒暢的感覺?！稹稹稹鹞腋械胶粑щy（例如：不做運動時也感到氣促或透不過氣來）?！稹稹稹鹞腋械胶茈y主動去開始工作。○○○○我對事情往往做出過敏反應?！稹稹稹鹞腋械筋澏叮ɡ缡终穑??！稹稹稹鹞矣X得自己消耗很多精神?！稹稹稹鹞覔囊恍┝钭约嚎只呕虺龀蟮膱龊稀！稹稹稹鹞矣X得自己對將來沒有什么可盼望?！稹稹稹鹞腋械届话??！稹稹稹鹞腋械胶茈y放松自己?！稹稹稹鹞腋械綉n郁沮喪○○○○我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情?！稹稹稹鹞腋械娇煲只帕恕！稹稹稹鹞覍θ魏问乱膊粺嶂浴！稹稹稹鹞矣X得自己不怎么配做人?！稹稹稹鹞野l(fā)覺自己很容易被觸怒?！稹稹稹鹞也煊X自己在沒有明顯的體力勞動時，也感到心律不正常?！稹稹稹鹞覠o緣無故地感到害怕?！稹稹稹鹞腋械缴翢o意義。○○○○六、歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）41.請您給自己今天的健康狀況打分，100分代表您想象中最好的健康狀況，0分代表您想象中最差的健康狀況。[矩陣文本題][輸入0到100的數(shù)字]*您今天的健康狀況________________________42.請在能最恰當?shù)拿枋瞿裉斓慕】禒顩r的一個方格上打√[矩陣單選題]*沒有困難有一點困難有中度的困難有嚴重的困難無法進行行動能力：四處走動○○○○○自我照顧：自己洗澡或穿衣服○○○○○日常生活：如工作、學習、家務、家庭或休閑活動○○○○○43.請在能最恰當?shù)拿枋瞿裉斓慕】禒顩r的一個方格上打√[矩陣單選題]*沒有有一點有中度的有嚴重的有非常嚴重的疼痛或不舒服○○○○○焦慮或沮喪○○○○○七、2型糖尿病知識、態(tài)度和行為

調(diào)查2型糖尿病預防相關知識44.說明:此部分全面了解您對預防2型糖尿病相關知識情況。請您在所選擇的序號上打“√”。[矩陣單選題]*非常清楚清楚一般不清楚您對2型糖尿病的診斷標準○○○○您對2型糖尿病“三多一少”(多尿、多食、多飲，體重減輕)的典型癥狀○○○○您對年齡≥40歲的人群容易患2型糖尿病○○○○您對父母患有糖尿病，子女也容易患糖尿病○○○○您對超重或肥胖容易引起2型糖尿病○○○○您對高血壓人群容易引發(fā)2型糖尿病○○○○您對高血脂人群容易引發(fā)2型糖尿病○○○○您對心腦血管疾病人群容易引發(fā)2型糖尿○○○○您對靜坐生活方式(工作或生活中不進行任何體力活動或僅有非常少的體力活動)的人群容易患2型糖尿病○○○○您對曾分娩過巨大兒(胎兒出生體重≥4公斤)的女性容易患2型糖尿病○○○○45.說明:此部分全面了解您對預防2型糖尿病相關知識情況。請您在所選擇的序號上打“√”。[矩陣單選題]*非常清楚清楚一般不清楚您對長期使用抗精神病藥物(或抗抑郁藥物)的人群容易患2型糖尿病○○○○您對科學合理地控制飲食可以預防2型糖尿病○○○○您對適量運動可以預防2型糖尿病○○○○您對戒煙限酒可以預防2型糖尿病○○○○您對規(guī)律作息可以預防2型糖尿病○○○○您對糖尿病會引發(fā)心腦血管病變○○○○您對糖尿病會引發(fā)視網(wǎng)膜病變○○○○您對糖尿病會引發(fā)腎臟病變○○○○您對糖尿病會引發(fā)神經(jīng)病變○○○○您對糖尿病會引發(fā)糖尿病足○○○○46.說明:此部分全面了解您對預防2型糖尿病相關態(tài)度情況。請您在所選擇的序號上打“√”。[矩陣單選題]*非常同意同意一般不同意2型糖尿病對健康的危害極大○○○○2型糖尿病的預防很重要○○○○采取有效措施(如合理飲食、適量運動)來預防2型糖尿病很有必要○○○○努力改變不良生活方式(如戒煙限酒、規(guī)律作息)來預防2型糖尿病很有必要○○○○獲取更多相關知識來預防2型糖尿病很有必要○○○○47.說明:此部分全面了解您對預防2型糖尿病相關行為情況。請您在所選擇的序號上打“√”。[矩陣單選題]*總是經(jīng)常偶爾從不您的飲食口味_____清淡(少油、少鹽)○○○○您的飲食習慣_____規(guī)律(一日三餐)○○○○您每周的運動次數(shù)_____≥5次○○○○您每周的運動時間_____≥150分鐘○○○○您的睡眠習慣_____規(guī)律○○○○在日常生活中，您_____能保持平和的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒○○○○在工作和生活中，您_____能從容地面對壓力○○○○您_____關注所在社區(qū)或工作單位宣傳的一些健康信息，如慢性病宣傳海報○○○○您_____參加所在社區(qū)或工作單位舉辦的一些健康活動，如健康講座○○○○您_____接受所在社區(qū)或工作單位提供的一些健康服務，如義診、健康體檢等○○○○八、社會支持評定量表48.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友？[單選題]*○A一個也沒有○B(yǎng)1—2個○C3-5個○D6個或6個以上49.近一年來您：[單選題]*○遠離家人，且獨居一室○住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起○和同學、同事或朋友住在一起○和家人住在一起50.您與鄰居[單選題]*○相互之間從不關心，只是點頭之交○遇到困難可能稍微關心○有些鄰居都很關心您○大多數(shù)鄰居都很關心您51