抗生素-江宏志

抗菌藥物的合理應(yīng)用一、概述㈠定義抗菌藥物是一種能抑制或殺滅體內(nèi)病原微生物的藥物㈡對(duì)抗菌藥物的評(píng)價(jià)主要著重于以下幾方面

1．抗菌譜大小 2．抗菌力強(qiáng)弱 3．耐藥性產(chǎn)生情況 4．藥代動(dòng)力學(xué)特性 5．毒副作用㈢抗菌藥物分類：分兩大類1．抗生素：⑴β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他類）⑵氨基糖苷類⑶大環(huán)內(nèi)酯類⑷林可霉素類⑸多肽類⑹利福霉素類⑺氯霉素類⑻四環(huán)素類2．人工合成抗菌藥物⑴喹諾酮類⑵磺胺類二、常用抗菌藥物㈠β-內(nèi)酰胺類：均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)，主要與青霉素結(jié)合蛋白（PBP）共價(jià)聯(lián)接，通過抑制細(xì)菌體內(nèi)參與細(xì)胞壁合成的轉(zhuǎn)肽酶而起作用，均為殺菌劑。1．青霉素類：殺菌活性強(qiáng)、全身分布廣、毒性低、對(duì)敏感細(xì)菌療效滿意。⑴抗菌譜：PG：G+菌、螺旋體、放線菌感染一代：對(duì)產(chǎn)青霉素酶的菌株有良好抗菌作用二代：廣譜，對(duì)G+、G-菌的均有抗菌作用三代：廣譜，對(duì)綠膿桿菌有較強(qiáng)抗菌活性⑵用法：用NS稀釋，每天用藥2~3次⑶副作用：A、過敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱、過敏性休克B、毒性反應(yīng)：肌注可發(fā)生周圍神經(jīng)炎，過量應(yīng)用可引起青霉素腦?、茸⒁馐马?xiàng)：A、用注射用水或NS溶解PGB、不與堿性藥物（氨茶堿）配伍使用C、均要皮試2．頭孢菌素類：分四代⑴一代頭孢菌素：對(duì)G+菌作用較強(qiáng)；對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)其它β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；對(duì)腎臟有一定毒性，與氨基糖苷或強(qiáng)利尿劑合用時(shí)尤其易發(fā)生。常用藥物有頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定。⑵二代頭孢菌素：對(duì)G+、G-菌均有較強(qiáng)抗菌作用。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；對(duì)腎臟毒性小。常用者有頭孢呋辛。⑶三代頭孢菌素：對(duì)G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，可滲入腦脊液，對(duì)腎臟幾乎無毒性。常用者有頭孢他定、頭孢哌酮。⑷四代頭孢菌素：抗菌譜更廣，對(duì)G-菌有很強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)G+菌的抗菌作用較三代頭孢菌素明顯增強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，包括頭孢吡肟等，用于嚴(yán)重感染。⑸用法：用NS稀釋，每天用藥2~3次（羅氏芬例外，每天1次即可）。⑹副作用：①過敏反應(yīng)：與PG有不完全的交叉過敏反應(yīng)（10~30%）②胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、納差、腹瀉③其它：腎毒性、肝損害．3．其他β-內(nèi)酰胺酶類抗生素⑴碳青霉烯類：抗菌譜最廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥性，MIC與MBC（最低殺菌濃度）非常接近，對(duì)G-菌有一定抗生素后效應(yīng)（PAE）。包括亞胺培南、美洛培南等。對(duì)G+、G-、厭氧菌等均有效，但MRSA、腸球菌耐藥。用法江：NS泥40遠(yuǎn)ml送+T木ie獨(dú)na稿m或美洛刊培南0.沿5葛iv喘q庫(kù)6h證~q韻8h。存在倦問題煌與副素作用魄：①對(duì)CN桶S有一飲定毒茄性；②半衰墊期短疼（<1駐h）；③可被拳碳青蛙霉烯燃酶分求解；④久用頸易合雖并二扭重感恐染。⑵單環(huán)β-內(nèi)酰弊胺類良：常湯用者撐有氨者曲南栗（君菊刻單底）等阿，對(duì)G-菌有啦強(qiáng)大危抗菌抹作用洲，但捷對(duì)G+菌和菌厭氧糠菌無明作用楚，為那窄譜械抗生萬素。⑶β-內(nèi)酰巖胺酶廣抑制棋劑：緣瑞含棒違酸、撐舒巴討坦、呆他唑講巴坦餅等。棒酸贏（克辭拉維豎酸）尖、舒柿巴坦明（青嫂霉烷休砜）沒、他彎唑巴領(lǐng)坦均泰為不講可逆奧的競(jìng)瞇爭(zhēng)性β-內(nèi)酰執(zhí)胺酶盯抑制凱劑，博本身頭抗菌許活性顛低，暑但對(duì)揀多種β-內(nèi)酰冶胺酶繼具有酒強(qiáng)大派抑制捕作用。㈡氨基淋糖苷械類抗喇生素1．抗賞菌作惹用機(jī)納理：各干擾氣細(xì)菌筐蛋白掌質(zhì)合頃成2．種甜類與智用法蝴：含本鏈霉樂素、熟丁胺脹卡那徐霉素痰、妥睜布霉偷素、窮奈替孔米星繪、依椅替米猛星。吸肌注將或靜評(píng)滴，顯靜滴蓬半小孝時(shí)~1小時(shí)秋滴完貸，每許天一淹次。3．抗擱菌譜夢(mèng)：較長(zhǎng)廣，花對(duì)G-菌有權(quán)較強(qiáng)罰殺菌友作用揮，對(duì)賄金葡辯萄也唱有一虧定作疲用，炮但對(duì)暖厭氧銜菌無便效，眼對(duì)一鄭些致克病菌滾具PA掌E。4．副你作用虎：⑴腎毒佛性⑵耳毒洗性：潔聽力川減退攜、耳渴聾⑶過敏斗反應(yīng)5．藥內(nèi)物相繪互作漲用⑴與強(qiáng)雅利尿?qū)懰帲ò槿缢倨履颍┾徛?lián)用識(shí)，耳鄰毒性急會(huì)加艙強(qiáng)⑵與其礦他有扒耳毒唉性的貌藥物靈（如苗紅霉丹素）塔聯(lián)用歸，耳洲毒里性也等加強(qiáng)⑶與其筍他頭哪孢菌牽素聯(lián)評(píng)用，臟腎毒征性加膛強(qiáng)⑷與堿拒性藥偷物聯(lián)強(qiáng)用，車抗菌皇效能趨可能待增強(qiáng)替，但徑毒性剃也增耐加㈢大環(huán)稱內(nèi)酯發(fā)類1．作喊用機(jī)孔理：羽作用漲于核釀糖體23培S勝RN僻A，抑制敵蛋白花質(zhì)合冤成。2．抗棚菌譜眼：稍惡窄，且對(duì)G+菌、壘軍團(tuán)滑菌、總支原謎體、酬衣原按體、積部分G-菌有雀效。3．種敢類與霜用法震：第一嘆代：閣紅霉平素、粘麥迪嚼霉素房誠(chéng)、螺另旋霉席素、倍交沙非霉素跌。第二宏代：膏羅紅唯霉素悠、阿婦奇霉成素、坑克拉傍霉素音。第二堅(jiān)代大貢環(huán)內(nèi)著酯對(duì)糕酸穩(wěn)冰定，灶藥動(dòng)學(xué)學(xué)性勉能明素顯改陽善。4．副糖作用罷：⑴消化罷道：霧惡心蘭、嘔政吐、隔納差⑵肝毒容性：GP答T↑⑶靜脈筍給藥偵濃度葉過高使時(shí)可怪致耳域鳴和妄聽覺潛障礙⑷藥物鑒相互影作用貓：抑煤制茶波堿代寺謝，督使其司血藥把濃度奪↑。㈣多肽展類抗蘇生素萬古跑霉素漏、去泳甲萬界古霉刑素：1．作帳用機(jī)框理：愧抑制秘細(xì)菌蝴細(xì)胞幅壁的舅合成港，為荷快效辦殺菌鏟劑。2．抗礎(chǔ)菌譜礎(chǔ)：耐粉甲氧文西林址金葡臥菌（MR桌SA）、耐甲際氧西歷林表冊(cè)葡菌閉（MR宮SE）、腸球釀菌敏池感，G-菌菌努耐藥著。3．用彩法：NS粘25電0~燈50緒0m對(duì)l+萬古再霉素0.朝5~銹1giv補(bǔ)dr尊in誓pBi眨d萍(1閘h)4．副礙作用侮：⑴檢耳腎洲毒性丘，輕注癥感駁染、鉤腎衰沈者、照高齡濤老人查、新納生兒陪不宜緣瑞使用白，定采期復(fù)告查尿駝常規(guī)青，腎置功能劑，注屯意聽珠力。⑵效可沾引起厭靜脈統(tǒng)炎⑶幣過殘敏反判應(yīng)㈤喹諾戀酮類1．作個(gè)用機(jī)仇理：靈作用武于細(xì)棒菌的DN吸A旋轉(zhuǎn)慌酶，刷干擾DN矮A合成走。2．氟朗喹諾絞酮抗買菌譜暗：廣夕，G-菌、G+菌均礦有較盼強(qiáng)抗性菌活類性，筆但對(duì)貧厭氧魂菌療析效較氏差。丟司帕憤沙星抽對(duì)G-菌活苦性與神環(huán)丙燒沙星瞞相似給，但嫌對(duì)MR恨SA、支原癢體、咱衣原殊體、降結(jié)核望分支渣桿菌甘的抗繞菌活堂性強(qiáng)供。4．副偷作用日：⑴胃腸繳道反帶應(yīng)：醒惡心壞、納孔差、焦腹瀉⑵CN雜S：頭暈器、頭錘痛、林失眠⑶過敏誰反應(yīng)幅：皮烤疹、訂瘙癢章、光引敏反被應(yīng)⑷肝損爬害：覺如GP應(yīng)T↑⑸影響數(shù)軟骨梳發(fā)育籠，致去軟骨膀損害沸，孕睬婦，側(cè)兒童推慎用懂。5．相插互作僑用：⑴堿性會(huì)藥物爸、抗拉膽堿館能藥喂、H2受體則阻滯閥劑均勝可降拿低胃殿酸而汽使本朱類藥卵物吸痕收↓，應(yīng)忠避免笛同服命。⑵RF學(xué)P、氯霉冶素可鑒使本聚類藥習(xí)物作旬用降灰低⑶可影贏響茶岔堿代肉謝，Ci西fr邊an、氟啶造酸與督茶堿臣合用榜時(shí)茶汁堿血口藥濃近度分遵別升峰高30皮%、11供%。6．抗職菌作衛(wèi)用特送點(diǎn)：蠻殺菌居作用粘起效勢(shì)快，輸抗生悔素后廊續(xù)作拉用（PA瘋E）時(shí)間艷長(zhǎng)。㈥其它診：如四洲環(huán)素山類、滲氯霉猾素類桂、林可犧霉素么類等幫（略硬）三、休抗菌混藥物贏應(yīng)用后的基幟本原痛則合理役用藥真的“計(jì)標(biāo)準(zhǔn)塔”：棒在對(duì)彼患者萄全面摩了解么及掌源握藥拋理作材用的謹(jǐn)基礎(chǔ)員上，關(guān)安全圍有效郵地選炒用藥覽物，從使病辨人在桐冒最輛小風(fēng)霞險(xiǎn)下蠻，獲清得最蒙大的陡經(jīng)濟(jì)老效益使。㈠及早淡確定批感染毫性疾簽病的徑病原譯診斷確立乒正確裳診斷撫，盡束早分碰離病斷原菌期。感畝染病荒人應(yīng)淡先取侵其分頸泌物片行革禍蘭染煩色，撞根據(jù)警染色著結(jié)果剖及臨海床經(jīng)只驗(yàn)選磨擇用晉藥，時(shí)注意救藥物孔療效編。如母臨床癢療效趕欠佳斤，應(yīng)皺根據(jù)穗感染耗病原破菌的完種類養(yǎng)、特涉點(diǎn)及狠藥物怒敏感氧試驗(yàn)伐結(jié)果嶄更換跡抗菌塑藥物掃。㈡熟悉好藥物記的適糠應(yīng)證湯、抗纏菌活庫(kù)性、般藥理作用用特點(diǎn)駁、藥掛動(dòng)學(xué)吼和不責(zé)良反報(bào)應(yīng)如氯破霉素喪、氨吃芐青擱霉素曬、RF哄P、三代屠頭孢噸菌素粘易通漂過血左腦屏全障，懶普通追給藥薯途徑牢即可界達(dá)到移治療萄濃度奶；潔斧霉素景、紅倉(cāng)霉素呼及氟剪喹諾閱酮類世在骨魚組織止中濃競(jìng)度較倘高，房誠(chéng)較適創(chuàng)用于感治療歸骨髓判炎。G+菌感陷染不哪用三騙代頭瓜孢菌云素、侍君刻師單；陵腸球羅菌、MR庭SA不用收泰能洲，前兼列腺蝕炎可邊選用稠氧哌帖嗪青口霉素詞、氟燦喹諾攜酮類挑、二示三代性頭孢孫菌素嫁等。㈢按照群患者鑄的生拘理、制病理紀(jì)、免塞疫等唇狀態(tài)泛合理熔選藥忌，注警意患木者對(duì)伍藥物注反應(yīng)倡的特匹殊性宇。如G-獄GP建D缺乏隊(duì)者不次用磺絨胺藥勇，新久生兒忙不用擺磺胺不、氯員霉素必，小蜜兒不特用四任環(huán)素習(xí)、喹康諾酮找類。胖老年越人用火量宜銜偏小賀。㈣選用職適當(dāng)汽的給熱藥方滴案、膽劑量惑和療做程氨基險(xiǎn)糖苷祝類抗努生素訪如慶盈大霉石素、投鏈霉校素口斃服吸際收差遲，達(dá)蒜不到絨有效中血藥林濃度患，故向用其僻治療充全身析感染集必須降注射籠給藥夜，口噴服無鑼效。奴濃度處依賴廈性抗括菌藥國(guó)物如志氨基克糖苷籍類、全喹諾毯酮類都等，平血藥殲濃度饑越高隔，病暗原菌廊清除擇越快蘆，故善應(yīng)將集其一揭天的陸藥物軍分1~逗2次（渠最好1次）穿于較映短時(shí)怪間內(nèi)仿注入賽體內(nèi)績(jī)，以榆便達(dá)永到較億高的也峰濃款度。鋪時(shí)間垮依賴子性抗扁菌素色如β-內(nèi)酰經(jīng)胺類臉抗生朗素，賭其殺充菌是紙時(shí)間浴依賴赤性的燦。故合多數(shù)β-內(nèi)酰崖胺類灰抗菌灣素應(yīng)言將每討天藥軍物分檔成2~乞6次使皆用較謊合理盤。四、丑抗菌由藥物免的聯(lián)嬸合療慢法㈠適應(yīng)洋證：1．病晴因不軍明的渴嚴(yán)重改感染蹈：2．混債合感壞染：3．聯(lián)評(píng)合用股藥可查以使策毒性校較大己藥物祥的劑昨量得胡以減腎少。4．較郵長(zhǎng)期抄用藥端細(xì)菌喂有產(chǎn)般生耐肚藥可溪能者枯，如年抗結(jié)膚核治今療IN屋H+毒RF動(dòng)P+技SM彈+P煩ZA。㈣聯(lián)合通使用購(gòu)抗菌潮藥物尚注意叉事項(xiàng)⑴應(yīng)聯(lián)雖合應(yīng)誦用不擁同作禁用機(jī)料制的醬藥物瞇，避禽免同晚類藥芳物合進(jìn)用；⑵可能圈會(huì)增驢加藥唐物的珠不良金反應(yīng)愧，如膛一代宜頭孢+氨基借糖苷亞類時(shí)絮，腎帥毒性在將增蝕加⑶可能尊導(dǎo)致雄二重傘感染灑。五、濕細(xì)菌賊耐藥感性細(xì)菌久耐藥黑性的牌發(fā)生搏和發(fā)妥展是渠抗菌揀藥物廣泛竄應(yīng)用彼，特塑別是妖無指錦征濫拜用的宰結(jié)果才。細(xì)菌漲耐藥泥的主泰要機(jī)灑制有研：1.細(xì)菌呈產(chǎn)生屬抗生覽素滅?；蠲缚矗K括β-內(nèi)酰薪胺酶栗（青踢霉素鈴酶、勤頭孢滅菌素播酶、剃超廣鐘譜酶維、金骨屬酶贊），宏氯霉笑素滅售活酶餃、氨舒基糖煤苷類抱鈍化廣酶等導(dǎo)，占80膜%。2．改粒變抗割生素狐靶位寨蛋白愈，降渠低和貸抗生既素的幟親和渠力。線如MR之SA產(chǎn)生PB醒P2趁α取代PB倚Ps從而冤產(chǎn)生咳耐藥耳。3．細(xì)競(jìng)菌改批變細(xì)伏胞外光膜的唇通透刷性，姨阻止愉抗生緊素的乞進(jìn)入倒。如葡綠膿兩桿菌或，占5%。4．細(xì)炒菌將倡抗生曠素主為動(dòng)外遺排出瞧細(xì)胞奧外，愛如綠椅膿桿紗菌。5．細(xì)北菌表廉面藻盟酸鹽戲聚集燙形成或生物伙膜，殘如綠毅膿桿熱菌。在細(xì)級(jí)菌耐撲藥的佳防治助工作矮中應(yīng)軍注意倍：1．合峽理應(yīng)碧用抗?jié)尘幠梦?，弦?yán)格序掌握賠適應(yīng)蓬證。2．爭(zhēng)躲取及紡早作圖出病全原學(xué)湊診斷跑，根他據(jù)藥凝物敏符感試堪驗(yàn)有偉針對(duì)拔性選掩用抗款生素充。如MR微SA應(yīng)選扇萬古答霉素做；產(chǎn)ES吵BL懷s用亞擦胺培早南、煙美洛鑰培南劃，也勻可選地用舒宋普深激、特料治星蚊、特瞞美汀熱、丁煮胺卡妙那霉冰素；束產(chǎn)Am偶pC酶細(xì)懇菌感哀染宜筆選用蟲亞胺次培南孔、阿毒米卡繳星、澤環(huán)丙遷沙星姜、馬識(shí)斯平頃等，進(jìn)禁用啦三代券頭孢偷菌素纏及酶筋抑制皇劑。3．避亞免頻蓮繁更秤換抗曾生素夸。4．重棍癥感此染合考理聯(lián)未用抗?jié)嵕幮U物。5．減陷少抗巷生素估的外薦用。6．監(jiān)大測(cè)細(xì)訴菌耐殼藥性末，控檔制某鵲些藥燃物的土使用佳。7．在IC績(jī)U等耐需藥菌熟嚴(yán)重遠(yuǎn)單位摸，嚴(yán)夕格執(zhí)區(qū)行消填毒隔外離制團(tuán)度，輸防止裂耐藥晚菌的膠交叉溝感染。㈡肝功演