急性髓細胞白血病治療新進展

急性髓細胞白血病治療新進展

【關鍵詞】急性髓細胞白血病基礎研究臨床治療

急性髓細胞白血病是一種常見的血液惡性腫瘤,占全部急性白血病的70％左右，發(fā)病率大約為46／10萬人。美國2004年中發(fā)病病例為10000例左右，每年死亡病例為7100例左右，占70％左右，是嚴重危害人類身體健康的疾病。急性髓細胞白血病治療在近20年來已經取得很大進展,無論是在基礎研究或者臨床治療上。對于急性髓細胞白血病的治療，如分子靶向治療、誘導分化治療、聯(lián)合化療、造血干細胞移植等多種治療方法已經取得可喜療效,部分白血病還成為可治愈的惡性腫瘤之一［1］。現(xiàn)將目前急性髓細胞白血病的基礎研究和臨床治療的進展做一綜述。

1基礎研究

11AML的分子靶向治療酪氨酸激酶-3的基因在不成熟的造血細胞、胎盤、性腺和腦組織中都有表達［2］。70%～100%的急性髓細胞白血病都有高水平FLT3的表達。30%～50%的AML有FLT3突變。伴有FLT3基因突變的AML,預后不良。FLT3基因突變時,酪氨酸激酶活性增強,引起白血病細胞增殖。針對FLT3的抑制性靶向藥物至少已研制出四種：CEP2701、MLN518、PKC412、SU25416。日本兒童血液中心應用酪氨酸激酶抑制劑SU25416治療12例復發(fā)AML,有6例完全緩解,CR者用SU25416單藥維持,CR持續(xù)達10個月。2002年美國報道30%～40%AML伴有FLT3突變,預后不佳，經用FLT3抑制劑治療伴有FLT3突變的AML的Ⅱ、Ⅲ期研究,可使這類AML獲得CR。

12法尼基轉移酶抑制劑RAS基因在細胞信息傳遞系統(tǒng)中起重要作用,研究發(fā)現(xiàn)15%～25%AML有RAS基因突變及其異常表達，RAS基因在作用之前需要FT的激活,法尼基轉移酶抑制劑通過阻斷法尼基化來防止RAS基因的翻譯后修飾，從而防止其向細胞膜的移位及活化。研究較多的法尼基轉移酶抑制劑有R115777、Sch-66336、BNS-214662，主要用于AML復發(fā)、慢性骨髓細胞白血病、骨髓增生異常綜合征和骨髓纖維化。R115777是FT抑制劑,已試用于臨床治療急性髓細胞白血病［3］。

13CD33膜蛋白CD33是一種分子質量為3912kD的膜蛋白,是髓系造血細胞特異的膜抗原，在各種骨髓祖細胞、部分早幼粒、中幼粒、晚幼粒細胞表達，90%患者AML細胞表達CD33，抗CD33單抗可以靶相結合CD33+白血病細胞。將一種抗生素—加利東酶素結合在此單抗上,成為一種有效的治療復發(fā)的AML靶向藥物,商品名為Mylotarg［4，5］。用Mylotarg單一藥物治療142例CD33陽性第一次復發(fā)的AML,總的有效率為30%,其中16%達CR,中性生存期519個月。Mylotarg可與其他化療合用治療AML。Mylotarg與氟達拉賓、阿糖胞苷和環(huán)孢素合用治療39例AML,CR率46%,中位生存期8個月［6］。CD33是個比較理想的靶抗原。

14Bcl-2基因Bcl-2是濾泡型B細胞淋巴瘤/白血病的縮寫,人Bcl-2基因是從與濾泡性淋巴瘤相關的t染色體易位的斷裂點克隆到的。在此易位中,Bcl-2從其正常位點易位到與位于14q32的免疫球蛋白重鏈座位并列的位置,這導致在淋巴瘤細胞中該基因的轉錄啟動以及Bcl-2蛋白的過度表達。該基因的功能是抑制細胞凋亡,在有些增殖快的腫瘤中以及有些難治性白血病中高表達。設計Bcl-2反義寡核苷酸如已試用于臨床的G3139,對有些難治性白血病有治療作用［7］。Bcl-2反義分子G3139以Bcl-2為攻擊目標加速細胞凋亡。Bcl-2反義分子ABT-737通過調節(jié)BCL-2蛋白家族起作用。Andreeff小組發(fā)現(xiàn)，ABT-737可以有效殺滅AML細胞株及從AML患者得到的幼稚細胞，成為可以治療不同類型白血病及癌癥的嶄新療法。AML細胞中如果同時有另一種抑制凋亡蛋白MCL-1過度表達，則ABT-737沒有效果。對髓細胞白血病來說，MCL-1也許比Bcl-2更重要，因為細胞中MCL-1水平很高時，藥物往往不起作用，而且這類患者預后更差。

15新型蛋白質-Tribbles美國賓西法尼亞大學醫(yī)學院研究人員發(fā)現(xiàn)了與急性髓細胞白血病有關的新型蛋白質-Tribbles。它與人類惡性腫瘤的直接關系是第一次被闡述。這是一種新的人類癌癥相關蛋白，在造血干細胞中表達，Tribbles與AML有關。第一，對小鼠進行基因修飾，使其造血干細胞中表達Tribbles-2后，這些小鼠均發(fā)生AML。第二，AML時C/EBPa常發(fā)生突變，而Trib-2抑制了此蛋白的作用。第三，AML患者血樣中Tribbles蛋白水平升高。Tribbles實際上起到一個支架的作用，將多種物質結合在一起形成復合體，調節(jié)蛋白降解。正常細胞功能需要蛋白降解，但Tribbles基因的表達錯誤將導致抑制腫瘤的蛋白如腫瘤抑制因子降解。對AML患者基因表達的篩查中發(fā)現(xiàn)，C/EBPa缺陷的患者Tribbles-2基因表達水平升高。肺癌及其他腫瘤時也發(fā)生C/EBPa缺陷，提示在其他腫瘤中也存在Tribbles-2失調，這更進一步支持通過作用于蛋白質降解過程來治療惡性腫瘤的思路［8］。

16RigG基因RigG基因最初是從一種急性的前髓細胞白血病細胞系NB4中分離出來的，它編碼一種60kD的細胞質蛋白質，這種蛋白質能夠被全反式維甲酸處理所誘導。在Rig-E和RigG基因的基礎上,又發(fā)現(xiàn)了8個新的基因受ATRA的上調，將它們命名為RigA、B、C、D、H、J、K、L。其中，RigK在ATRA作用早期上調,通過影響actinine細胞骨架的裝配和整合素的信號通路使ATRA誘導APL細胞分化［9］。中科院上海生科院的陳竺院士和上海瑞金醫(yī)院童建華教授對白血病細胞的RigG基因研究的最新發(fā)現(xiàn)U937細胞中RigG的異常表達能夠導致在G1/S過渡階段細胞的明顯聚集。改變幾種重要的細胞周期調節(jié)因子能夠使細胞發(fā)生生長停滯。RigG能夠通過與JAB1蛋白相互作用來改變JAB1蛋白在細胞中的分布，并且可以通過防止p27發(fā)生JAB1依賴性和泛素/蛋白體介導的降解來增加細胞中p27的水平。RigG在cmyc下調過程中的起作用，而cmyc的下調會導致p21的上調。p21又與細胞周期的停滯緊密相關。由于IFNα和ATRA能夠相互增效來抑制細胞內這兩種化合物觸發(fā)的途徑，因此推測RigG還可能是ATRA和IFNα之間的信號交談的一個關鍵分子節(jié)點［10］。

2臨床治療

21多藥耐藥逆轉劑的使用隨著年齡的增加原始白血病細胞出現(xiàn)多藥耐藥表型增加。Pgp是MDR1基因蛋白，它是細胞膜的跨膜蛋白，它的作用是能量依賴的藥物排除泵，隨著年齡的增加，Pgp的表達和藥物泵出增多：小于35歲的白血病患者，藥物泵出率為17％，35~50歲為27％［11］，大于50歲為39％，56~68歲的為71％［12］。研究發(fā)現(xiàn)，MDR1/Pgp表達與低的CR率和存活總數(shù)下降及無病生存率有關［13~17］。PSC-833是Pgp的抑制劑，多藥耐藥逆轉劑的使用成為目前研究的熱點。在Ⅰ~Ⅱ期臨床試驗中多藥耐藥逆轉劑有6種,其中PSC-833療效最佳。但是BronnovanderHolt,Knauf等［18］研究結果得出多藥耐藥逆轉劑PSC-833的使用并沒有在60歲或者大于60歲的老年AML患者治療上提高CR率。

22全反式維A酸和As2O3雙誘導治療1986年上海血液學研究所在國際上首先應用ATRA治療APL24例,23例取得完全緩解。進一步的臨床研究結果指出,APL用ATRA與化療合理組合治療,CR率可提高到90%～95%［19］。全反式維甲酸主要是誘導分化，明顯提高APL的CR率,但容易產生耐藥和復發(fā)。As2O3在誘導凋亡同時也有誘導分化作用,As2O3不僅對初發(fā)APL有效,而且對ATRA治療后復發(fā)的APL也可奏效［20］。體外研究［21～23］表明,As2O3能夠誘導NB4細胞株和對全反式維甲酸耐藥的APL細胞株發(fā)生凋亡。As2O3這種作用是通過其能快速有效地調節(jié)PMLRARα蛋白的亞細胞定位,進而降PMLRARα蛋白而致。臨床經驗表明ATRA、As2O3雙誘導可能是治愈APL的最好方法。瑞金醫(yī)院100多例的應用結果指出，其復發(fā)率低于單用ATRA或As2O3［24］。體外實驗證明二者對APL細胞有較好的誘導分化和凋亡作用,PML/RARa下調較快,還與ATRA耐藥NB4細胞株之間有協(xié)同作用。此方法已成為國際及國內治療APL的金標準方案。

23造血干細胞移植造血干細胞移植是經大劑量放化療或免疫抑制劑預處理，清除受體體內的腫瘤細胞、異?？寺〖毎?，阻斷發(fā)病機制，然后把自體或異體造血干細胞移植給受體，使受體重建正常造血免疫，而達到治療白血病目的。1990年以后使用一種叫做Filgrastim的藥物，能夠增加釋放到血液中的干細胞數(shù)量，從而能直接從外周血液中采集到干細胞移植所需要的足量的干細胞。由于造血干細胞移植須進行大劑量放化療，最大限度地殺傷腫瘤細胞，顯著提高了臨床療效。急性白血病、慢性粒細胞白血病、淋巴瘤的長期生存率分別為50％~70％、70％~80％和60％~80％，明顯高于常規(guī)化療。

3問題與展望隨著分子生物學的研究進展,急性白血病的治療已從過去單一依靠化療、放療等殺滅白血病細胞的治療方法，向誘導分化、外周血干細胞移植、臍血干細胞移植等生物治療聯(lián)合應用的方向轉變。新興的治療手段在對白血病的治療上，更大程度地選擇性殺傷腫瘤細胞,減少對正常造血干細胞的抑制作用,降低對全身其他臟器的不良反應上更具有顯著的效果。但是，不論基礎研究或者臨床研究，最終是以提高患者的生存質量、提高患者的5年生存率、甚至達到治愈為目的。但是目前這些治療方法都存在不足?？傊?，今后對白血病的治療主要從兩方面著手:第一是通過更強有力的放化療,在同時輔以生長因子及干細胞支持的條件下,加強鞏固及強化治療,減少患者的殘余細胞。另一方面則是開展免疫學治療,針對腫瘤蛋白應用特異性抗體或者疫苗抑制或消除其殘余病變,減少疾病復發(fā)，將基礎研究運用于臨床治療。

【參考文獻】

1孫燕.中國臨床腫瘤學教育專輯.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003,206-208.

2GillilandDG,GriffinroleofFLT3inhematopoiesisand,2002,100:1532-1542.

3KarpJE,LancetJE,KaufmanSH,etandbiologicactivityofthetarnesyltransferaseinhibitorR115777inadultswithrefractoryandrelapsedacuteleukemias:aphaseIclinicallaboratory,conelative,2001,97:361.

4SieversandsafetyofgemtuzumabozogamicininpatientswithCD33positiveacutemyeloidleukemiainfirstOpinBiolTher,2001,5:893-901.

5LococoF,CiminoG,BrecciaM,etozogamicinasasingleagentformolecularlyrelapsedacutepromyelocytic,2004,104:1995-1999.

6TsimberidouA,EsteyE,CortesJ,et,fludarabine,cytarabineandcyclosporineinpatientswithnewlydiagnosedacutemyeloidleukemiaofhighriskmyelodysplastic,2003,97:1481-1487.

7MarcucciG,ByrdJC,DaiG,etIandpharmacodynamicstudiesofG3139,aBcl-2antisenseoligonucleotide,incombinationwithchemotherapyinrefractoryorrelapsedacute,2003,101:425-432.

8KarenKeeshan,YipingHe,BasJWouters,ethomolog2inactivatesC/EBPalphaandcausesacutemyelogenous，2006，108:776.

9梁勇.急性早幼粒細胞白血病誘導分化的分子機制研究進展.中國腫瘤，2005，:458-462.

10XiaoS,LiD,ZhuHQ,etGasakeymediatoroftheantiproliferativeactivityofinterferonrelatedpathwaysthroughenhancingp21andp27，2006,103：16448-16453.

11LeithCP,KopeckyKJ,ChenIM,etandclinicalsignificanceoftheexpressionofthemultidrugresistanceproteinsMDR1/Pglycoprotein,MRP1,andLRPinacutemyeloidleukemia:aSouthwestOncologyGroup,1999,94:1086-1099.

12LeithCP,KopeckyKJ,GodwinJ,etmyeloidleukemiaintheelderly:assessmentofmultidrugresistanceandcytogeneticsdistinguishesbiologicsubgroupswithremarkablydistinctresponsestostandardSouthwestOncologyGroup,1997,89:3323-3329.

13PirkerR,WallnerJ,GeisslerK,etgeneexpressionandtreatmentoutcomeinacutemyeloidNatlCancerInst,1991,83:708-712.

14CamposL,GuyotatD,ArchimbaudE,etsignificanceofmultidrugresistancePglycoproteinexpressiononacutenonlymphoblasticleukemiacellsat,1992,79:473-476.

15SamdaniA,VijapurkarU,GrimmMA,etandPglycoproteinareindependentpredictorsoftreatmentoutcomeinacutemyeloidleukemia.LeukRes,1996,20:175-180.

16vandenHeuvelEibrinkMM,vanderHoltB,teBoekhorstPA,et1expressionisanindependentprognosticfactorforresponseandsurvivalindenovoacutemyeloidJHaematol,1997,99:76-83.

17WuchterC,LeonidK,RuppertV,etsignificanceofPglycoproteinexpressionandfunctionforresponsetoinductionchemotherapy,relapserateandoverallsurvivalinacute,2000,85:711-721.

18BronnovanderHolt,BobLwenberg,AlanKBurnett，etvalueoftheMDR1reversalagentPSC-833inadditiontodau