150例經(jīng)腹部及陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育的評估

150例經(jīng)腹部及陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育的評估

作者：馮永福，郭文招，李彬，何曉靜，王苑萍

【摘要】目的：通過對150例月經(jīng)周期正常的不孕患者經(jīng)腹部及陰道超聲監(jiān)測320個(gè)周期，對其卵泡的發(fā)育過程及子宮內(nèi)膜厚度的變化進(jìn)行觀察，且運(yùn)用彩色多普勒超聲對子宮及其附件血供進(jìn)行分析，旨在研究卵泡發(fā)育成熟度及子宮內(nèi)膜厚度的相互關(guān)系；進(jìn)一步指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療不孕癥。方法：從月經(jīng)第8天～第10天開始，每一天定期檢查1次，由專人先進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查，然后排空膀胱，再經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查，觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、卵巢大小及卵泡數(shù)、優(yōu)勢卵泡直徑，最大卵泡的增長速度為直徑每天應(yīng)≥3mm，邊界更為清晰橢圓形。結(jié)果：正常卵泡排卵65例，子宮內(nèi)膜厚度(8±)mm，卵泡排出時(shí)大小(22±)mm，占總數(shù)的%；雙卵泡排卵20例，子宮內(nèi)膜厚度(7±)mm，卵泡排出時(shí)大小(±)mm，占總數(shù)的%；小卵泡排卵30例，子宮內(nèi)膜厚度(6±)mm，卵泡排出時(shí)大小(±)mm，占總數(shù)的%；多囊卵巢15例，子宮內(nèi)膜厚度(6±)mm，占總數(shù)的%；卵泡不破裂黃素化綜合征10例，子宮內(nèi)膜厚度(6±)mm，占總數(shù)的%；無排卵月經(jīng)10例，子宮內(nèi)膜厚度(5±)mm，占總數(shù)的%。結(jié)論：超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育是診斷小卵泡排卵的唯一方法，小卵泡排卵是引起自然流產(chǎn)的重要原因之一，超聲監(jiān)測卵泡可預(yù)防再次自然流產(chǎn)的發(fā)生。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟度，可避免肥胖、腸腔脹氣的干擾，重復(fù)性好，安全無創(chuàng)，操作簡便，對卵泡測量更精確，并能觀察到卵泡距卵巢包膜的距離，較準(zhǔn)確判斷排卵日期。觀察子宮內(nèi)膜厚度，預(yù)測卵泡的功能狀態(tài)及評估孕齡期婦女體內(nèi)激素水平，為臨床不孕癥尋找原因。

【關(guān)鍵詞】超聲監(jiān)測；卵泡發(fā)育；不孕癥

如何準(zhǔn)確觀察卵泡發(fā)育和估計(jì)排卵日期，一直是婦產(chǎn)科和人工生殖工程關(guān)注的重要問題。過去一般依靠基礎(chǔ)體溫、宮頸黏液以及血、尿中激素水平監(jiān)測，但這些檢查不能直接反映卵泡形態(tài)改變。目前超聲是研究女性生育障礙最重要的技術(shù)之一。經(jīng)腹部超聲是經(jīng)典的檢查途徑，陰道超聲具有直觀性好、重復(fù)性強(qiáng)和便于連續(xù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，能直接觀察卵泡生長、成熟及排卵的特征，成為監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵的重要手段［1］。近年來臨床上應(yīng)用經(jīng)陰道超聲對卵泡發(fā)育的監(jiān)測，由于不需要膀胱充盈且可獲得比經(jīng)腹部更清晰的圖像，已經(jīng)成為不孕癥患者常規(guī)的檢查方法。彩色多普勒超聲對子宮及其附件血供的分析，有助于判斷促卵泡發(fā)育治療的效果，卵巢內(nèi)黃體功能以及子宮內(nèi)膜發(fā)育。本文運(yùn)用彩色多普勒超聲技術(shù)對不孕婦女的卵泡發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行了觀察，旨在研究卵泡發(fā)育成熟度及子宮內(nèi)膜厚度的相互關(guān)系；進(jìn)一步指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療不孕癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

資料對150例月經(jīng)周期正常的不孕婦女經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲監(jiān)測320個(gè)周期，年齡25歲～40歲，平均年齡歲，初潮年齡11歲～18歲，不孕年限2a～12a。原發(fā)性不孕70例，繼發(fā)性不孕為80例。全部對象均無全身疾患，且經(jīng)各種檢查已排除男性不育因素，具有周期性月經(jīng)，監(jiān)測前6個(gè)月未接受過有關(guān)激素治療，均為自然周期。

方法及標(biāo)準(zhǔn)

采用美國GEVivid3型經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷儀，探頭中心頻率MHz及ALOKA1700經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷儀中心頻率MHz；觀察時(shí)間：從月經(jīng)第8天～第10天開始，每一天定期檢查1次，由專人先進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查，然后排空膀胱，再經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查，觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、卵巢大小及卵泡數(shù)、優(yōu)勢卵泡直徑(以卵泡最大切面兩條垂直徑線的平均值定為卵泡直徑)，且進(jìn)行記錄。此時(shí)在一側(cè)卵巢內(nèi)(或雙側(cè))可探及直徑10mm以上，20mm以下的一個(gè)(或多個(gè))無回聲區(qū)。邊界清晰，最大卵泡的增長速度為直徑每天應(yīng)≥3mm，邊界更為清晰橢圓形。到第15天、第16天觀察，發(fā)現(xiàn)該回聲區(qū)直徑已達(dá)20mm以上，圓形，內(nèi)壁薄而清晰。判斷卵泡已發(fā)育成熟，為排卵的時(shí)間。17天以后觀察發(fā)現(xiàn)該回聲區(qū)已消失或皺縮，形狀不規(guī)則邊界模糊，說明該卵泡已排出。

當(dāng)卵泡發(fā)生周期性變化時(shí)，子宮內(nèi)膜也發(fā)生相應(yīng)的變化。在卵泡增殖的早期，圍繞著宮腔線的內(nèi)膜為一層菲薄的低回聲區(qū)，其厚度為3mm～5mm。在增殖的晚期，即迫近排卵時(shí)，子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)部出現(xiàn)稀疏到密集的中等反射的小光點(diǎn)狀回聲，包繞著宮腔線，共同形成有特征性的唇樣或環(huán)狀回聲圖，也有稱三線征或多線征。文獻(xiàn)分析了在排卵時(shí)出現(xiàn)這種回聲的內(nèi)膜最適合胚囊的著床［2］。隨著卵泡生長，雌激素水平逐漸升高，內(nèi)膜不斷增厚，當(dāng)卵泡達(dá)到成熟時(shí)，內(nèi)膜厚度可達(dá)10mm～14mm?；芈曁卣鞣矫嬉话惚憩F(xiàn)為卵泡早期內(nèi)膜較薄，厚度約3mm～6mm，出現(xiàn)均勻的相對高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜的分層結(jié)構(gòu)不清，兩層內(nèi)膜間宮腔線模糊，但與肌層分界清晰。

根據(jù)聲像圖表現(xiàn)分為6種類型：正常卵泡排卵，優(yōu)勢卵泡直徑從12mm增長到26mm，突然消失，周邊回聲增強(qiáng)，陶氏腔有積液；雙卵泡排卵：同一時(shí)期有2個(gè)優(yōu)勢卵泡排出；小卵泡排卵：經(jīng)陰道B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)卵泡平均直徑18mm排卵，有時(shí)也表現(xiàn)有卵泡的透亮度及張力較差，不論是否有黃體功能不全，即診斷小卵泡排卵；多囊卵巢：雙側(cè)卵巢增大，卵巢一個(gè)切面卵泡數(shù)均大于10個(gè)，大小基本均等，直徑約5mm～8mm，有的皮質(zhì)增厚，卵泡增大到15mm～18mm未見排卵；卵泡不破裂黃素化綜合征(LUFS)：優(yōu)勢卵泡繼續(xù)增長成囊腫，直徑40mm，內(nèi)見條索狀或網(wǎng)狀強(qiáng)帶狀回聲，直腸凹無積液；無排卵月經(jīng)：優(yōu)勢卵泡直徑13mm～14mm時(shí)萎縮，月經(jīng)干凈后復(fù)查無優(yōu)勢卵泡。

2結(jié)果

見表1。

表1卵泡發(fā)育超聲圖像各型結(jié)果比較

3討論

卵泡生長情況及排卵特征本組自然周期中，正常卵泡排卵類型中，月經(jīng)后10d～13d，卵巢每天增長1mm～2mm，14d～16d，每天增長3mm，排卵前1天卵泡直徑為18mm～26mm。卵泡呈圓形或橢圓形的無回聲結(jié)構(gòu)。并移向卵巢表面，距卵巢包膜mm～mm，大多數(shù)卵泡一側(cè)內(nèi)壁可見“金字塔”樣點(diǎn)狀高回聲，即卵丘，卵泡更加飽滿，內(nèi)壁不光滑，瞬間排卵后，卵巢內(nèi)卵泡消失，卵巢一側(cè)壁皺縮內(nèi)陷，呈回聲稍強(qiáng)的斑點(diǎn)，卵巢周圍及后穹隆出現(xiàn)液體。誘導(dǎo)排卵的聲像圖表現(xiàn):優(yōu)勢卵泡回聲消失或明顯縮小，在縮小的卵泡內(nèi)見細(xì)弱的光點(diǎn)回聲；陶氏腔內(nèi)見少量液性無回聲區(qū)。在誘導(dǎo)卵泡排卵過程中采用B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡徑線達(dá)18mm時(shí)，或在體內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)源性促黃體激素(LH)峰時(shí)，即給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)誘導(dǎo)排卵。然而我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)，如果在注射HCG日的卵泡徑線未達(dá)18mm時(shí)，妊娠機(jī)會(huì)很低，并且影響日后的胚胎發(fā)育，引起自然流產(chǎn)。B超監(jiān)測加尿LH測定是診斷小卵泡排卵的主要方法。超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育是診斷小卵泡排卵的唯一方法，而小卵泡排卵是引起自然流產(chǎn)的重要原因之一。在治療中超聲監(jiān)測卵泡可預(yù)防再次自然流產(chǎn)的發(fā)生。

子宮內(nèi)膜變化正常排卵婦女，隨卵泡日趨成熟，內(nèi)膜逐漸增厚，月經(jīng)后14d～16d，子宮內(nèi)膜增厚達(dá)mm～mm(由宮腔線至一側(cè)內(nèi)膜層)。14d～19d，內(nèi)膜厚達(dá)mm～mm，呈唇樣聲象圖，也稱三線征或多線征。此時(shí)內(nèi)膜厚度可達(dá)10mm以上。子宮內(nèi)膜占全層4/5的淺層為功能層，其余1/5直接與肌層相接的深層部分為基底層。功能層子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期的演變而形態(tài)不同。子宮內(nèi)膜厚度及特征性變化在一定程度上可以反映卵泡的功能狀態(tài)及內(nèi)膜對激素的生殖效應(yīng)。此時(shí)子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，腺體呈鋸齒狀，分泌亢進(jìn)，間質(zhì)形成脫膜細(xì)胞，使孕卵易于種植。通過觀察內(nèi)膜厚度，預(yù)測排卵時(shí)間。文獻(xiàn)上分析了在排卵時(shí)出現(xiàn)這種回聲的內(nèi)膜最適合胚囊的著床。另一項(xiàng)研究表明，排卵后第11天內(nèi)，內(nèi)膜厚度在13mm以下者，胚囊不易著床。因此，要獲受孕成功，除了具備有效的排卵外，掌握子宮內(nèi)膜的厚度及其回聲特征是十分重要的［2］。垂體促性腺激素分泌不足或提前出現(xiàn)促黃體生成素(LH)峰時(shí)，使得卵泡不能繼續(xù)發(fā)育監(jiān)測過程中如發(fā)現(xiàn)為小卵泡排卵，應(yīng)避免妊娠為宜。

采用腹部及陰道B超聯(lián)合尿LH試紙進(jìn)行預(yù)測排卵結(jié)果顯示:尿LH峰出現(xiàn)時(shí)的優(yōu)勢卵泡直徑為(±)mm，尿LH峰出現(xiàn)后的48h內(nèi)，排卵率為%，尿LH峰值出現(xiàn)時(shí)間與超聲顯示排卵的時(shí)間基本一致。其結(jié)果顯示與國內(nèi)外的報(bào)道基本一致［3，4］。超聲監(jiān)測卵泡，估計(jì)排卵時(shí)間，方便簡單，可行性大。如能結(jié)合基礎(chǔ)體溫及血或尿中的LH監(jiān)測，可提高準(zhǔn)確性，對不孕癥的治療有一定的臨床意義。

不孕癥原因臨床上導(dǎo)致不孕癥的原因很多，即使有正常月經(jīng)周期，但因小卵泡排卵、卵泡小、激素水平低、或子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩，而受孕率低，這顯示了黃體功能不足［5］。卵泡不破裂黃素化綜合征(LUFS)患者卵泡持續(xù)增大形成囊腫，不排卵，不能受孕。部分人有正常月經(jīng)周期，正常排卵周期，與環(huán)境改變、旅途奔波、心情緊張有一定關(guān)系，如這種情況在周期中多次出現(xiàn)，則定會(huì)影響受孕率。排卵前卵泡生長較前加速，已見多篇報(bào)道［6］。本組有69%的周期與上述情況相同。有報(bào)道用卵泡液體積量或卵泡體積來評價(jià)卵泡質(zhì)量［7］，而B超所測卵泡直徑和卵泡液體有高度相關(guān)性［8］。子宮內(nèi)膜占全層4/5的淺層為功能層，其余1/5直接與肌層相接的深層部分為基底層。功能層子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期的演變而形態(tài)不同。子宮內(nèi)膜厚度及特征性變化在一定程度上可以反映卵泡的功能狀態(tài)及內(nèi)膜對激素的生殖效應(yīng)。此時(shí)子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，腺體呈鋸齒狀，分泌亢進(jìn)，間質(zhì)形成脫膜細(xì)胞，使孕卵易于種植。通過觀察內(nèi)膜厚度，預(yù)測排卵時(shí)間。

根據(jù)子宮動(dòng)脈和卵巢周圍及其內(nèi)部的血管分布,動(dòng)脈流速和血流阻力的變化可以評估盆腔血流的灌注,卵泡的發(fā)育和黃體功能。有研究表明，在血LH峰出現(xiàn)后第9天PI最低，提示有良好的黃體功能和最大的子宮血流灌注，有望胚囊種植。彩色多普勒檢查中，卵泡發(fā)育的早期，卵巢動(dòng)脈舒張期可見較豐富的小血管包繞，有新生血管形成，血流阻力有明顯下降并提示黃體功能形成。在自然排卵周期中，有卵泡生長的一側(cè)卵巢動(dòng)脈血流阻力低于無卵泡生長的一側(cè)［2］。總之，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟度，可避免肥胖、腸腔脹氣的干擾，重復(fù)性好、安全無創(chuàng)、操作簡便，對卵泡測量更精確，并能觀察到卵泡距卵巢包膜的距離，較準(zhǔn)確判斷排卵日期。觀察子宮內(nèi)膜厚度，預(yù)測卵泡的功能狀態(tài)及評估孕齡期婦女體內(nèi)激素水平，為臨床不孕癥尋找原因。

【參考文獻(xiàn)】

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