感染性心內(nèi)膜炎(修改)

感染性心內(nèi)膜炎

(infectiveendocarditis,IE)第一頁，共五十頁。精選ppt定義IE是由病原微生物循血循環(huán)途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成(xíngchéng)。贅生物為大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。心臟瓣膜最常受累，也可發(fā)生于間隔缺損部位、腱索與心壁內(nèi)膜。第二頁，共五十頁。精選ppt感染性心內(nèi)膜炎一般多見于青壯年，平均發(fā)病年齡(niánlíng)為45歲左右。男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病率占內(nèi)科住院病人總數(shù)的0.5%-1.0%，心臟直視手術(shù)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者約為1.5%-2.5%，人造心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)本癥者約為3%-5%。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第三頁，共五十頁。精選ppt分類（一）急性感染性心內(nèi)膜炎(AIE)特征1.全身中毒癥狀明顯2.病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞3.感染遷移(qiānyí)多見4.病原體主要為金葡菌第四頁，共五十頁。精選ppt分類（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎(SIE)特征1.中毒癥狀輕2.病程數(shù)周至數(shù)月3.感染遷移少見4.病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌和表皮(biǎopí)葡萄球菌第五頁，共五十頁。精選ppt分類（一）自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎（NVE）（二）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（三）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎第六頁，共五十頁。精選ppt第一節(jié)自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎一、病因(bìngyīn)急性：金葡菌、肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌、D族鏈球菌、表皮葡萄球菌少見：真菌、立克次體和衣原體第七頁，共五十頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制-亞急性（一）血流動(dòng)力學(xué)因素器質(zhì)性心臟?。盒呐K(xīnzàng)瓣膜?。河绕涠獍旰椭鲃?dòng)脈瓣先天性心臟?。喝鏥SD、PDA、法四和主動(dòng)脈縮窄。老年退行性心瓣膜病第八頁，共五十頁。精選ppt血流動(dòng)力學(xué)異常(yìcháng)1.血液返流2.血液反流經(jīng)過(jīngguò)狹窄的瓣口或異常的小通道3.血液反流發(fā)生于兩心腔或血管腔之間，且存在較大壓力階差第九頁，共五十頁。精選ppt特點(diǎn)(tèdiǎn)-贅生物贅生物(shēngwù)常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)。第十頁，共五十頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制-亞急性

血流動(dòng)力學(xué)異常(yìcháng)

渦流或高速射流

沖擊心或大血管內(nèi)膜

局部損傷

第十一頁，共五十頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制-亞急性（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變--細(xì)菌定居的重要因素，關(guān)鍵(guānjiàn)條件是內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)局部損傷膠原纖維暴露，血小板聚集血小板微血栓和纖維蛋白沉著結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物

第十二頁，共五十頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制-亞急性（三）短暫性菌血癥的發(fā)生各種感染或皮膚粘膜的損傷（如手術(shù)(shǒushù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。菌血癥在特定的條件下導(dǎo)致心內(nèi)膜感染和贅生物形成第十三頁，共五十頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制-亞急性（四）細(xì)菌感染無菌性贅生物(shēngwù)取決于：1.發(fā)生菌血癥的頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量2.細(xì)菌粘附于無菌性贅生物的能力細(xì)菌定居迅速繁殖血小板聚集和纖維蛋白沉著感染性贅生物增大第十四頁，共五十頁。精選ppt發(fā)病機(jī)制(jīzhì)-急性發(fā)病機(jī)制不清主要累及正常心瓣膜循環(huán)中細(xì)菌量大、毒力強(qiáng)、具有高度侵襲性和粘附(zhānfù)力主動(dòng)脈瓣常受累第十五頁，共五十頁。精選ppt病理（一）1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散(kuòsàn)（1）贅生物形成是本病的特征性病理改變，贅生物呈菜花樣、息肉樣和疣狀結(jié)節(jié)，小者在1.00cm以下，大者阻塞瓣口。贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全（2）感染局部擴(kuò)散瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或IVS穿孔和化膿性心包炎第十六頁，共五十頁。精選ppt病理（二）2.贅生物碎片脫落致栓塞（1）動(dòng)脈(dòngmài)栓塞組織器官梗死（2）膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈血管壁的滋養(yǎng)血管動(dòng)脈管壁壞死細(xì)菌性動(dòng)脈瘤膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈管腔細(xì)菌直接破壞動(dòng)脈壁細(xì)菌性動(dòng)脈瘤第十七頁，共五十頁。精選ppt病理（三）3.血源性播散菌血癥持續(xù)存在，在心外其他(qítā)部位播種化膿性病灶遷移性膿腫4.免疫系統(tǒng)激活持續(xù)菌血癥（1）脾腫大（2）腎小球腎炎（3）關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎

第十八頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)熱—最常見亞急性：起病(qǐbìnɡ)隱匿，馳張低熱，<39℃，午后和晚上高，頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見急性：高熱、寒戰(zhàn)、突發(fā)心衰第十九頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)（二）心臟雜音80%-85%的患者可聞及心臟雜音，包括出現(xiàn)新的心臟雜音、原有的心臟雜音突然加重或明顯改變。最終因瓣膜遭到破壞(pòhuài)，心力衰竭加重，多伴心律失常。第二十頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)（三）周圍體征---微血管炎或微栓塞多為非特異性，已不多見，包括(bāokuò)：1.瘀點(diǎn)：鎖骨以上皮膚、口腔和瞼結(jié)膜常見2.指和趾甲下線狀出血3.Roth斑：視網(wǎng)膜的出血斑，中心呈白色4.Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)5.Janeway損害：手掌和足底處直徑1-4mm無痛性出血紅斑第二十一頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)（四）動(dòng)脈(dòngmài)栓塞1.20%-40%常發(fā)生于病程晚期2.部位：腦（15%-20%）、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢3.右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見第二十二頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)（五）感染的非特異性癥狀1.脾大：見于15%-50%、病程>6W者

輕中度腫大2.貧血：常見亞急性者多見輕、中度(zhōnɡdù)，晚期有重度蒼白無力和多汗3.杵狀指（趾）：10-20%

4.食欲不振和體重減輕第二十三頁，共五十頁。精選ppt并發(fā)癥（一）心臟1.心力衰竭：最常見，主動(dòng)脈瓣受損者最常發(fā)生（75%），其次為二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）。早期發(fā)生者通常是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全或腱索斷裂所致。如在感染控制后出現(xiàn)充血性心力衰竭，可能是瓣膜病變所致心室(xīnshì)前后負(fù)荷過重，心肌損傷，包括心肌炎，間質(zhì)性心肌纖維化等所致。如治療延誤或抗生素?zé)o效，充血性心力衰竭有很高的病死率。

第二十四頁，共五十頁。精選ppt并發(fā)癥（一）心臟(xīnzàng)2.心肌膿腫：常見于急性者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別是在主動(dòng)脈瓣環(huán)常見，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。3.急性心肌梗死:大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見，少見原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血栓形成或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。第二十五頁，共五十頁。精選ppt并發(fā)癥（一）心臟(xīnzàng)4.化膿性心包炎:不多見，主要發(fā)生于急性者。5.心肌炎

第二十六頁，共五十頁。精選ppt并發(fā)癥（二）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3%-5%1.多見于亞急性者2.受累動(dòng)脈：近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢3.見于病程(bìngchéng)晚期4.多無癥狀第二十七頁，共五十頁。精選ppt并發(fā)癥（三）遷移性膿腫1.多見于急性患者(huànzhě)，亞急性者少見2.多發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)第二十八頁，共五十頁。精選ppt并發(fā)癥（四）神經(jīng)系統(tǒng)30～40%1.腦栓塞：1/2，主要累及大腦中動(dòng)脈及其分支2.腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多無癥狀，除非出血(chūxiě)3.腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起4.中毒性腦病:可有腦膜刺激征5.腦膿腫：多為微小病灶，大膿腫少見6.化膿性腦膜炎：不常見后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌心內(nèi)膜炎。第二十九頁，共五十頁。精選ppt并發(fā)癥（五）腎臟大多數(shù)患者有腎損害,包括:1.腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死（急性）2.免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎3.腎膿腫。氮質(zhì)血癥或明顯的腎功能衰竭常是彌漫性腎小球腎炎所致，在治療初期(chūqī)可進(jìn)一步加??；但常隨有效的抗生素治療而改善。充血性心力衰竭加腎功能衰竭是感染性心內(nèi)膜炎死亡率增高的重要原因之一，此時(shí)應(yīng)盡早爭取手術(shù)治療第三十頁，共五十頁。精選ppt實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查（一）常規(guī)檢驗(yàn)1.尿液：即使腎功能正常，50%的病人(bìngrén)有蛋白尿和鏡檢血尿，肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎2.血液：(1)70～90%的IE有正常細(xì)胞正常色素性貧血(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移(3)血小板減少僅見于少數(shù)病人(4)血沉幾乎都升高（平均55mm/h）第三十一頁，共五十頁。精選ppt（二）免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)1.高丙種球蛋白血癥：25%2.循環(huán)免疫復(fù)合物：80%3.類風(fēng)濕因子陽性(yángxìng)：40～50%4.低補(bǔ)體血癥所有免疫學(xué)改變?cè)诓≡磺宄蟛拍芑謴?fù)正常。

第三十二頁，共五十頁。精選ppt（三）血培養(yǎng)(péiyǎng)-最重要1.在近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)95%-100%2.心內(nèi)膜炎病人菌血癥是持續(xù)的，不需在體溫升高時(shí)采血培養(yǎng)3.未治療的亞急性患者，應(yīng)在第一天間隔1小時(shí)采血1次，共3次。若次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后開始抗生素治療4.已用過抗生素者，停藥2～7天后采血5.急性(jíxìng)者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)采血一次，共3次后開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

第三十三頁，共五十頁。精選ppt（四）X線檢查(jiǎnchá)多發(fā)性片狀浸潤性肺炎——AIE合并膿毒性肺栓塞所致；左心衰竭時(shí)有肺淤血(yūxuè)或肺水腫；血管造影：細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；CT：腦梗死、膿腫或出血第三十四頁，共五十頁。精選ppt（五）心電圖房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯如心肌受累發(fā)生心肌炎，心電圖上出現(xiàn)非特異性ST-T改變，偶可呈急性心肌梗死圖形第三十五頁，共五十頁。精選ppt（六）超聲心動(dòng)圖贅生物：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）可檢出50%-70%，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可檢出>95%瓣葉破裂(pòl(fā)iè)腱索斷裂瓣環(huán)膿腫心肌膿腫第三十六頁，共五十頁。精選ppt診斷（一）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.血培養(yǎng)(péiyǎng)陽性：⑴兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致，為典型的IE致病菌；⑵持續(xù)血培養(yǎng)陽性；2.心內(nèi)膜有感染的證據(jù)：UCG發(fā)現(xiàn)贅生物、心內(nèi)膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜移位，或出現(xiàn)新的瓣膜反流。第三十七頁，共五十頁。精選ppt診斷（二）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史2.發(fā)熱：體溫≥38℃3.血管損害現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)節(jié)等4.免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑類風(fēng)濕因子陽性5.血培養(yǎng)(péiyǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或血清學(xué)證據(jù)符合可致IE的微生物活動(dòng)性感染6.UCG發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十八頁，共五十頁。精選ppt診斷㈠病原學(xué)條件⒈微生物：在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫中經(jīng)培養(yǎng)或組織學(xué)檢查證實(shí)有微生物；2.病理改變(gǎibiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學(xué)證實(shí)有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎㈡臨床條件1.符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)2.一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)3.五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十九頁，共五十頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷（一）亞急性者急性(jíxìng)風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病（二）急性者金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-桿菌敗血癥

第四十頁，共五十頁。精選ppt治療（一）抗微生物藥物治療—最重要，其原則：1.早期應(yīng)用2.劑量要足3.療程宜長（4-6周以上）4.靜脈用藥為主5.選用殺菌劑：病原微生物不明時(shí)：急性：針對(duì)(zhēnduì)金葡菌、鏈球菌和G-桿菌均有效的廣譜抗生素亞急性：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)病原微生物對(duì)藥物敏感性合理選擇抗生素6.聯(lián)合用藥第四十一頁，共五十頁。精選ppt（二）外科(wàikē)治療-適應(yīng)癥1.嚴(yán)重瓣膜反流致心衰2.真菌性心內(nèi)膜炎3.未能控制的感染：雖充分使用抗微生物藥物(yàowù)，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)4.雖充分使用抗微生物藥物，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，UCG證實(shí)贅生物>10mm5.主動(dòng)脈瓣受累致AVB；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流6.化膿性心包炎第四十二頁，共五十頁。精選ppt（三）并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)心力衰竭：可按心力衰竭的常規(guī)治療，如由心瓣膜機(jī)械性損害所致應(yīng)及早手術(shù)腎衰竭：血液透析血管栓塞：對(duì)癥處理(chǔlǐ)，反復(fù)栓塞宜手術(shù)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：區(qū)別情況作相應(yīng)處理第四十三頁，共五十頁。精選ppt治愈(zhìyù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常，自覺癥狀改善和消失，脾縮小，紅細(xì)胞、血細(xì)胞和血紅蛋白上升，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，且在停用抗生素后第1、2和6周做血培養(yǎng)均為陰性，可認(rèn)為IE已治愈(zhìyù)；在治療結(jié)束、癥狀改善、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)感染征象，且菌種和早期培養(yǎng)相同，稱之為復(fù)發(fā)，應(yīng)更換抗生素進(jìn)行新一輪的治療第四十四頁，共五十頁。精選ppt第二節(jié)人工(réngōng)瓣膜和靜脈

藥癮者心內(nèi)膜炎第四十五頁，共五十頁。精選ppt人工(réngōng)瓣膜心內(nèi)膜炎（一）早期1.發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)2.約1/2為葡萄球