發(fā)熱伴血小板減少綜合征-

發(fā)熱(fārè)伴血小板減少綜合征北京(běijīnɡ)地壇醫(yī)院陳志海第一頁，共三十三頁。精選ppt患者女性(nǚxìng)、70歲、農(nóng)民，2011年5月13日收入地壇醫(yī)院2011-5-10從河南信陽市商城縣來京，家屬稱患者來京前曾被當(dāng)?shù)叵x子叮咬?；颊叩骄┖螽?dāng)日即出現(xiàn)乏力、頭疼，次日開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱?；颊呔癫?，乏力、納差，頭疼，查體可見球結(jié)膜水腫血常規(guī)白細(xì)胞0.9×109/L、血小板79×109/L、血紅蛋白160-170g/L；異淋計數(shù)6%，肝功異常、心肌酶高（CK及CKMB）、凝血指標(biāo)異常。腰穿提示腦脊液壓力90mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化回報符合病毒性腦炎肺部CT提示雙下肺少量胸腔積液第二頁，共三十三頁。精選ppt入院診斷：發(fā)熱伴血小板減少綜合征給予多西環(huán)素口服；予保肝、營養(yǎng)心肌、補液及營養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染入院后體溫39-40℃，嗜睡，逐漸進入昏迷狀態(tài)，心肌酶進行性升高5-18患者突發(fā)心律(xīnlǜ)失常、血壓下降，查電解質(zhì)紊亂、腎功能異常，心電圖提示快速房顫、短陣室速，予電復(fù)律未轉(zhuǎn)復(fù)，予胺碘酮靜點治療后心律(xīnlǜ)恢復(fù)，但血壓經(jīng)多巴胺升壓治療效果不佳、尿量減少。氣管插管、呼吸機輔助呼吸。5-19患者心跳、呼吸停止，宣布死亡。5-17CDC回報：新型布尼亞病毒抗體陽性第三頁，共三十三頁。精選ppt背景(bèijǐng)2004年～2005年，我國華東等省份報告了不明原因發(fā)熱伴全身酸痛、白細(xì)胞和血小板降低、多臟器損傷的病人。病人多來自丘陵地區(qū)，癥狀疑似流行性出血熱。2006年安徽發(fā)現(xiàn)首例人粒細(xì)胞無形體病，當(dāng)年共報10例，1例死亡，死亡病例有明確“草蜱”咬傷史。此外，近年(jìnnián)我國還有黑龍江、內(nèi)蒙古、新疆、天津、海南等省份，都曾出現(xiàn)該類病例，且有死亡病例報告。第四頁，共三十三頁。精選ppt2007年5月河南發(fā)現(xiàn)首例疑似無形體病，截至2010年9月8日，河南省共監(jiān)測發(fā)現(xiàn)發(fā)熱(fārè)伴血小板減少病例557例，死亡18例（3.23%）河南此次發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，發(fā)病時間主要集中在5～8月,發(fā)病年齡以40～70歲居多河南此病以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要特點目前至少懷疑粒細(xì)胞無形體和一種新型布尼亞病毒能夠引起發(fā)熱伴血小板減少綜合征。第五頁，共三十三頁。精選ppt發(fā)熱(fārè)伴血小板減少綜合征

—病例定義中國疾病預(yù)防控制中心在《發(fā)熱伴血小板減少綜合征監(jiān)測方案（試行）》稿中，將該病例定義為：1.發(fā)熱（體溫≥38℃）伴血小板降低，或2.發(fā)熱伴出血癥狀（黑便、牙齦出血、皮膚瘀點或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血癥狀中至少一項）。對符合上述病例定義第2項，但未做血象檢查或無血象檢查結(jié)果的患者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快對其進行(jìnxíng)血象檢查。明確診斷的血液病等非感染性疾病的患者應(yīng)排除。第六頁，共三十三頁。精選ppt人粒細(xì)胞無形體(xíngtǐ)病

HumanGranulocyticAnaplasmosis第七頁，共三十三頁。精選ppt2006年10月31日，安徽省宣城市廣德縣一位50歲左右的農(nóng)村婦女出現(xiàn)高燒39.2℃、惡心，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，前往鄉(xiāng)村診所治療。11月3日晚，病情加重，被送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。4日上午，又被送往位于蕪湖市的皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，因搶救無效，患者(huànzhě)于5日早上去世該農(nóng)村婦女在發(fā)病前12天曾經(jīng)被蜱叮咬過。蜱是一種吸血的節(jié)肢動物，大多生活在林區(qū)和丘陵地帶，民間也有扁虱、草爬子之類的稱呼。11月9日至17日，與死亡患者有過密切接觸的五名家屬，以及弋磯山醫(yī)院的四名醫(yī)護人員先后出現(xiàn)群體性不明原因發(fā)熱。實驗室診斷顯示，這9人血液中均發(fā)現(xiàn)了嗜吞噬細(xì)胞無形體的DNA。第八頁，共三十三頁。精選ppt在安徽這起病例之后，湖北、山東、河南等省份也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了人粒細(xì)胞無形體病病例。根據(jù)一些已經(jīng)發(fā)表于國內(nèi)學(xué)術(shù)雜志的論文，河南信陽等地還有患者死亡(sǐwáng)的報告。第九頁，共三十三頁。精選ppt1992年，美國在多例急性發(fā)熱病人的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)埃立克體樣包涵體。1995年，Goodman等從病人的血標(biāo)本分離到該種嗜粒細(xì)胞病原體，將它非正式命名為人粒細(xì)胞埃立克體，其所致疾病稱為人粒細(xì)胞埃立克體病。后經(jīng)16SrRNA基因序列的系統(tǒng)發(fā)育分析，發(fā)現(xiàn)該種嗜粒細(xì)胞病原體與無形體屬最相關(guān)，因此，將其歸于無形體屬的一個新種，命名為嗜吞噬細(xì)胞無形體，其所致疾病也改稱(ɡǎichēnɡ)為人粒細(xì)胞無形體病。自上世紀(jì)90年代初美國報告首例人粒細(xì)胞無形體病病例以來，近年來美國每年報告的病例約600-800人。第十頁，共三十三頁。精選ppt人粒細(xì)胞無形體(xíngtǐ)病人粒細(xì)胞無形體?。℉GA）是一類由嗜吞噬細(xì)胞無形體（Anaplasmaphagocytophilum）引起，主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞,以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少(jiǎnshǎo)和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的新發(fā)人獸共患病，主要通過蜱叮咬傳播。人粒細(xì)胞無形體?。℉GA）原稱人粒細(xì)胞埃立克體?。℉umangranulocyticEhrlichiosisHGE）。人粒細(xì)胞埃立克體?。℉GE）是1994年發(fā)現(xiàn)的一種新發(fā)傳染病，最初認(rèn)為病原體是查菲埃立克體（Ehrlichiachaffeensis）。后來發(fā)現(xiàn)病原體是嗜吞噬細(xì)胞無形體，故更名為人粒細(xì)胞無形體病。第十一頁，共三十三頁。精選ppt無形體(xíngtǐ)的形態(tài)學(xué)特征（Anaplasmataceae）革蘭染色陰性，體積小，通常形狀多樣，近似橢圓球狀的物質(zhì)胞膜內(nèi)無脂多糖(duōtánɡ)和肽聚糖存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的液泡中，在細(xì)胞胞漿內(nèi)，以膜包裹的包涵體形式繁殖第十二頁，共三十三頁。精選ppt第十三頁，共三十三頁。精選ppt傳播(chuánbō)途徑主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的野生動物、家畜或小型嚙齒動物后，再叮咬人時，病原體可隨之進入人體引起發(fā)病。可通過輸血(shūxuè)傳播。直接接觸危重病人或帶菌動物的血液、呼吸道分泌物等，有可能會導(dǎo)致傳播，但具體傳播機制尚需進一步研究證實。第十四頁，共三十三頁。精選ppt媒介(méijiè)蜱是嗜吞噬無形體的主要傳播媒介，包括全溝硬蜱、肩板硬蜱、太平洋硬蜱、篦子硬蜱等。我國已經(jīng)(yǐjing)在全溝硬蜱中檢測到嗜吞噬無形體的核酸。嗜吞噬無形體的儲存宿主有白足鼠、野鼠類等。在歐洲，發(fā)現(xiàn)紅鹿、牛、羊等可持續(xù)感染嗜吞噬無形體。第十五頁，共三十三頁。精選pptAmblyommaamericanum美洲(měizhōu)鈍眼蜱

Ixodesscapularis肩板硬蜱Ixodesricinus篦子(bìzi)硬蜱第十六頁，共三十三頁。精選ppt人群(rénqún)易感性人對嗜吞噬細(xì)胞無形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群如下：老年人，所占病例較多，病情(bìngqíng)多較重。可能接觸蜱等傳播媒介的人群，包括森林和丘陵地區(qū)的居民、勞動者及到森林地區(qū)的旅游者等。參與人粒細(xì)胞無形體病危重患者搶救的醫(yī)務(wù)人員或其陪護者第十七頁，共三十三頁。精選ppt地理分布和發(fā)病季節(jié)(jìjié)特點目前，已經(jīng)報道有人粒細(xì)胞無形體病的國家有美國、法國、英國、德國、澳大利亞、意大利、荷蘭(hélán)、挪威、波蘭、瑞典、西班牙、斯洛文尼亞、比利時、荷蘭(hélán)、日本及南朝鮮等。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病高峰為5－10月份。不同國家的報道略有差異，多集中在蜱活動較為活躍的月份第十八頁，共三十三頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)癥狀潛伏期一般為7－14天（平均9天）。全身不適，發(fā)熱、肌痛、頭痛。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛及胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、呼吸道癥狀（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫綜合癥）、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體征：表情(biǎoqíng)淡漠，相對脈緩，部分病例可有淋巴結(jié)腫大、皮疹等。嚴(yán)重病例可發(fā)生多器官受累，如急性腎衰、代謝性酸中毒、呼吸衰竭、嚴(yán)重低血壓、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝衰竭、心肌受損。發(fā)病第1周，血小板減少，白細(xì)胞減少，異型淋巴細(xì)胞增多。肝酶升高、心肌酶升高第十九頁，共三十三頁。精選ppt需要鑒別(jiànbié)的疾病病毒感染癥狀和發(fā)熱登革熱鉤端螺旋體感染傷寒(shānghán)萊姆病中毒性休克綜合征溶血性尿毒綜合征肝炎噬血綜合征原發(fā)性血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜第二十頁，共三十三頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)診斷要求流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室診斷綜合分析。由于(yóuyú)該類疾病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因此，明確診斷主要依賴實驗室檢測。立克次體病病原體分離十分困難，通常不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前實驗室診斷主要有血清抗體檢測技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)。第二十一頁，共三十三頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)方法血清特異抗體檢測，IFA，美國(měiɡuó)FOCUSDiagnostics：嗜吞噬無形體(HGA)IFAIgG，IgM查菲埃立克體(HME)IFAIgG，IgM病原體DNA檢測

無形體屬特異性16SrRNA基因，巢式PCR，嗜吞噬無形體特異性16SrRNA基因，巢式PCR第二十二頁，共三十三頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進行診斷。1．流行病學(xué)史（1）發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史，或（2）在有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史，或（3）直接接觸過危重患者的血或呼吸道分泌物。2．臨床表現(xiàn)急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個別(gèbié)重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑，伴多臟器損傷、DIC等。3．實驗室檢測3.1常規(guī)及生化檢查（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。（2）末梢血涂片鏡檢查到包涵體。（3）谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高。第二十三頁，共三十三頁。精選ppt3.2血清及病原學(xué)檢測（1）急性期血清間接免疫熒光抗體檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgM抗體陽性。（2）患者恢復(fù)期血清嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體滴度較急性期有4倍以上升高（含4倍），或單份血清IgG抗體滴度大于1：256。（3）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體特異性核酸(hésuān)陽性，且序列分析證實和嗜吞噬細(xì)胞無形體的同源性達99%－100%。（4）分離到病原體第二十四頁，共三十三頁。精選ppt疑似病例：具有上述1、2項和3.1項中的（1）（3）臨床(línchuánɡ)診斷病例：疑似病例加3.1項中的（2），或加單份血清IgG抗體陽性實驗室確診病例：疑似病例或臨床診斷病例加3.2項中的任一項第二十五頁，共三十三頁。精選ppt治療(zhìliáo)及早使用有效抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對疑似病例可進行經(jīng)驗性治療。一般慎用激素類藥物，以免加重(jiāzhòng)病情。病原治療一般治療對癥支持治療第二十六頁，共三十三頁。精選ppt病原(bìngyuán)治療1.四環(huán)素類抗生素:強力霉素，為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人患者推薦劑量是100mg，每天2次；兒童每日4mg/kg（危急生命時使用），分2次口服。一般病例口服即可。重癥患者宜靜脈途徑給藥。療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞和血小板計數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。使用強力霉素后一般可迅速改善癥狀，多認(rèn)為可在24－48小時內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無形體病臨床表現(xiàn)無特異性，尚缺乏快速的實驗室診斷方法，可對疑似病例進行經(jīng)驗性治療。一般用藥3－4天仍不見效，可考慮排除人粒細(xì)胞無形體病的診斷。2．利福平：兒童或?qū)娏γ顾剡^敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450－600mg，兒童10mg/kg，每日一次口服。3．氟喹諾酮類：如左氧氟沙星。4.磺胺類藥有促進病原體繁殖作用(zuòyòng)，應(yīng)禁用。第二十七頁，共三十三頁。精選ppt一般(yībān)治療患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚(pífū)清潔。對病情較重患者，應(yīng)補充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機能狀態(tài)、提高機體抵抗力。第二十八頁，共三十三頁。精選ppt對癥支持(zhīchí)治療1.對高熱者可物理(wùlǐ)降溫，必要時使用解熱鎮(zhèn)痛劑。2.對有明顯出血者，可輸血小板、血漿，補充凝血因子。3.對合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素，進行相應(yīng)治療。4.對粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。5.對少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測血壓和血容量變化。對足量補液后仍然少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功能衰竭時，可按急性腎功能衰竭處理。6.心功能不全者，應(yīng)絕對臥床休息，用強心藥、利尿劑控制心衰。7.應(yīng)慎用激素。國外有文獻報道，人粒細(xì)胞無形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會加重病情并增加疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對中毒癥狀明顯的嚴(yán)重患者，在使用有效抗生素進行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素第二十九頁，共三十三頁。精選ppt隔離(gélí)及防護對于一般病例，按照傳染病