2020年腦卒中規(guī)范化診治簡(jiǎn)明手冊(cè)17.卒中康復(fù)

第十七節(jié)卒中康復(fù)一、腦卒中康復(fù)開始時(shí)機(jī)及和康復(fù)強(qiáng)度1卒中發(fā)病后24h開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全有效可行的不推薦在卒中發(fā)病24h內(nèi)接受高強(qiáng)度的超早期康復(fù)。2腦卒中患者病情穩(wěn)（生命體征穩(wěn)定癥狀體征不再進(jìn)展后應(yīng)盡早介入在14。.癥期。.少45min的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高患者的功能目標(biāo)，在一定范圍內(nèi)，相對(duì)增加訓(xùn)練強(qiáng)度可提高訓(xùn)練效果，但要考慮患者的安全性。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)在患者能耐受的情況下，開展每天3h、每周5d的康復(fù)訓(xùn)練是可行的。二、腦卒中康復(fù)早期評(píng)定1建議在發(fā)/入院2ｈ內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)卒中的功能缺損情況。2對(duì)于腦卒中偏癱患者上肢、手、下肢功能評(píng)估可采用Brunnstrom分期評(píng)估。3對(duì)于肌力評(píng)估可采用徒手肌力檢查ManualMuscleTesting,MM）。4對(duì)于肌張力評(píng)估采用改良Ashworth評(píng)估。5對(duì)于平衡功能的評(píng)估采用Berg平衡量表。6對(duì)于日常生活能力評(píng)估采用Barthel指數(shù)或改良Barthel指數(shù)評(píng)估。7對(duì)于腦卒中吞咽功能障礙篩查采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估。三、腦卒中良肢位擺放良肢位是將患側(cè)肢體置于抗痙攣的位置換言之就是正確的肢體擺放床上正確的體位擺放是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形的重要措施之一有仰臥位患側(cè)臥位、健側(cè)臥位。盡可能少采用仰臥位因?yàn)檫@種體位異?；顒?dòng)最強(qiáng)使偏癱側(cè)骨盆后旋患側(cè)下肢外旋，同時(shí)也增也加了骶尾部、足跟外側(cè)和外踝處褥瘡的發(fā)生?；紓?cè)臥位是所有體位中最重要的體位該體位增加了知覺刺激并使整個(gè)患側(cè)上肢被拉長(zhǎng)，從而減少痙攣；另一個(gè)明顯好處是健手能自由活動(dòng)。無論病人坐位或臥位取物時(shí)床頭柜應(yīng)放在偏癱側(cè)護(hù)理者或家屬看望病人，與病人交談時(shí)均應(yīng)站在患者的偏癱側(cè)這樣視覺聽覺均來自病側(cè)有利于引起病人對(duì)患側(cè)的注意從而促進(jìn)大腦認(rèn)知功能的恢復(fù)和意識(shí)到患肢的存在可加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。翻身是最有治療意義的活動(dòng)，它能刺激全身的反應(yīng)和活動(dòng)。促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肺部感染和泌尿系感染，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，變性等并發(fā)征；在康復(fù)方面翻身尤其是軀干的旋轉(zhuǎn)不僅是抑制全身張力的有效反復(fù)法還能在張力正常之后增進(jìn)主動(dòng)控制。一般患者采用擺動(dòng)翻身和健腿翻身方法。每2換1泌。四、早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練1．腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無進(jìn)展（ⅠA）。2腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力（ⅡB）。五、腦卒中吞咽困難篩查吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀吞咽功能減退可造成誤吸支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，卒中后誤吸與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠安全充分獨(dú)立地?cái)z取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。洼田飲水試驗(yàn)可以作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一I,B）。建議有飲水試驗(yàn)陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用VFSS或FEES進(jìn)一步檢查I,A）。吞咽評(píng)估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法（如調(diào)整姿勢(shì)和手法等）以改善患者吞咽狀況（,B）。對(duì)于不能安全吞咽的患者應(yīng)在卒中發(fā)病7d內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)（管飼（I,A；有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用鼻胃管進(jìn)行短(2～3周)營(yíng)養(yǎng)支持（I,＞4周（G喂行G；吞Ⅱ,B）。；食2l以續(xù)3d無Ⅱ,B。六、腦卒中肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù)卒中后肩痛有很多原因具體機(jī)制仍不明確粘連性關(guān)節(jié)囊炎拖曳/壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊/肌腱炎、肩袖撕裂及異位骨化等都有可能導(dǎo)致。避免對(duì)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)不適當(dāng)持續(xù)擠壓避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié)避免過度的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)這會(huì)導(dǎo)致不可控制的肩部外展從而導(dǎo)致肩痛I,）；避免直立位時(shí)肩關(guān)節(jié)缺乏支持，這會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位避免在偏癱側(cè)上肢行靜脈輸液這會(huì)導(dǎo)致復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。推薦對(duì)肩關(guān)節(jié)肌肉骨骼功能評(píng)估痙攣狀態(tài)評(píng)估肩關(guān)節(jié)半脫位評(píng)估局部感覺障礙檢查（,C）；可對(duì)肩部超聲波檢查診斷有無軟組織損傷（,B）。對(duì)復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的患者建議抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用NMES較單純抬高患肢有效對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（ⅢC）。對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化持續(xù)肩關(guān)節(jié)位ⅡB治。：NME（Ⅱ,A，ⅡBⅡB滯ⅡB。使用S治ⅡB。七、腦卒中后深靜脈血栓的預(yù)防對(duì)所有腦卒中的患者均應(yīng)評(píng)價(jià)DVT衰中T是防T。度T肝用dⅡB。施ⅡB防T7為T是8年A存低T。脈ⅡB。八、腦卒中痙攣的康復(fù)管理腦卒中早期肢體多是遲緩性癱瘓隨著病情恢復(fù)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加癱瘓肢體肌張力逐漸增高并出現(xiàn)痙攣。典型的治療痙攣的方法是階梯式的。）非藥物治療痙攣處理要從發(fā)病早期開始包括抗痙攣肢位關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練痙攣肌肉緩慢牽伸、拮抗劑的NMES治療、痙攣肌的振動(dòng)治療等方法是合理的（,B）；不推薦使用夾板或貼扎預(yù)防卒中后手腕和手指痙攣狀態(tài)（,B）。）口服藥物當(dāng)痙攣影響肢體功能時(shí)可使用替扎尼定巴氯芬和丹曲林等口服抗痙攣藥（Ⅱ,B恢，要用于改善下肢痙攣，平均劑量57mg/天，但可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜副作用及肌力下降。丹曲林治療腦卒中后痙攣是有效且可以改善認(rèn)知功能。新的指南并未推薦乙哌立松及安定作為降低肌張力常規(guī)用藥問題為何中美指南均未提乙哌立松？安定是否有負(fù)性肌力作用？）肉毒毒素局部肢體肌肉痙攣影響功能和護(hù)理時(shí)建議使用A型肉毒素局部注射康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素可以減少上下肢的痙攣程度改善肢體功能（I,B）。）其他方法鞘內(nèi)注射巴氯芬對(duì)于其他干預(yù)措施無效的嚴(yán)重痙攣性肌張力增高可能有用（,）。九、腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù)在意識(shí)障礙及吞咽困難狀態(tài)下，誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎的最主要原因。在系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的卒中死亡中肺部感染也是最常見的原因應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管的，住。和s能ⅡB。，者應(yīng)ⅡB。吸增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善患者的整體功能（,B）。十、腦卒中早期康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理是腦卒中早期康復(fù)的重要內(nèi)容康復(fù)護(hù)士除掌握基本的護(hù)理知識(shí)外，還要掌握卒中患者的皮膚管理大小便功能的管理和康復(fù)良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移吞咽障礙的臨床評(píng)估和吞咽康復(fù)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理和進(jìn)食管理技術(shù)訓(xùn)練呼吸道管理和基本的呼吸功能康復(fù)技術(shù)等。建議神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元加強(qiáng)腦卒中患者早期的康復(fù)護(hù)理工作（Ⅰ）。建議加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理的健康宣教和護(hù)理指導(dǎo)以調(diào)動(dòng)患者本人家屬及其他護(hù)理人員的參與意識(shí)和康復(fù)信心，提高腦卒中整體的康復(fù)質(zhì)量（ⅠA）。十一、腦卒中康復(fù)治療肌力訓(xùn)練腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I,），針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能I,），進(jìn)行針對(duì)性的針刺治療、日常生活能力訓(xùn)練等可以有助于提高癱瘓肢體的肌力和功能I）；步行訓(xùn)練可選擇減重支持步行訓(xùn)練分級(jí)力量訓(xùn)練擺動(dòng)期踝背屈肌NMES訓(xùn)練、對(duì)腓神經(jīng)表面刺激、針刺治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激TEN）治療、-足矯形器AF）的應(yīng)用、機(jī)器人和機(jī)電輔助訓(xùn)練、肌電生物反饋、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、傳統(tǒng)PT方(神經(jīng)發(fā)育療/Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)本體感覺神經(jīng)肌肉易化技)、水療、有氧訓(xùn)練等改善卒中步行功能（,A）；上肢及ADL訓(xùn)練應(yīng)進(jìn)行功能性任務(wù)訓(xùn)練即任務(wù)特異性訓(xùn)練其任務(wù)被分級(jí)以挑戰(zhàn)患者能力，重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，并定期逐漸提高難度I,）；所有卒中患者都應(yīng)接受適合其個(gè)體需求并最終轉(zhuǎn)為出院環(huán)境的ADL訓(xùn)練I,）；考慮對(duì)符合條件的卒中幸存者進(jìn)行強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療（CIM或其改良版是合理（Ⅱ,A、ⅡASⅡAⅡA任ⅡBⅡBⅡB練ⅡA能(Ⅲ)。應(yīng)、患（B對(duì)性予以經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激、針刺治療有可能是有效的（Ⅲ,C）；認(rèn)知功能訓(xùn)練用認(rèn)知康復(fù)提高注意力記憶力視覺忽視和執(zhí)行功能是合ⅡB是ⅡB能ⅡBⅡC可力(作憶)ⅢC、ⅡA種形式的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電治療可以用于偏側(cè)忽（Ⅱ,B可考慮對(duì)失用癥進(jìn)行策略訓(xùn)練或姿勢(shì)訓(xùn)（Ⅱ,B可考慮對(duì)失用癥進(jìn)行有或無運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練的任務(wù)實(shí)踐（Ⅱ,C）。參考文獻(xiàn)1.中會(huì)學(xué),組,中醫(yī)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中康南[].雜志,215()454.2.GiterM,DavsAMGieiesfrAutSrkeReblttonandRoe[]AA.218.1(:281.3.WinsteinCJ,tin,rna,t.ilesrultStokeinadRecey:AGudlnefrHatcrePresoasFromtheAeianHertAoitnAecnStoe