22例晚期腎結(jié)核的診治分析

22例晚期腎結(jié)核的診治分析

作者：陳馨白志強(qiáng)郭曉湯志靈邵歡應(yīng)向軍

【關(guān)鍵詞】結(jié)核病

近年來結(jié)核病發(fā)病率有所上升，國內(nèi)外報(bào)道臨床腎結(jié)核發(fā)病率也呈上升趨勢[1]，但由于腎結(jié)核臨床表現(xiàn)多不典型，醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)的不足，診斷不及時(shí)和治療不規(guī)范，因而在醫(yī)院檢出的腎結(jié)核以晚期較多。為探討晚期腎結(jié)核的臨床特征及有效的治療方法，本次研究對(duì)22例晚期腎結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)和診斷治療進(jìn)行回顧性分析，旨在提高腎結(jié)核的診斷水平。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

一般資料

選擇2001年1月至2006年1月嘉興市第二醫(yī)院收治22例晚期腎結(jié)核患者，其中男性14例，女性8例，年齡27～63歲，平均年齡歲。病程1個(gè)月～10年，平均年。其中右腎結(jié)核14例、左腎結(jié)核8例。腎結(jié)核合并輸尿管結(jié)核13例、膀胱結(jié)核5例。臨床表現(xiàn)：單純一側(cè)腰部疼痛不適者7例，單純尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀者3例，一側(cè)腰部疼痛不適伴有尿頻、尿痛者10例，尿頻、尿痛伴有間歇肉眼血尿者2例。

22例患者均行尿常規(guī)及尿抗酸桿菌檢查。18例患者的尿常規(guī)檢查提示有不同程度的紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及膿細(xì)胞，3例患者的尿抗酸桿菌陽性。22例患者均行胸片檢查，1例患者的胸片提示陳舊性肺結(jié)核，其余患者的胸片檢查未見明顯異常。

22例患者均行B超、CT及腹部X線平片＋靜脈尿路造影檢查。B超以及CT均提示患側(cè)腎臟有不同程度的積水，7例腎盂壁欠光滑，輸尿管壁增厚，2例患側(cè)腎結(jié)石，5例發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎皮質(zhì)區(qū)多發(fā)無回聲灶，內(nèi)光點(diǎn)不均，考慮結(jié)核。KUB＋I(xiàn)VU提示22例患側(cè)腎臟均不顯影，對(duì)側(cè)腎積水3例，膀胱攣縮1例。9例行逆行腎盂造影檢查，提示患腎多數(shù)呈空洞性破壞陰影，蟲蛀樣邊緣，輸尿管僵直、管腔狹窄擴(kuò)張相繼出現(xiàn)呈串珠狀等改變。13例行膀胱鏡檢查，9例可見膀胱黏膜充血、水腫、潰瘍及散在粟粒狀結(jié)節(jié)。膀胱黏膜活檢5例為結(jié)核性膀胱炎。

方法

22例患者均手術(shù)治療切除患側(cè)腎臟，其中1例腎功能不全者先行右腎造瘺術(shù)，術(shù)后一月腎功能恢復(fù)正常后行左側(cè)無功能腎切除術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟均有不同程度的形態(tài)改變，體積增大，表面凹凸不平，2例腎表面見粟粒樣結(jié)節(jié)，腎盂及腎內(nèi)各盞明顯破壞，內(nèi)有黃白色膿液，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可觸及大小不等的散在結(jié)節(jié)。15例患者患側(cè)輸尿管增粗、僵直，呈結(jié)節(jié)狀，同時(shí)行輸尿管全切術(shù)。術(shù)前2周及術(shù)后給予正規(guī)抗結(jié)核治療1年以上。

2結(jié)果

手術(shù)后病理診斷均為腎結(jié)核，其中合并輸尿管結(jié)核l3例、輸尿管慢性炎性改變2例。22例患者手術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。手術(shù)后隨訪：有2例患者在外地居住失訪，其余20例患者每1個(gè)月復(fù)查1次肝功能和腎功能，每3個(gè)月復(fù)查時(shí)增加B超和尿常規(guī)檢查，均未見結(jié)核復(fù)發(fā)。

3討論

晚期腎結(jié)核并不是一個(gè)獲病時(shí)間的概念，而是一個(gè)腎臟受結(jié)核病變破壞程度的分期，亦是腎臟功能基本喪失的標(biāo)志，即所謂的自家腎切除或自截腎。腎結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)是逐漸加重的尿頻、尿痛或伴有血尿等慢性膀胱炎的癥狀。部分患者除膀胱刺激癥狀外，還伴有腰痛及低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。但近年來腎結(jié)核的臨床癥狀多不典型，由于癥狀不典型，初診常難以確診，而延誤診治極易導(dǎo)致晚期無功能腎等嚴(yán)重后果。本次研究中有7例患者僅因一側(cè)腰部疼痛不適而來院檢查即發(fā)現(xiàn)是腎結(jié)核，此時(shí)的檢查已提示患側(cè)腎臟功能喪失，因此應(yīng)重視不典型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)。其次應(yīng)注意腎結(jié)核臨床癥狀容易與泌尿系感染癥狀相混淆，約70％的腎結(jié)核患者合并細(xì)菌感染，當(dāng)腎結(jié)核患者混合細(xì)菌感染時(shí)更容易誤診。本次研究中有1例患者誤診為泌尿系感染，最后經(jīng)IVU、CT等檢查診斷為左腎結(jié)核。還有其他容易誤診的情況，例如誤診為腎結(jié)石，本次研究中有1例患者曾在外院誤診為腎結(jié)石而行體外沖擊波碎石術(shù)。

由于腎結(jié)核疾病發(fā)展過程是一長期病理變化的過程，在腎結(jié)核發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，原發(fā)病灶可能已經(jīng)痊愈。因此，有些腎結(jié)核患者的胸片檢查未發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核。本次研究中僅有l(wèi)例患者的胸片提示陳舊性肺結(jié)核，其余患者的胸片均未見明顯異常。另外，在男性患者最常見的并發(fā)癥是生殖系統(tǒng)結(jié)核，因此，男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷腎結(jié)核有幫助。本次研究中1例患者合并附睪結(jié)核。

腎結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，診斷主要依靠影像學(xué)的特征性表現(xiàn)。CT結(jié)合IVU常有較高的診斷價(jià)值。但目前，典型的腎結(jié)核X線表現(xiàn)已較少見，而盞頸及輸尿管狹窄致腎盂腎盞積水?dāng)U張、輸尿管變形僵硬成為常見的影像學(xué)變化。一側(cè)腎結(jié)核、對(duì)側(cè)腎積水的典型腎結(jié)核表現(xiàn)已逐漸減少，本次研究中僅有3例患者輔助檢查提示上述表現(xiàn)，而顯示患側(cè)腎積水的病例逐漸增多，本次研究中B超以及CT均提示患側(cè)腎臟有不同程度的積水，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腎積膿伴有干酪樣壞死。本次研究B超及CT檢查均發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)影像學(xué)改變：腎體積增大，外形不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)被破壞，密度不均勻，腎積水呈云朵樣等改變。而IVU多表現(xiàn)為患側(cè)腎臟不顯影，其中有3例對(duì)側(cè)腎積水。這些影像學(xué)改變提示患腎功能喪失，因而診斷為晚期腎結(jié)核。晚期腎結(jié)核因腎實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重，腎功能失常，常使患腎不顯影，對(duì)于患腎不顯影的晚期腎結(jié)核IVU的診斷正確率較低。所以，對(duì)于不明原因之一側(cè)腎臟不顯影或一側(cè)上尿路嚴(yán)重梗阻而無其他明顯依據(jù)支持腎結(jié)核者，可行RGP檢查提高診斷正確率。本次研究9例患者行RGP，陽性率100%。在檢查項(xiàng)目中應(yīng)注意尿找抗酸桿菌的陽性率低，本次研究中僅有3例患者尿液中找到抗酸桿菌，其陽性率為％，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。檢出率低可能與“腎自截”、抗酸桿菌間斷性排出的特性以及正在服用抗結(jié)核藥物有關(guān)，故尿結(jié)核菌的檢查應(yīng)連續(xù)3次，最好5次，檢查前一周停用抗結(jié)核藥和抗生素。若作結(jié)核菌培養(yǎng)，則陽性率可提高。

腎結(jié)核術(shù)前病理學(xué)診斷主要依靠膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢加膀胱黏膜活檢是診斷泌尿系結(jié)核的一種安全、快捷、有效的方法。另外，膀胱鏡檢時(shí)可經(jīng)輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂，收集腎盂尿進(jìn)行尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及結(jié)核菌檢查。本次研究有13例行膀胱鏡檢查，9例可見膀胱黏膜充血、水腫、潰瘍及散在粟粒狀結(jié)節(jié)，膀胱黏膜活檢5例為結(jié)核性膀胱炎。而且13例行膀胱鏡檢查者無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，腎結(jié)核的診斷應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、膀胱鏡檢加膀胱黏膜活檢等多種方法綜合分析。對(duì)無功能的結(jié)核性膿腎外科手術(shù)切除仍是其治療的主要手段[10]，同時(shí)，由于對(duì)腎結(jié)核手術(shù)治療認(rèn)識(shí)的提高，已有資料報(bào)道在腎切除的同時(shí)應(yīng)盡可能切除患側(cè)輸尿管[2，7]。本次研究腎結(jié)核患者經(jīng)CT、IVU等檢查，提示患側(cè)腎臟的病程已進(jìn)入晚期，無功能性，遂均予以手術(shù)切除患側(cè)腎臟。手術(shù)之前需正規(guī)抗結(jié)核治療2周以上，同時(shí)需檢查肝功能、腎功能均良好時(shí)方可施行手術(shù)治療。行輸尿管全切的必要性在于：①腎切除后輸尿管殘端多為結(jié)核改變，殘留的輸尿管有時(shí)是膀胱結(jié)核不能恢復(fù)的原因；②輸尿管梗阻或狹窄的部位多位于輸尿管中下段；③單純腎切除后仍有部分患者出現(xiàn)輸尿管殘端綜合征。本次研究中發(fā)現(xiàn)有15例患側(cè)輸尿管增粗、僵直，呈結(jié)節(jié)狀，考慮患側(cè)輸尿管發(fā)生病變，遂在切除患側(cè)腎臟后加以切除全長患側(cè)輸尿管。手術(shù)后病理檢查提示有13例患者輸尿管也存在結(jié)核。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)輸尿管有明顯變化時(shí)也應(yīng)盡量切除患側(cè)輸尿管，直至切口遠(yuǎn)端。另外，對(duì)于合并有膀胱攣縮者可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，不適于行膀胱擴(kuò)大術(shù)者可采用尿流改道術(shù)。腎結(jié)核手術(shù)治療后需繼續(xù)抗結(jié)核治療，用藥直至1年以上，同時(shí)需定期復(fù)查肝功能、腎功能變化，如果有肝功能、腎功能減退，需停用抗結(jié)核藥物，應(yīng)用保護(hù)肝腎功能的藥物，使之恢復(fù)良好后再繼續(xù)抗結(jié)核用藥，相應(yīng)的抗結(jié)核用藥療程需延長。

本次研究樣本量較少，尚不能反應(yīng)晚期腎結(jié)核的所有臨床表現(xiàn)，需要進(jìn)一步研究。

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