臨床輸血中常見問題課件

臨床輸血實踐中常見的一些問題東莞市中心血站劉赴平1東莞市中心血站*提綱1.引言2.輸血實踐中常見的一些問題3.未來輸血4.結束語2東莞市中心血站*一、引言成分輸血治療在臨床實踐中具有不可替代的重要地位，其發(fā)展也取得了巨大成果。沒有輸血的支持，許多手術操作便不會取得進展。但是，自從意識到異體輸血可能傳播HIV，人們開始尋求新的血液替代品和替代方法以減少對異體血液的暴露。在100多年的現(xiàn)代輸血史中，成功和災難并存。臨床醫(yī)生認識到，在輸血實踐中必需評估其優(yōu)點和潛在的傷害（利和弊）。其實，這與其它醫(yī)學療法或干預沒有區(qū)別。3東莞市中心血站*利與弊利與弊是一對矛盾體（哲學）趨利避害是社會自然現(xiàn)象利和害都來自實踐和經(jīng)驗人們在心中始終稱量著利和害輸血也應評估利和害稱在那里？4東莞市中心血站*EBM循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine,EBM）是一種利用現(xiàn)有的最佳科學證據(jù)指導醫(yī)學實踐的方法。臨床專業(yè)知識最佳研究證據(jù)患者的情況5東莞市中心血站*。主要三個方面輸血是醫(yī)學的一部分，我們必須構建循證輸血醫(yī)學（evidence-basedtransfusionmedicine,EBTM），用于指導臨床輸血文本1

把握輸血指征，減少不良反應—安全輸血2

提高輸血療效（攜氧能力或凝血功能）—科學輸血3節(jié)約血液資源，減少不必要輸血—節(jié)約用血。有效安全6東莞市中心血站*問自已要不要輸血？什么時候輸血？輸什么成分血？輸多少血？7東莞市中心血站*Heddle三維金字塔模型患者的愿望和要求臨床決策臨床轉歸患者臨床狀況與環(huán)境明確臨床問題研究/科學證據(jù)社會/衛(wèi)生保健問題醫(yī)生的臨床知識和經(jīng)驗8東莞市中心血站*輸血指征輸血問題的核心是輸血指征的掌握，包括四個要素:接受輸血患者的類型;輸血的干預和暴露措施;相應對照措施的比較;輸血的結局。9東莞市中心血站*二、輸血實踐中常見的一些問題1、臨床醫(yī)生應遵守輸血指南與輸血法規(guī)輸血決策不再單由臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗決定，而是要有科學證據(jù)的支持。輸血指南是循證醫(yī)學的基礎，由政府機構或專業(yè)學術組織編制的醫(yī)療文件（如臨床輸血技術規(guī)范），目的是規(guī)范輸血指征，使臨床輸血更加安全、科學、節(jié)約。10東莞市中心血站*臨床醫(yī)生應遵守輸血指南與輸血法規(guī)

輸血法規(guī)與輸血指南最大的區(qū)別在于輸血法規(guī)是國家和行政部門強制執(zhí)行的一種法律（如獻血法），其主要任務是國家強制力控制輸血風險，保護血液資源。它兼顧了預防原則和循證醫(yī)學。

11東莞市中心血站*臨床醫(yī)生應遵守輸血指南與輸血法規(guī)臨床醫(yī)生在進行輸血決策時要遵守輸血指南和輸血法規(guī)。現(xiàn)行的輸血決策是使用的閾值決策法。這可使臨床醫(yī)生更好地掌握輸血指征，減少風險、增加受益。12東莞市中心血站*紅細胞輸用指南Hb（g/L）30405060708090100110120130140為什么不輸血為什么要輸血短期內能恢復氧運輸受其它因素干擾在此范圍內依患者狀況決定是否輸血13東莞市中心血站*2、輸血無效時要找原因，不可盲目再輸血

從安全的角度來講，輸血從來就是“不安全”的治療措施，輸血除了可以傳播疾病外，還會引起各種已知和未知的免疫反應，如引起發(fā)熱、溶血反應，降低人體免疫，誘發(fā)腫瘤復發(fā)等問題。14東莞市中心血站*紅細胞血型系統(tǒng)非常復雜，我們無法做到同型輸注，臨床輸同型血只是說ABO和Rh兩個相對強的抗原系統(tǒng)相同，而其他系統(tǒng)我們沒有去檢測。輸血無效時（輸RBC），尤其是血紅蛋白先升后降，不要盲目地再次輸血，而應查明原因，看是否存在其他系統(tǒng)的抗原抗體反應，產(chǎn)生了血管外溶血。如果盲目再次輸血，可導致抗體效價升高而演變成血管內溶血，危及病人生命。

15東莞市中心血站*3、輸血前用藥，預防輸血反應的問題

發(fā)熱和蕁麻疹是常見的輸血反應，前者多由白細胞引起，后者由血漿蛋白過敏引起。臨床醫(yī)生常習慣在輸血前用抗組胺藥（如非那根）或地塞米松來預防輸血反應的發(fā)生。16東莞市中心血站*去除白細胞和血漿是預防這兩種反應的最好方法。實踐證明，非那根只能預防輕度的輸血反應（如蕁麻疹），地塞米松不能預防輸血反應的發(fā)生。地塞米松常常掩蓋了病人機體反應產(chǎn)生的臨床癥狀，使輸血反應更嚴重。17東莞市中心血站*如將A或B型血輸給B或A型患者，一般輸15～30ml即產(chǎn)生相應的臨床癥狀，但如果用了地塞米松，癥狀被掩蓋，200～300ml輸完后才產(chǎn)生癥狀，使病人病情更嚴重，搶救治療更困難。地塞米松嚴禁用于輸血反應的預防。當輸血反應出現(xiàn)時，采取相應的對癥處理18東莞市中心血站*4、血液的加溫問題在外科大搶救尤其是大量輸血輸液時（輸血量達5000～20000ml），我們不能忽略病人的保溫，輸入液體和血液的加溫。低體溫35℃可引起血液的凝血功能障礙，引起出血不止和手術傷口的廣泛滲血，這種低溫凝血功能障礙常被臨床醫(yī)生誤認為是DIC或出血性凝血病。增了輸血輸液量，使病人病情更為復雜，導致組織缺氧和病人死亡。19東莞市中心血站*低體溫引起凝血功能障礙的原因在35℃以下，血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37~40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細血管收縮，組織灌流不足，導致組織缺氧，進一步加重凝血功能障礙。20東莞市中心血站*輸血加溫器加溫控制在35~38℃21東莞市中心血站*5、去白濃縮血小板和單采血小板的療效問題歐洲、美國以及香港已有大量長期的循證醫(yī)學的證據(jù)證明兩者臨床效果一樣，引起的血小板輸注無效機率也無統(tǒng)計學差異。血小板的輸注無效，大多數(shù)由HLA抗原引起，現(xiàn)在由于水平的提高，濃縮血小板中血小板數(shù)量可達到甚至高于單采血小板中的血小板數(shù)量，而經(jīng)白細胞濾器過濾后其白細胞污染和單采血小板一樣，甚至還要少。濃縮血小板的療效不如單采血小板的觀念已經(jīng)過時。需反復輸注血小板的病人同樣可使用去白濃縮血小板。22東莞市中心血站*德國法蘭克夫血站血小板庫（2008）23東莞市中心血站*6、血小板和冷沉淀的輸注問題以病人可耐受的最快速度輸注，一定要用鹽水沖袋。（快速輸注、鹽水沖袋）病人出務血時，這樣做是為了在短時間內使患者的相應凝血因子達到止血水平，起到治療作用。這兩個產(chǎn)品都有一定的粘附性，尤其是血小板，大量粘附在血袋壁上。如果我們不用鹽水沖洗血袋，而大量的血小板又粘附在血小板袋壁上，沒有輸入病人體內，致輸入病人體內的血小板數(shù)大大減少（少1/3），降低了療效，浪費了金錢。24東莞市中心血站*7、輸血不足與過度輸血并存一、過度輸血一天內給一個病人輸注血小板6個治療量病人血紅蛋白120g/L還在輸血血漿200ml、qd/bid以一個70kg的病人為例：70kg×75ml＝5250ml≈5000ml1.0×1011/L×5/L＝5.0×1011一個治療量血小板≈2.5×101125東莞市中心血站*7、輸血不足與過度輸血并存二、輸血不足出血量達5000ml的病人輸200~400ml血漿病人Hb為40~50g/L,輸RBC2~3U成人申請3~4U的血小板以一個70/kg的病人為例：70kg×75ml＝5250ml≈5000ml2U/RBC≈10g/L1U/PC≈2.5×1010FFP15~20ml/kg15(20)×70＝1050(1400)ml一般病人治療以使其達到：Hb≈90g/L、PC≈50×109/L，出血量3000ml以上的FFP≈1000ml，1500ml以下失血量原則上不輸血漿。26東莞市中心血站*8、凝聚胺不能代替鹽水交叉配血大家普遍認為，新技術的檢測靈敏度高于鹽水法，因此直接采用凝聚胺或者微柱凝膠卡技術進行交叉配血，這是極其錯誤的；每種方法都有各自的優(yōu)缺點：鹽水法對IgM抗體敏感,但無法檢測出IgG抗體。凝聚胺對IgM抗體檢測有局限，檢測不出弱的IgM抗體；結果必需在三分鐘內判，否則弱的凝集會消失，出現(xiàn)假陰性結果；微柱凝膠卡技術不能檢出弱抗原抗體反應；采用兩種或兩種以上的方法同時進行檢測，可以相互彌補各自的不足，提高檢出能力；27東莞市中心血站*紅細胞血漿鹽水試管法凝聚胺方法AB（n=10）A3B99AxB108A3BB（n=10）92AxB81合計36201、劉景春，車嘉琳，鄒文濤，等。三種方法檢測弱抗原抗體反應效果分析，細胞與分子免疫學雜志，2008，24（8），836-837。8、凝聚胺不能代替鹽水交叉配血28東莞市中心血站*國外的研究結果：Paul等報道97個亞型患者進行交叉配血，采用鹽水法87個患者出現(xiàn)預期結果，采用凝聚胺法只有76個出現(xiàn)預期結果。Steane等采用凝聚胺檢測A2B細胞與B型血清反應，只有66%出現(xiàn)預期結果。1、PaulD.Mintz,GarthAnderson.LimititaionsofpolybrenetodetectABOincompatibility.VoxSang,1986;51:318-320.2、SteaneEA,SteaneSM,MontgomerySR,etal.Aproposalforcompatibilitytestingincorporatingthemanualhexadimethrine

brominde(Polybrene)test.Transfusion.1985,25:540-544.8、凝聚胺不能代替鹽水交叉配血29東莞市中心血站*ABO血型抗體引起的輸血反應往往比較嚴重，美國血庫協(xié)會要求交叉配血試驗必須能檢出ABO是否相合。紅細胞抗原與相應抗體結合是一種動態(tài)平衡，紅細胞抗原抗體之間的結合強度及紅細胞之間的排斥力。當紅細胞抗原抗體結合強度弱，凝聚胺法中加入重懸液恢復紅細胞表面的負電荷后，紅細胞表面非正常負電荷之間排斥力超過抗原抗體親合力時，抗體依賴的紅細胞凝集就被分開，出現(xiàn)假陰性結果。8、凝聚胺不能代替鹽水交叉配血30東莞市中心血站*IgM抗體凝集紅細胞示意圖

IgM在鹽水介質中產(chǎn)生凝集31東莞市中心血站*IgG凝集紅細胞示意圖

IgG

在鹽水介質中一般不產(chǎn)生凝集32東莞市中心血站*

抗球蛋白抗球蛋白試驗33東莞市中心血站*紅細胞間的距離縮短，IgG產(chǎn)生凝集酶處理、凝聚胺

34東莞市中心血站*8、關注輸血引起的不良反應國外非常注重輸血不良反應的上報、統(tǒng)計和分析工作，而在我國有些輸血反應從未見到報道。這與我們的體制有關，也與我們的醫(yī)療水平有關，和我們道德是否也相關呢？臨床醫(yī)生應當關注輸血引起的不良反應。一、概念：在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統(tǒng)復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。35東莞市中心血站*

表2403次輸血反應分析*

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反應類型反應率（%）

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發(fā)熱反應52.1（210/403）過敏反應42.6（172/403）溶血反應4.5（18/403）循環(huán)負荷過重0.7（3/403）

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*美國芝加哥醫(yī)療中心報告36東莞市中心血站*①輸血相關性急性肺損傷

(非心源性肺水腫

)一、病因獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應。二、發(fā)病機制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體→中性粒細胞肺血管內→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質和氧自由基→肺血管內皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。37東莞市中心血站*三、癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。

如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應懷疑本病。四、治療停止輸血并及時作對癥處理五、預防妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。國外的方法是女性獻血者的血漿及制品不用臨床。（采出的血應去除血漿，如洗滌紅細胞）38東莞市中心血站*②輸血相關性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。

1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復雜，與下列因素有關：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數(shù)量有關輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。39東莞市中心血站*二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。40東莞市中心血站*

血液輻照預防TA-GVHD一、原理應用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。

TA-GVHD是供者血中淋巴細胞在受者體內植活，視受者為“異己”而排斥。41東莞市中心血站*二、需要輻照的血液全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應證嚴重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。

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