狂犬病暴露預防處置常見問題

關(guān)于狂犬病暴露預防處置常見問題第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2依據(jù)《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》

第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三3問題1Who提出暴露以后觀察動物10日，動物還健康就停止接種。為什么我們不采用？第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4前提是非高發(fā)區(qū)而且動物有完整接種記錄。有些發(fā)達國家能夠方便快速檢測動物唾液或者顱腦是否有病毒。第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5平時具體到工作怎么辦？現(xiàn)在很難甄別是不是健康！對于風險高的家養(yǎng)動物及野生動物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理。風險低的健康動物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者要求的還是處理。第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三6問題2被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三7基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三8問題3一農(nóng)民抓了一只流浪狗屠殺后煮食，在食過程中發(fā)現(xiàn)狗肉未煮熟，但已食了一部分，問現(xiàn)如何處理？第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三9狂犬病毒對溫度抵抗力很弱，在高溫下很不穩(wěn)定60℃10分鐘或煮沸2分鐘即可滅活。但在宰殺過程中，因剝皮、刀切、刺傷手或干裂的手，以及接觸發(fā)病動物的唾液都易被感染發(fā)病。第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三10因不能確定狗的健康狀況，所以無法判斷狂犬病暴露的風險。鑒于狂犬病高度致死的特點，所以建議按照狂犬病暴露后進行預防處置。第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三11暴露前（后）有發(fā)熱≥38度，或（并有）感冒，小兒、成人、孕婦或慢性疾病者（急性期或穩(wěn)定期），是否按時或延遲接種？問題4第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三12狂犬病的暴露后預防，沒有任何禁忌癥，接種越早越好，按時接種?？袢〉谋┞肚邦A防，可參考09版規(guī)范第二十六條：“對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫?！钡?2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三13一患者被狗咬傷后接種了2針狂犬病疫苗，之后發(fā)現(xiàn)自己懷孕2個月，問：是否繼續(xù)接種狂犬病疫苗？接種了狂犬病疫苗后，產(chǎn)后對BB有沒有影響？問題5第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三14孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸。第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三15現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的?？袢〔粫ㄟ^胎盤傳播，因此狂犬病母親的胎兒不是狂犬病暴露人群，胎兒患狂犬病的概率很小。胎兒不需要注射免疫球蛋白和狂犬病疫苗。第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三16哺乳期婦女接種期間能否進行母乳？問題6第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三17尚未觀察到孕期接種狂犬疫苗導致母嬰損害的病例。到目前為止，沒有關(guān)于接種狂苗后對母乳喂養(yǎng)的嬰兒有風險的報道。尚不清楚狂苗是否進入乳汁。建議在哺乳期進行預防接種前，慎重權(quán)衡利弊。第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三18問題7一小孩接種狂苗過程中需要接種其他疫苗，應如何處理？第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1909版規(guī)范第十一條：“正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗?！崩斫猓合韧Ｓ糜媱澝庖呓臃N目的是區(qū)別副反應來源。第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三20如果接種狂犬病人免疫球蛋白后，三個月內(nèi)不能接種麻疹等活病毒疫苗，因為抗體干擾疫苗應答。第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三21問題8什么情況首針接種劑量加倍？第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三22五針法：遼寧依生（凍干）長春長生（凍干）四針法（“2-1-1”方案）：遼寧成大（液體）諾華東莞市現(xiàn)在使用的狂犬病疫苗及免疫程序

傳統(tǒng)的肌內(nèi)注射方案

三角肌1劑量注射i.m.(1.0or0.5ml)天

03714285劑5次狂犬病免疫球蛋白五針法1天0 721 點x2 x1x14劑3次簡化多點肌內(nèi)注射注射方案(2-1-1)三角肌1劑量注射i.m.(1.0or0.5ml)“2-1-1”方案2狂犬病免疫球蛋白第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三23四針法

2-1-1免疫程序由于首劑已經(jīng)加倍注射，即左右上臂三角肌肌內(nèi)各注射一劑，所以無論何種情形，無需再加倍。第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三24遼寧成大和遼寧依生

1.接種前1天或更早注射過狂犬病免疫球蛋白或抗血清的慢性病人，

2.先天性或獲得性免疫缺陷病人，

3.接受免疫抑制劑（包括抗瘧藥）治療的病人，

4.老年人，

5.暴露后48小時或更長時間才接種狂犬病疫苗的人。五針法第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三25 五針法基礎上，在首針接種2劑量，后4針時間劑量不變。五針法第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三26問題9全程接種后，是否需要忌口？第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2709年規(guī)范中并沒有明確規(guī)定接種疫苗后必須忌口。但是，過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動可會影響疫苗免疫應答，也可能增加疫苗注射反應，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在接種期間，還應避免使用皮質(zhì)醇素、免疫抑制劑和抗瘧藥。第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三28問題10Ⅲ級暴露者為什么7天內(nèi)需要聯(lián)合使用被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射？第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三29被動免疫的原理GMT(IU/ml)天狂犬病危險區(qū)域需要被動免疫(RIGs)安全區(qū)WHO血清陽轉(zhuǎn)標準0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三30問題11患者已接受縫合術(shù)，如何使用狂犬病人免疫球蛋白？第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三31若距離受傷時間不長，建議在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射。數(shù)小時后(不少于2小時)再行縫合和包扎。若距受傷時間已較長，或者傷口已經(jīng)愈合，則不建議再拆開縫合處。受傷超過7日者不需要使用免疫球蛋白。第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三32問題12第一次暴露為Ⅱ級暴露，未接種狂犬病免疫球蛋白；在接種狂犬病疫苗第三針時，再次被狗咬，且傷口深，范圍廣，為Ⅲ級暴露，請問需要接種狂犬病免疫球蛋白？第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三3309版規(guī)范第二十一條：“被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗者，不再需要使用被動免疫制劑?！眴栴}中的患者沒有完成狂犬病疫苗全程接種，是在接種狂苗第三針時（7天）再次暴露，且再次暴露升級為Ⅲ級暴露，還需不需要接種狂犬病免疫球蛋白？第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三34按照09版規(guī)范第十八條：如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。原則上需要使用被動免疫制劑。第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三35問題13一患者僅僅是手指被輕輕咬傷出一點點血，但他用口去吸傷口的血，這種情況下免疫球蛋白除了在手指被咬傷部位作浸潤注射外，口腔該如何處置？那現(xiàn)在是否可以應用免疫球蛋白？第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三3609版規(guī)范第十九條：

對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑進行肌肉注射。

口腔粘膜或者有可能入胃腸道里面的病毒沒法應用免疫球蛋白，只能夠是傷口周圍應用，剩余應用于同側(cè)背部肌群。第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三37狂犬病疫苗狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測，而且腹股溝免疫反應差。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)或三角肌肌肉內(nèi)注射?！?針法”的第1、2針，分別在左、右上臂三角肌肌肉區(qū)各注射一個劑量疫苗。第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三3809版規(guī)范第十七條：按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。

剩余免疫球蛋白：暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余免疫球蛋白可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?。（五針法）狂犬病疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余免疫球蛋白可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。

免疫球蛋白第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三39第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三40問題14患者沒有按時來就醫(yī)接種狂苗，問是否繼續(xù)按程序接種狂苗？第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4109版規(guī)范第十二條：

接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三42具體操作：第2針可以適當延遲一兩天第3針兩三天第4、5針七天錯后了其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。沒特別情況不要提前。第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三43問題15接種狂苗后出現(xiàn)四肢麻木或淋巴結(jié)腫大、壓痛，應如何處理？第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三441、首先需要就醫(yī)，明確是否由其它疾病造成如上癥狀。2、假如考慮是疫苗反應則對癥治療，減輕或消除癥狀。3、若癥狀較重，則建議換苗。第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三45問題16一患者接種了兩針某品牌的狂苗，現(xiàn)在全市都沒有某品牌的狂苗，如果你是接種醫(yī)生，你會怎樣做？第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三46根據(jù)09版規(guī)范第十三條：應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。

第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三47意思就是如果接種了遼寧成大，可以換同一病毒培養(yǎng)的狂苗，如遼寧依生，但不能用雞胚減毒的諾華狂苗。第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三48雞胚細胞疫苗Vero細胞疫苗前3針第4針或第5針重身接種自行選擇品牌繼續(xù)按原程序完成全程接種狂犬病疫苗第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三49問題17再次暴露后，接種程序怎樣？第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5009版規(guī)范第二十一條1、傷口處理：任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。2、疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；半年內(nèi)：一般不需要再次免疫半年到1年內(nèi)：應當于0和3天各接種1劑疫苗

1-3年內(nèi)：第0、3、7天各接種1劑疫苗超過3年：全程接種疫苗第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三51第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三52問題18接種后，患者要求進行抗體檢測該如何處理？第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5309版規(guī)范第二十二條：使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三54我國許多關(guān)于狂犬病疫苗的研究成果表明，只要是全程足量的規(guī)范接種，接種者基本都會產(chǎn)生抗體，因此，進行狂犬病中和抗體檢測的意義不大。目前，廣東省內(nèi)均沒有開展狂犬病中和抗體檢測的機構(gòu)。第54頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三55目前國內(nèi)只有中國CDC病毒疾病預防控制所、中國藥品生物制品檢定所和武漢生物制品研究所可以進行RFFIT檢測，其中只有武漢生物制品研究所對外進行檢測。如遇到患者強烈要求檢測抗體的情況，可建議患者武漢生物制品研究所檢測。第55頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三56報表存在問題及建議少數(shù)監(jiān)測點對于人用狂犬疫苗接種管理欠規(guī)范，疫苗