消化道出血的急救處理

消化道出血的急救處理第1頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道出血概念

是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、上段十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。屈氏韌帶：又稱(chēng)Treitz韌帶，解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)。第2頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三屈氏韌帶位置第3頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道出血

分類(lèi)根據(jù)出血的原因

靜脈曲張性出血

食管靜脈曲張

非靜脈曲張性出血

十二指腸潰瘍、胃潰瘍(良性、惡性潰瘍)

急性胃黏膜病變

膽道出血胰腺出血第4頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道出血原因發(fā)病概率第5頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因胃體血管擴(kuò)張第6頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道出血原因血液病

白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥

急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病

動(dòng)脈粥樣硬化；過(guò)敏性紫癜等。結(jié)締組織病

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍

敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染

流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。全身性疾病第7頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)病史:消化性潰瘍、肝硬化、應(yīng)激性病變等嘔血和（或）黑便（血便），胃管內(nèi)抽出血性液體失血性外周循環(huán)衰竭發(fā)熱：持續(xù)性低熱，持續(xù)數(shù)日至一周氮質(zhì)血癥血常規(guī)異常表現(xiàn)急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源第8頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道出血者均有黑便，

但不一定有嘔血幽門(mén)以上出血黑便嘔血幽門(mén)以下出血黑便出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變黑便出血量大、速度快的幽門(mén)以下病變血液返流入胃嘔血第9頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.出血量大、速度快，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快出血量大、速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出2.如血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素

嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)

與出血量和速度有關(guān)嘔血呈鮮紅色或?yàn)檠獕K。嘔血呈咖啡色。3.血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用，形成硫化鐵大便呈柏油樣；可呈暗紅甚至鮮紅色。大便第10頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診治

思路上消化道出血

診治第11頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷幾個(gè)注意事項(xiàng)有無(wú)合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無(wú)嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。上消化道出血

診斷要點(diǎn)第12頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三與左上腹部疼痛的其他疾病的鑒別

1、心肌梗死：病史，心梗三項(xiàng)，BNP，心電圖等。

2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。

3、消化道穿孔：病史，體檢，腹部平片，生命體征。

上消化道出血

鑒別診斷第13頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診治思路上消化道出血

診治第14頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周?chē)h(huán)衰竭＞1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀(guān)察血壓和心率出血量的估計(jì)上消化道出血

診治第15頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三常規(guī)檢查血常規(guī)、大便潛血、嘔吐物潛血、肝腎功能、電解質(zhì)胃鏡出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀(guān)察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。X線(xiàn)鋇餐檢查對(duì)明確病因有價(jià)值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。CT檢查、胸片檢查發(fā)現(xiàn)是否穿孔選擇性動(dòng)脈造影放射性核素掃描上消化道出血

實(shí)驗(yàn)室檢查第16頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物止血三腔二囊管壓迫止血止血措施內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療補(bǔ)充血容量介入治療一般急救治療上消化道出血

治療第17頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般急救治療休息，吸氧禁食水鎮(zhèn)靜（一般情況下不要用止痛藥）止吐血常規(guī)（急查）嚴(yán)密觀(guān)察生命體征（心電監(jiān)護(hù)）必要時(shí)留置胃管補(bǔ)充血容量（尿量）上消化道出血

治療第18頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物止血口服止血藥云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1、氨甲環(huán)酸、蛇毒凝血酶制酸劑的使用洛賽克、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用

垂體后葉素生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物上消化道出血

治療第19頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率上消化道出血

治療第20頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ)止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血上消化道出血

治療第21頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解上消化道出血

治療第22頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效上消化道出血

治療第23頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他支持治療補(bǔ)充凝血因子

血小板、冷沉淀、血漿、纖維蛋白原、VIII因子

輸紅細(xì)胞

指征：血紅蛋白低于80g/l，收縮壓低于90mmHg，心律>110次/分。

注意：肝硬化病人應(yīng)輸新鮮血，防止誘發(fā)肝性腦病（血氨）抗感染（粒細(xì)胞缺乏期）三腔二囊管壓迫止血介入治療手術(shù)治療上消化道出血

治療第24頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡直視下止血噴灑止血藥組織膠注射閉塞血管曲張靜脈結(jié)扎硬化劑治療高頻電凝止血上消化道出血

內(nèi)鏡治療第25頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診治思路上消化道出血

診治第26頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三出血是否停止的判斷

有無(wú)再?lài)I血大便的色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況尿素氮測(cè)定胃管監(jiān)測(cè)上消化道出血

診治第27頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞，胃管監(jiān)測(cè)。周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)治療