兒科重癥監(jiān)護室PICU的護理與管理課件

PICU的管理與護理

231PICU風險管理的基本概念及流程目錄PICU的組織與管理危重病人護理風險識別、評估和處理4PICU的簡介兒科重癥監(jiān)護室（PICU）是為適應小兒危重癥的強化醫(yī)療需要而集中必要的人員和設備所形成的醫(yī)療組織形式。它包括以下四個要素：1、危重癥患兒2、受過專門訓練和富于經(jīng)驗的醫(yī)護人員3、完備的臨床生理學監(jiān)測和搶救治療設施4、嚴格科學的管理

PICU設備包括呼吸機、除顫儀、五合一心電監(jiān)護儀、吸引裝置、供氧裝置、喉鏡、氣管插管、簡易呼吸器、洗胃機和各種無菌備用的基本手術器械等。

PICU簡介--醫(yī)療設備一、病房設置與資源配置1、監(jiān)護病房的設備1)

每張病床占用面積約15㎡左右，約每4張病床設1個單間隔離病室，以適應患有特殊感染病例的治療需要。2)

監(jiān)護室內(nèi)應考慮通風換氣，并保證室內(nèi)處于低塵、低病原微生物、恒溫（可調(diào)）、恒濕（可調(diào)）的狀態(tài)。3)

床邊治療帶需配有高壓氧、吸入氧、壓縮空氣、負壓吸引接口和多個不同制式電插座等。4)

監(jiān)護室內(nèi)還需設置洗手池、呼叫系統(tǒng)、中央監(jiān)控臺等設施。一、病房設置與資源配置2、儀器配置1)

床邊監(jiān)護系統(tǒng)，包括心電、呼吸、無創(chuàng)血壓、脈搏容積血氧飽合度、有創(chuàng)血壓、心排出量、吸入氧濃度、呼出氣二氧化碳濃度等監(jiān)測裝置。2）治療儀器，包含呼吸機、除顫器、注射式和容量式輸液泵、超聲波霧化器等。有條件的還可配置體外循環(huán)膜式氧合（E.C.M.O）裝置，用于難治性ARDS和肺移植前后病例的治療。

3、人員建制1)醫(yī)生，6～8張床位的重癥監(jiān)護室應設置主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1～2名，住院醫(yī)師4～5名。

2）護士，病床與護士的比例應為1：3～4，另設護士長1～2名全面負責護理工作。重癥監(jiān)護室強調(diào)床邊護理，通常一名護士負責一個病人的治療護理工作，當病人病情危重，治療措施復雜時可增至兩名護士負責一個病人。一、病房設置與資源配置

PICU簡介—適宜收治對象

凡出生28天-18歲危重病人，發(fā)生呼吸、循環(huán)等重要器官急性功能障礙或功能衰竭，隨時可發(fā)生生命危險或存在潛在生命危險，需要給予生命支持，經(jīng)搶救有望好轉或治愈者，均應收治。急性傳染病病人無急性惡化的慢性病病人惡性腫瘤晚期病人其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人PICU簡介--不適宜的收治對象PICU簡介--轉出指標重要臟器功能恢復；各種危重癥象得到控制大于24小時以上；無救治希望的；家屬放棄治療。在病情隨時可能發(fā)生急劇變化的危重癥患者面前，任何先進的現(xiàn)代化設備都不能替代嚴格科學的管理——完善的管理是監(jiān)護室工作得以協(xié)調(diào)運轉，最大程度地提高工作質(zhì)量和效率的必要保證。二、重癥監(jiān)護室的組織與管理

1.建立監(jiān)護室的質(zhì)控指標質(zhì)控指標的建立有利于管理目標化，常用的指標有：死亡率，住監(jiān)護室時間，再入監(jiān)護室率，再插管率，院內(nèi)感染率，介入操作并發(fā)癥發(fā)生率，費用效益比，出監(jiān)護室后的生活質(zhì)量，后期生存率等。

二、重癥監(jiān)護室的組織與管理

2.制定合理的工作程序和嚴格的管理制度合理的工作程序和計劃有助于使監(jiān)護室進入程序化的狀態(tài)，以下為監(jiān)護室的主要工作程序和管理制度。新收治患者的處理程序

白班/夜班工作內(nèi)容和程序

交接班程序

上級醫(yī)師查房程序會診制度

醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測制度

儀器的管理制度3.教學和科研工作重癥監(jiān)護室需要多學科的知識，加之學科進展非?？?，所以應制定長期的共同學習、培訓計劃和定期考核制度，以保證知識的更新和能力的不斷提高。監(jiān)護室應有長期的研究計劃和課題，并有專人負責和具體實施，以保證研究連續(xù)、可靠地進行。

二、重癥監(jiān)護室的組織與管理

沒有危機感是最大的危機－斯坦福大學教授理查德·帕斯卡爾溫水煮青蛙

19世紀末，美國康奈爾大學做了一次著名得試驗。試驗人員捉來一只健碩的青蛙，冷不防把它丟進一個沸騰的開水鍋里，這只反應靈敏的青蛙在千鈞一發(fā)的生死關頭，用盡全力，躍出水鍋，安然逃生。半小時后，實驗人員把這只剛剛死里逃生的青蛙放進冷水鍋里，青蛙自在地在水中游來游去，接著試驗人員在鍋底偷偷地用炭火加熱，青蛙不知究底，自在地在微溫的水中享受“溫暖”。溫水煮青蛙慢慢地，鍋中的水越來越熱，青蛙覺得不妙了，但等到它意識到鍋中的水溫已經(jīng)不能忍受，必須奮力跳出才能活命時，為時已晚，它欲躍乏力，全身發(fā)軟，呆呆躺在水里，坐以待斃，直至死在鍋里。沒有危機感，其實就有了危機；有了危機感，才能沒有危機；在危機感中生存，反而避免了危機。PICU護理風險管理的必要性PICU患兒因年齡小,自我控制能力和自我保護能力差,加上大多數(shù)患兒病情較重，治療中合作性差，在用藥上特殊性強,故存在護理安全隱患，需加強護理風險管理。

PICU護理風險事件分析

風險事件例數(shù)原因分析皮膚護理不當1呼吸機患兒被動體位，枕骨處二度褥瘡，護士主觀認識不足病人或家屬投訴1護理人員態(tài)度生硬,解釋工作不到位呼吸機意外脫管1病人躁動，固定方法欠妥抽血問題2股靜脈采血未及時壓迫，發(fā)生皮下血腫患兒墜床2小兒生性好動，看護不當什么是護理風險管理？是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失。風險管理的基本步驟風險識別風險評估風險處理風險的識別院前運送院內(nèi)處置院前

急診科處置院內(nèi)運送危重病人的住院處理流程識別風險評估風險評估風險強度評估風險概率評估風險處理風險處理風險滯留風險轉移風險預防預防是解決危機的最好方法有這樣一個寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險你何必那么用勁磨牙呢？”預防是解決危機的最好方法野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了。”預防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產(chǎn)生，因此，“預防是解決危機的最好方法?！憋L險的預防培養(yǎng)和樹立風險意識建立和健全風險管理體系建立和健全風險管理體系成立安全管理小組，明確職責和任務對風險進行識別、評估完善各項規(guī)章制度制定各項護理操作流程制定告知程序建立應急預案訓練和演習健全風險預防程序，制定切實可行的防范措施國外醫(yī)療護理風險管理的發(fā)展狀況成立病人安全中心建立全國性的醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)決策系統(tǒng)和信息技術的應用加強病人的安全教育，增強醫(yī)療差錯意識

在衛(wèi)生保健組織中貫徹執(zhí)行安全系統(tǒng)美國制訂評價標準和體系藥物和醫(yī)療設備的安全使用國外醫(yī)療護理風險管理的發(fā)展狀況成立事故防止委員會1重視風險意識教育2分析護理事故的原因3安全管理納入病房的目標管理4建立邊緣事故登記制度5日本中國內(nèi)地護理風險管理發(fā)展狀況研究重點醫(yī)院護理風險管理信息系統(tǒng)和護理風險評估專業(yè)軟件的研發(fā)醫(yī)院臨床護理新技術或新項目風險事件預警評估量表的設計與國外風險評估量表的引入

PICU護理安全目標3.減少病人因意外護理不良事件造成的傷害2.提升用藥安全

1.改善病人識別的正確性

4.改善交接病人之溝通與安全

5.落實院內(nèi)感染控制

6.提升病人或家屬對侵襲性護理操作的認知度

7.提升夜間病人護理安全

2.提升用藥安全

1.改善病人識別的正確性

1.改善病人識別的正確性啟用新式床頭卡病人腕帶規(guī)范化使用加強輸血管理巡視卡高濃度、強刺激藥物存放、配置特殊藥物靜脈選擇、觀察、維護、處理流程化療藥物2.提升用藥安全3.減少病人因意外護理不良事件造成的傷害預測預防救治處理4.改善交接病人時的溝通與安全轉入、轉出制定專用PICU入院須知手術、外出檢查等

完善轉運制度病人出入院出入院流程圖入院告知書陪護制度5.落實院內(nèi)感染控制

加強PICU醫(yī)護人員感染的培訓力度對洗手執(zhí)行力的監(jiān)管科室不定期監(jiān)控自查組織護士學習院內(nèi)感染知識利用工休會教會家長洗手具體方法6.提升家屬對侵襲性護理操作的認知度制定各項護理告知知情同意書7.提升夜間病人護理安全

三班機動特護護士手機通暢護士長科學合理排班護理員參與患兒夜間生活護理PICU護理風險評估及處理

危重病人病情觀察不到位危重病人基礎護理不到位危重病人搶救措施不及時123

社會心理因素的風險管理45

轉運危重病人過程中的風險管理危重病人病情觀察不到位風險評估不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機危重病人病情觀察不到位原因分析危重病人病情危重、復雜、變化快，工作預見性難，容易造成工作忙亂。護士責任心欠缺基礎知識缺乏?？浦R不足不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉不良危重病人病情觀察不到位風險處理嚴格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別巡視、評估和護理病人。正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關量表(褥瘡評分表,GCS）密切觀察生命體征、神志、瞳孔和?？瓢Y狀的改變注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（護理會診、護理三級查房）意識障礙

GCS昏迷分級計分法14-15分為正常8-13分為意識障礙≤7分為淺昏迷＜3分為深昏迷危重病人基礎護理不到位風險評估病人清潔衛(wèi)生不到位嚴重時院內(nèi)感染發(fā)生（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染等）院內(nèi)壓瘡發(fā)生脫管、墜床、摔倒等風險事件原因分析護士責任心不強護士無菌觀念不強護士人手不足患兒家長重視不夠危重病人基礎護理不到位風險處理嚴格各種規(guī)章制度：分級護理制度、消毒隔離制度正確評估病人，及時做好各項基礎護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關鍵病人、關鍵事件、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵時間加強對家長的告知與溝通按相關要求配備護士危重病人基礎護理不到位加強感染的控制危重患者因為病情嚴重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因為各種有創(chuàng)的監(jiān)護和治療,容易感染.對于這群失去自身保護功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護人員就得做好防護,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生作好細菌學的監(jiān)測ICU的感染控制措施配備搓手液，醫(yī)護人員在做各種操作前后消毒手采取有效的消毒隔離措施，所有入住患兒使用一次性紙尿褲，預防交叉感染限制家長探視制度（穿隔離衣、戴帽子、口罩）遇有嚴重感染（如MRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應住隔離房間需隔離的病人應有專人護理，必要時其用物與其他病人要分開危重病人搶救措施不及時風險評估各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效搶救治療達不到預期效果或無效病人因搶救不力死亡原因分析用藥錯誤（時間、劑量錯誤）急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要求急救設備、設施配備不充分或功能不全。醫(yī)護人員應急處理能力不足?？铺幚砹鞒滩缓侠怼⒙氊煵幻鞔_危重病人搶救措施不及時風險處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種制度，如《搶救工作制度》、《查對制度》各項搶救流程等。建立各項搶救流程及工作指引。護理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng)—ICU輪轉搶救物品做好“四定”等管理搶救“綠色通道”的建立搶救藥品、設備設施的配置能滿足臨床的需求危重病人搶救措施不及時危重病人轉運過程中護理風險評估

院外接診病人的護理風險院外接診護士缺乏經(jīng)驗，運送方法不當護士在接診途中責任心不強，觀察病情不仔細急救設備不完善，固定不牢風險評估危重病人轉運過程中護理風險評估院內(nèi)轉運病人的護理風險轉運時未及時采取防護措施轉運前未充分評估病情，搶救設備和藥品準備不足，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化醫(yī)護人員專業(yè)基礎知識薄弱，急救技能及應變能力差夜間值班人員少醫(yī)護人員未履行告知義務未能有效設計轉運路徑風險評估危重病人轉運過程中風險處理對策

加強法律知識學習，強化風險意識健全風險管理制度，完善轉運流程加強急救技能培訓，提高護士應變能力尊重病人的知情權，認真履行告知義務堅持預防為主，重視事前控制準備藥物儀器等，備好搶救用物加強職業(yè)道德教育，減少護理糾紛發(fā)生

風險處理注重細節(jié)管理、完善檢查流程開辟危重病人檢查綠色通道，設計最短的轉運路徑并確保暢通尊重病人的知情同意權、實現(xiàn)檢查風險醫(yī)患共擔檢查前做好風險的評估和防范送檢人員配備風險處理病人及家屬、工作人員心理因素的風險處理疾病發(fā)展的打擊情緒轉化為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤風險評估病人及家屬、工作人員心理因素的風險處理加強護患溝通，詳盡告知義務改進服務態(tài)度加強護理質(zhì)量的管理加強護理人員的醫(yī)德醫(yī)風及服務態(tài)度教育對病人關心體貼及時將病情變化、各種檢查結果、醫(yī)療費用及時反饋病人及家屬風險處理加