治療慢性心臟功能不全藥

關于治療慢性心臟功能不全藥第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），是由多種病因引起的心肌收縮力降低，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機體需要所產(chǎn)生的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)為動脈系統(tǒng)供血不足和靜脈系統(tǒng)淤血等一系列血流動力學改變和相應的癥狀和體征。第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心功能障礙（收縮功能，舒張功能）

①⑧輸出量神經(jīng)激素④心肌β1受體⑦血管收縮鈉水貯留⑤血容量靜脈淤血阻抗后負荷②心縮力順應性血管肥厚、重構⑥心肌肥大、重構⑥回心血量前負荷③第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三病理生理表現(xiàn)CHF：超負荷心肌病心肌收縮與舒張功能障礙心輸出量下降心臟前負荷、后負荷增加，氧耗增加心臟結構改變（重構）動脈系統(tǒng)供血不足+靜脈系統(tǒng)淤血第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三CHF治療原則強心利尿減輕前后負荷提高心血管順應性第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三治療CHF的藥物正性肌力作用的藥物減負荷藥作用于RAAS的藥物β受體阻斷藥強心苷類：地高辛、毛花苷丙β受體激動藥：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制藥：氨力農(nóng)利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、安體舒通血管擴張藥：硝普鈉Ca2+通道阻滯藥：氨氯地平ACEI：卡托普利AT1阻斷藥：氯沙坦普萘洛爾第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三強心苷(cardiacglycoside)來源：玄參科、夾竹桃科植物紫花洋地黃，毛花洋地黃代表藥物：洋地黃毒苷（Digitoxin）

地高辛（Digoxin）去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地蘭）毒毛花苷K（StrophanthinK）

第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三結構

強心苷構效關系：3、14、17苷元糖甾核不飽和內(nèi)酯環(huán)第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體內(nèi)過程

脂溶性由高到低排列：洋地黃毒苷>地高辛>毛花苷丙>毒毛花苷K吸收：口服生物利用度與藥物脂溶性成正相關。分布：代謝：排泄：第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三藥理作用與機制一心臟1正性肌力作用

positiveinotropicaction

（1）加強心肌收縮力，收縮幅度↑，收縮時間↓，心肌收縮敏捷（2）明顯增加衰竭心臟的心輸出量（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

哇巴因?qū)ω埿娜轭^肌的正性肌力作用第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

心肌收縮過程由三方面的因素決定，

⑴收縮蛋白及調(diào)節(jié)蛋白；⑵物質(zhì)代謝與能量供應；⑶興奮-收縮偶聯(lián)的關鍵物質(zhì)Ca2+量。第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3Na+2K+[Na+]i[Ca2+]iNKA[K+]iNCE(-)強心苷NKA=Na+-K+-ATP酶NCE=鈉鈣雙向交換

強心苷作用機制示意圖[正性肌力機制]第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2負性頻率作用

（negativechronotropic

action）

P↓舒張期延長，心臟休息充分心肌自身供血↑利于衰竭心臟恢復治療量對正常心率影響小對心功能不全伴心率加快者，則可顯著減慢心率應用強心苷后，心輸出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)增敏竇弓壓力感受器，抑制交感神經(jīng)活性，增強迷走神經(jīng)活性第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3

強心苷對心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性傳導性有效不應期

第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三機制：

1.降低竇房結自律性，減慢心率（負性頻率）：通

過增強迷走神經(jīng)活性，加速竇房結細胞的K+外

流，增加最大舒張電位，使自律性降低。

2.減慢房室結傳導性（負性傳導）：增強迷走

神經(jīng)活性，抑制Ca2＋內(nèi)流。

第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3.縮短心房肌有效不應期：是迷走神經(jīng)促K+外流所介導。

4.提高浦氏纖維的自律性（正性自律性）：通過抑制浦氏纖維的Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)缺K+，減少最大舒張電位，導致自律性提高。是強心苷中毒引起心律失常的機制。第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三5.使心房傳導速度加快：興奮迷走神經(jīng)，促進K+

外流，使心房肌靜息電位加大，提高0相除極速率而使心房的傳導加快第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三4對心電圖的影響治療量即可出現(xiàn)：

T波壓低、甚至倒置，S-T段呈魚鉤狀；

P-R間期延長，由房室傳導減慢所致

Q-T間期縮短，表示心肌收縮期縮短

P-P間隔延長，表示心率減慢第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三治療量強心苷使ECGST段降低呈魚鉤狀第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三二其他作用

直接收縮血管平滑肌

利尿：⑴增加腎血流量；

⑵抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少對Na+的再吸收。對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：興奮腦干副交感神經(jīng)中樞；

中毒量時可興奮延髓催吐化學感受區(qū)引起嘔吐中樞興奮第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三[臨床應用]1慢性心功能不全：對伴有房顫和心率加快的CHF效果最好對風心病，高血壓，冠脈硬化，先天性心臟病引起的心衰效果好對繼發(fā)于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血引起的心功能不全療效較差對肺源性心臟病、嚴重心肌損傷引起的心功能不全療效差對嚴重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎引起的心功能不全療效很差

第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三[臨床應用]1慢性心功能不全：對中度CHF可用地高辛與噻嗪類利尿藥及保鉀利尿藥合用對重度CHF可選用毛花苷丙和毒毛花苷K，毛花苷丙減慢心率的作用比毒毛花苷K強，但后者擴張冠脈血管作用好對慢性CHF可選用洋地黃毒苷和地高辛，對急性CHF可選用毛花苷丙和毒毛花苷K

第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2心律失常心房纖顫

減慢房室傳導，使房顫沖動在房室結中“隱匿”而減慢心室率心房撲動縮短心房的有效不應期使撲動轉變?yōu)轭潉与[匿性傳導心室率減慢部分病例可恢復竇性節(jié)律陣發(fā)性室上性心動過速第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三[毒性反應]1胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食2NS反應：頭痛，失眠，頭暈，疲乏停藥指征：

a視覺障礙：視力模糊，復視，閱讀困難

b色覺障礙：黃視，綠視第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3心臟毒性：（1）各型快速型心律失常：室早，二聯(lián)律、三聯(lián)律，室速，室顫（2）房室傳導阻滯（3）竇緩第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三[中毒的防治]（1）預防：警惕中毒先兆和停藥指征：頻發(fā)室早、竇緩、色覺異常等監(jiān)測強心苷血藥濃度地高辛應<3ng／ml，洋地黃毒苷應<45ng／ml及時糾正影響強心苷毒性的因素低血鉀、低血鎂、酸血癥、缺氧以及彌漫性心肌和傳導系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾患、急性心肌梗塞等第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（2）治療：a停藥：強心苷，排鉀利尿藥，

b補鉀

：

c抗心律失常：室速：苯妥英鈉，利多卡因竇緩：阿托品

d地高辛抗體：第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三給藥方法經(jīng)典兩步給藥法：全效量達“洋地黃化”維持量維持療效每日維持量療法：每日給維持量，經(jīng)4～5個t1/2（地高辛約需6-7天），可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三用藥注意事項用量個體化正確選擇制劑合并用藥的影響

合用奎尼丁應減少地高辛用量的30％～50％合用排鉀利尿藥適量補鉀鈣拮抗藥維拉帕米可抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌引起緩慢性心律失常擬腎上腺素藥可提高心肌自律性，使心肌對強心苷的敏感性增高第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三β受體激動藥和DA受體激動藥用藥理由衰竭心臟β受體下調(diào)、β受體與Gs蛋白脫偶聯(lián)、Gi蛋白增加，使Gs與Gi蛋白平衡失調(diào)藥物往往作用短暫，易產(chǎn)生快速耐受性，且易引起心率加快和心律失常主要用于強心苷反應不佳或禁忌者，更適用于伴有心率減慢或傳導阻滯的病人常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、異波帕明、扎莫特羅第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

磷酸二酯酶抑制藥

作用機制：抑制PDE-IIIcAMP含量正性肌力作用血管舒張心輸出量心臟負荷第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三氨力農(nóng)（amrinone）人工合成的正性肌力作用藥明顯增加心肌收縮力和一定的擴張外周血管的作用，減輕心臟負荷，增加心輸出量，改善心功能頑固性心功能不全不良反應多第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三米力農(nóng)（milrinone）正性肌力作用是氨力農(nóng)的20倍，而不良反應較少第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三鈣增敏藥增加肌鈣蛋白C對鈣離子的敏感性，抑制PDE-Ⅲ活性增強心肌收縮力，不增加能量消耗使舒張延緩及舒張期張力增加常用藥物：匹莫苯（pimobendan）、硫馬唑（sulmazole）、維司力農(nóng)（vesnarinone）等第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三ACEI及AT1拮抗藥

ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預后，并能逆轉左室肥厚，防止心室的重構，現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。

常用藥物：卡托普利（Captopril)

依那普利（Enalapril)

氯沙坦（Losartan)

纈沙坦(Valsartan)第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三失活肽緩激肽NOPGI2抗生長抗血管增殖激肽水解酶（ACE）ACEIACE(－)(－)AngIAngII糜酶AT1－受體拮抗藥AT1－受體螺內(nèi)酯醛固酮受體醛固酮受體效應促心肌肥厚促生長(－)(－)第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血管緊張素轉化酶抑制藥減少循環(huán)中血管緊張素Ⅱ的生成改善血流動力學，降低左室舒張末期的壓力和容量，改善心肌能量代謝，減輕心臟負擔減少NA的釋放，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的影響減少心肌局部產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ防止心肌細胞增殖，阻止并逆轉心肌和血管壁肥厚第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血管緊張素轉化酶抑制藥抑制緩激肽降解緩激肽可促進PGI2、NO、EDHF（內(nèi)皮超極化因子）的產(chǎn)生與釋放，有助于擴張血管，減輕心臟負擔第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三臨床應用對輕、中、重度CHF病人有效，與利尿藥聯(lián)合應用對NA和AngII水平高的CHF患者，療效更佳第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血管緊張