詳解病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

2010年2月4日，衛(wèi)生部頒布了新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，新《規(guī)范》對(duì)2002年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）》進(jìn)行了較大的修訂，并于2010年3月1日起開(kāi)始執(zhí)行。舉證責(zé)任倒置：第四條第8款因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。------最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》病歷的定義：

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。--醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第二條------病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一條釋義：

該條款為病歷的定義，明確界定了書(shū)寫(xiě)病歷的主體、前提及哪些資料屬于病歷的范疇。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條明確指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。解讀這些條款，隱含的意義是：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料均是病歷，它的法律效力和責(zé)任追溯期可長(zhǎng)達(dá)三十年之久。換言之，醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷資料，其本質(zhì)上是在簽署一份效力和責(zé)任追溯期可長(zhǎng)達(dá)三十年之久的法律文書(shū)。電子病歷：

隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文書(shū)(或稱(chēng)病案)通常都表現(xiàn)為電子形式，稱(chēng)為電子病歷或計(jì)算機(jī)打印病歷。但目前我國(guó)司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)電子病歷的法律地位，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療司法案件中調(diào)閱、封存的證據(jù)通常是紙病歷。典型案例：丟失患者病歷醫(yī)院被判賠近15萬(wàn)元2008年03月20日北京晚報(bào)患者劉某因雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥于2005年7月入住山東省某醫(yī)院，行主動(dòng)脈雙股動(dòng)脈人造血管旁路手術(shù)后不久，患者便出現(xiàn)抽搐、意識(shí)模糊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。臨邑縣人民法院認(rèn)為，醫(yī)院未能向法庭提供患者診療的原始病歷，致使無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不能證明其對(duì)患者診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，判定醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者死亡造成的損失進(jìn)行賠償，賠償患者家屬145216.20元。典型案例：醫(yī)院涂改病歷被判賠247萬(wàn)2008年09月03日北京晚報(bào)彤彤因“先心、法絡(luò)氏四聯(lián)癥”，于2001年5月入住寶雞市中心醫(yī)院，行“體外循環(huán)下法四矯治術(shù)”半個(gè)月后，彤彤突然出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、呼吸驟停、深度昏迷、腦萎縮等。轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無(wú)效后成為植物人。法院認(rèn)為，由于醫(yī)院違反規(guī)定涂改、增添病歷，提供的部分病歷材料不是原件，雙方爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任，賠償彤彤247萬(wàn)余元。1.全面規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)：病歷必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

客觀指描述的情況應(yīng)是符合病情變化、發(fā)展規(guī)律的，是客觀可信的；真實(shí)指病歷中記錄的個(gè)人信息、診療過(guò)程是與實(shí)際情況完全相符的，沒(méi)有編造、臆斷的內(nèi)容；準(zhǔn)確指病歷中記錄的時(shí)間、劑量、部位、品名、規(guī)格是準(zhǔn)確無(wú)誤的；及時(shí)指病歷書(shū)寫(xiě)強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；完整指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況，未遺漏患者癥狀、體征及病情進(jìn)展、診療效果等情況；規(guī)范指病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行。并明確規(guī)定了病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.強(qiáng)調(diào)門(mén)急診記錄的規(guī)范性：

明確了門(mén)急診記錄的詳細(xì)格式和內(nèi)容要求，針對(duì)留觀記錄和搶救記錄，明確了格式，并要求搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式和內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)。3.區(qū)細(xì)化載了住值院病李歷書(shū)妙寫(xiě)要?dú)で螅含F(xiàn)病純史、油個(gè)人剃史、骨婚育尺史、冒月經(jīng)愈史、繳家族淚史均永明確巡壽了書(shū)物寫(xiě)格譯式和乏具體填內(nèi)容明確婆了首醬程必充須由負(fù)病例衫特點(diǎn)落、擬腳診討桶論(診斷摘依據(jù)轟及鑒控別診撥斷)、診冬療計(jì)融劃組鬧成增加靈了有礙創(chuàng)診斧療操及作記奶錄、夕麻醉泰術(shù)前罷訪視轉(zhuǎn)記錄秧、麻康醉術(shù)欄后訪芽視記切錄、駱手術(shù)注安全澤核查惰記錄堪的要土求并獲指定償了書(shū)起寫(xiě)內(nèi)窗容明確恰了醫(yī)嚷囑的釋簽名眨應(yīng)為飯一囑鞭一簽3.軋細(xì)化喇了住映院病話歷書(shū)酸寫(xiě)要咐求：明確刻了病舌危(重)通知串書(shū)的炎書(shū)寫(xiě)咐格式響和內(nèi)掘容，游并要撫求一滑式兩晉份。日常福病程淋書(shū)寫(xiě)月刪減漢了病漸情穩(wěn)泳定的道慢性閥病患存者至辜少5天記甘錄一籠次的僑要求容。會(huì)診紗記錄辯中增藍(lán)加了折時(shí)間盾規(guī)定扶，要尸求常超規(guī)會(huì)精診記茂錄應(yīng)瘦當(dāng)由侮會(huì)診聲醫(yī)師僑在會(huì)技診申殃請(qǐng)發(fā)常出后48小時(shí)緊內(nèi)完犯成，啄急會(huì)幕診應(yīng)千在會(huì)害診申既請(qǐng)發(fā)船出后10分鐘鄰內(nèi)到怎場(chǎng)，回并在層會(huì)診桶結(jié)束農(nóng)后即獵刻完成成會(huì)媽診記去錄。術(shù)前側(cè)小結(jié)紅中增射加了扯手術(shù)項(xiàng)者術(shù)備前查隊(duì)看患逝者相層關(guān)情男況的議記錄嘩。4.脖明確然了電樓子病炸歷和吧打印脊病歷杠概念按照伶電子豬病歷妻基本倍規(guī)范膨、電勢(shì)子病煎歷標(biāo)搶準(zhǔn)及岡計(jì)算考機(jī)打艘印病爭(zhēng)歷的投規(guī)定高，我譜院現(xiàn)居行病即歷屬傍于打餅印病處歷，變應(yīng)立搬即打年印并喝簽名嘩，且梅打印圍后不看得修誕改。5.明確貪了上寫(xiě)級(jí)醫(yī)鎮(zhèn)師的顫審修透職責(zé)樂(lè)：規(guī)定援上級(jí)尊醫(yī)務(wù)烘人員叉有審碼查修堅(jiān)改下索級(jí)醫(yī)踐務(wù)人攤員書(shū)塔寫(xiě)的屠病歷云的責(zé)仍任，確上級(jí)哪醫(yī)師約審修排病歷漏后應(yīng)率注明本修改鄰日期酬和修罵改人姜員簽牌名。門(mén)(急)診病涂歷書(shū)鏟寫(xiě)內(nèi)抵容及拼要求第十求三條門(mén)(冬急)龍?jiān)\病樸歷記猶錄分……往……。初診示病歷指記錄灶書(shū)寫(xiě)村內(nèi)容秒應(yīng)當(dāng)軟包括剖就診怒時(shí)間混、科更別、蒼主訴岔、現(xiàn)帆病史末、既持往史蘿，陽(yáng)患性體貞征、屋必要帶的陰牌性體遭征和慘輔助因檢查滿結(jié)果牌，診雁斷及再治療鞏意見(jiàn)蠻和醫(yī)龜師簽橡名等。復(fù)診豈病歷格記錄震書(shū)寫(xiě)扁內(nèi)容息應(yīng)當(dāng)鋤包括印就診夠時(shí)間奶、科疲別、曠主訴剖、病攀史、朽必要劫的體浩格檢盼查和翁輔助夸檢查攤結(jié)果鴨、診得斷、恢治療擁處理糊意見(jiàn)密和醫(yī)毀師簽荷名等。急診豪病歷柏書(shū)寫(xiě)望就診脈時(shí)間貝應(yīng)當(dāng)制具體繞到分單鐘。第十翻五條急診瓶留觀氧記錄曠是急鑒診患柜者因楚病情貫需要亮留院桿觀察夾期間算的記都錄，恭重點(diǎn)惹記錄屬觀察鄉(xiāng)豐期間做病情幅變化悉和診存療措忙施，呼記錄攤簡(jiǎn)明畫(huà)扼要猜，并陜注明媽患者棗去向排。搶蜻救危服重患面者時(shí)菠，應(yīng)萍當(dāng)書(shū)訂寫(xiě)搶蟻救記迅錄。帆門(mén)(侍急)挖診搶跌救記搬錄書(shū)稅寫(xiě)內(nèi)匹容及功要求菠按照桂住院陶病歷命搶救捏記錄聲書(shū)寫(xiě)賭內(nèi)容類(lèi)及要儀求執(zhí)捧行。解讀一、明確釣了門(mén)公(急找)診病兼歷的都書(shū)寫(xiě)靈內(nèi)容滔及格邊式。二、對(duì)比20嫂02年版《病筐歷書(shū)慢寫(xiě)基移本規(guī)徐范》抬（試駛行）梳》中已的相削關(guān)規(guī)付定，脅新《滴規(guī)范碼》明延確了助留觀禮記錄筍和搶古救記洗錄的蘋(píng)格式姑和書(shū)焦寫(xiě)內(nèi)濫容，目并明尤確了絕搶救端記錄乖按住奸院病哨歷搶衡救記缺錄格歡式和哭內(nèi)容塵要求解書(shū)寫(xiě)。解讀三、關(guān)于杯門(mén)(心急)傭病歷下還要宅注意弱的是反其保榜存期驗(yàn)不得慣少于沙十五源年，扭但目唐前國(guó)蠢內(nèi)大灣中型環(huán)醫(yī)療如機(jī)構(gòu)額的門(mén)羞(急抄)病幟歷一祥般均雹由患段者自玩行保反管，高采用抄門(mén)(補(bǔ)急)趣電子背病歷拜（或爛計(jì)算健機(jī)打患印病放歷）門(mén)的醫(yī)組療機(jī)劫構(gòu)，屆建議烤可將梯打印者后的蒸門(mén)(醋急)搬病歷輪交由溫患者占自行宣保管逢，但刪應(yīng)確口保電展子記薄錄保周存期兔不得胞少于暗十五胸年，沿以備匙資料膚整理鑄、舉堡證等潑可能菊的需叉要。解讀四、留觀扶記錄襯和門(mén)膛（急芝）診撈搶救腎記錄扒在尚動(dòng)未電仆子化霉之前勞，暫史由醫(yī)不院（探科室喘）復(fù)私印保葉存。五、病歷河記錄安應(yīng)真鹽實(shí)客傻觀的援反映盯患者悶病情鬧事實(shí)睬，病莫?dú)v記仰錄形仿成后娘，接攪診醫(yī)烏師(步記錄宰者)匯應(yīng)對(duì)筑病歷座的真筍實(shí)性套負(fù)直排接責(zé)可任，夜對(duì)診淘斷及饅處理訊建議腔具有舊解釋虧?rùn)?quán)。六、相應(yīng)禿書(shū)寫(xiě)基格式塊由醫(yī)砌教部制審定店后下較發(fā)住院淺病歷呈的書(shū)牲寫(xiě)住院宵電子摘病歷莫書(shū)寫(xiě)竿時(shí)限差：1.病歷奮首頁(yè)豬：基本暈信息飛由入姨院處員辦理假入院奴手續(xù)濕時(shí)完宣成柿；其余張錄入男項(xiàng)目腔由經(jīng)映治醫(yī)隆師在傭患者入院舊后或予出院麗后24小時(shí)誓內(nèi)填洗寫(xiě)完評(píng)成；疾病租診斷役編碼私于醫(yī)曬師下柄達(dá)出跟院醫(yī)信囑后1天內(nèi)完宇成，3天內(nèi)歸梢檔病雀歷(已修班訂)；首頁(yè)犧醫(yī)師廳簽名謠欄于形病歷心歸檔碼前由培三級(jí)復(fù)醫(yī)師護(hù)分別爭(zhēng)手寫(xiě)測(cè)完成沿。2.入院調(diào)記錄阿（含板再次宿或多校次入毒院記薪錄）遷應(yīng)在干患者顫入院24小時(shí)技內(nèi)書(shū)垂寫(xiě)完叛畢并眾打印瀉簽字圖。住院時(shí)電子稀病歷原書(shū)寫(xiě)訂時(shí)限市：3.病程施記錄叮：首次孕病程納記錄吸在患貓者入友院8小時(shí)動(dòng)內(nèi)完洗成；病危蒼患者古每天潤(rùn)至少苦記1次病海程記在錄，墾發(fā)生筒病情晉變化懷時(shí)隨慣時(shí)記拿錄，猜記錄痛時(shí)間眾應(yīng)當(dāng)瞧具體聞到分瓜鐘。病重治患者鉤應(yīng)至物少2天記途一次略病程羅記錄檔；普通聽(tīng)患者顆應(yīng)至斷少3天記匪一次環(huán)病程鍋記錄刪；入院啄記錄第十隔七條入院痕記錄防是指江患者盟入院持后，隔由經(jīng)酸治醫(yī)幅師通道過(guò)問(wèn)純?cè)\、兩查體植、輔頓助檢墳查獲脖得有驕關(guān)資悟料，奪并對(duì)冒這些浙資料成歸納飽分析磁書(shū)寫(xiě)計(jì)而成鉆的記悉錄。絞可分餐為入此院記洲錄、毛再次梅或多拾次入爽院記齡錄、24小時(shí)醫(yī)內(nèi)入肚出院攝記錄擋、24小時(shí)縱內(nèi)入括院死版亡記顧錄。入院衛(wèi)記錄用、再志次或政多次逝入院校記錄議應(yīng)當(dāng)厘于患牌者入拋院后24小時(shí)繼內(nèi)完聯(lián)成；24小時(shí)奇內(nèi)入顧出院理記錄乘應(yīng)當(dāng)耳于患?jí)恼叱銮霸汉?4小時(shí)蹤蝶內(nèi)完趴成，24小時(shí)然內(nèi)入背院死德亡記援錄應(yīng)肯當(dāng)于妻患者梁死亡野后24小時(shí)栗內(nèi)完招成。入院停記錄—一般皺情況內(nèi)容運(yùn)通常揚(yáng)包括糊：姓鍵名、勾性別日、年惹齡、互婚姻政狀況騎、民臉族、鋪籍貫(須寫(xiě)爪明省奸、市衡或縣嶺別)、部絨職別(工作伏單位暫及軍富兵種甚、職忠務(wù)、臣職業(yè)峽或工隨種)、地奪址(含郵箱編和停電話圣號(hào)碼)、入狐院時(shí)間、病繡史采照取時(shí)間、病繁歷完蠅成時(shí)間、病腳史敘煎述者翅。對(duì)放病史可靠粒程度有懷組疑時(shí)可應(yīng)在紙現(xiàn)病傷史中驅(qū)記錄閃原因像。入院椅記錄--主訴是指速主訴衛(wèi)是指億促使胡患者毀就診算的主褲要癥題狀(或體以征)及持喊續(xù)時(shí)望間，抗一般剃應(yīng)注犯明癥愚狀出敞現(xiàn)時(shí)柴的狀寫(xiě)態(tài)(緩急職如突仰發(fā)、英進(jìn)行盟性；夏連續(xù)鈴性如沾持續(xù)中性、啄間歇佛性)。無(wú)癥想狀者趙，應(yīng)張注明繭入院丙的主劃要原淡因或鄭目的鍬。通常森不宜椒用診巴斷或嗎檢查狂結(jié)果株為主災(zāi)訴內(nèi)愉容(確無(wú)呢癥狀貿(mào)者例貪外)。主訴延多于云一項(xiàng)蓋時(shí)，告應(yīng)按冷發(fā)生估時(shí)間眾的先納后次秒序分把別列蔥出；相多個(gè)熟主訴戀存在除時(shí)，犧按診冰斷主凝次排牙列。入院基記錄--主訴在一涂些特殿殊情贈(zèng)況下帖，疾初病已剝明確席診斷聚，住陸院目傍的是瓜為了質(zhì)進(jìn)行霧某項(xiàng)彎特殊謙治療(手術(shù)勁、化傲療)者可覆用病降名，必如肺揮鱗癌疑術(shù)后教第三圖次化門(mén)療。主訴屆語(yǔ)言法應(yīng)簡(jiǎn)塔明扼飾要，各一般銳以不萬(wàn)超過(guò)20字為盒宜。睜主訴律通常呢應(yīng)能雷導(dǎo)出若主要守診斷(或第圓一診袋斷)。右上屑頜牙希齦包廳塊伴源疼痛8天腹痛蛾待查入院繼記錄--現(xiàn)病暗史現(xiàn)病靠史是朱病史袖主體愚部分禍，要董圍繞特主訴毛進(jìn)行眼描寫(xiě)坑，主佳要內(nèi)商容包刮括：起病族情況免：患病嘴時(shí)間(從起候病到迷就診盛或入投院時(shí)命間)、發(fā)徑病急域緩、全前驅(qū)尋癥狀鳴、可政能的嘗病因培和誘岔因(與本容次發(fā)步病有些關(guān)的哪病因或如：甩外傷仆、中漆毒、詠感染勝；誘藍(lán)因如演：氣唯候變濃化、鞏環(huán)境腥改變恢、情支緒、符起居切飲食肌失調(diào)偏等)主要組癥狀安的特繼點(diǎn)：包括瓜主要碗癥狀降出現(xiàn)掌的部童位、將性質(zhì)臂、持杰續(xù)時(shí)淹間和戀程度像、緩斯解或摟加劇囑的因炒素。病情循的發(fā)脈展和啊演變?nèi)冢夯疾】溥^(guò)程鈴中主組要癥葡狀的萍變化獸或新寄癥狀俯的出細(xì)現(xiàn)。伴隨翁病狀附：記錄副伴隨惹癥狀百，描夸述伴稅隨癥環(huán)狀與備主要搏癥狀借之間勁的相覽互關(guān)趟系。鑒別棟：記錄施與鑒漆別診獻(xiàn)斷有中關(guān)的種陽(yáng)性盡或陰迷性資父料等入院懼記錄--現(xiàn)病沾史診治定經(jīng)過(guò)媽?zhuān)阂话阈雀袷皆詾楹螖鄷r(shí)、球何地置就診館、作乎過(guò)何犧檢查頌、診歲斷何覺(jué)病、盯經(jīng)過(guò)血何種涌治療饅、藥仰物劑芒量及們效果鴿。主窮要記制錄患喂者發(fā)舊病后命到入無(wú)院前杜，在加院內(nèi)華、外迫接受佳檢查蠟與治腐療的悼詳細(xì)少經(jīng)過(guò)防及效溉果。修對(duì)患臉者提袋供的覺(jué)藥名宇、診扛斷和室手術(shù)旱名稱(chēng)善需加針引號(hào)(“判”)以示拋區(qū)別踢。一般粘情況助：簡(jiǎn)要擇記錄陸患者徹發(fā)病隔后的幟精神衡狀態(tài)循、睡撥眠、山食欲蒜、大鐘小便說(shuō)、體言重等隊(duì)情況甜。追述緩：對(duì)于殘慢性米疾病路（如籍慢性鵲支氣針管炎厲），丑凡與戲這次團(tuán)發(fā)病慎有關(guān)夜的病籠史，拋雖年精代久刻遠(yuǎn)亦裳應(yīng)包涼括在武內(nèi)。與本遞次疾境病雖奏無(wú)緊繪密關(guān)盯系、俗但仍鋒需治室療的罪其他密疾病蔥情況跨，可犬在現(xiàn)喇病史涼后另好起一昂段予謝以記抽錄。對(duì)于竿損傷叉或中亂毒等而與病離情有京關(guān)的扮經(jīng)過(guò)童，應(yīng)奶力求濕客觀惡，如從實(shí)記它載，蟻不得銀加以蹤蝶主觀棕評(píng)論智或揣府測(cè)。指患鈴者過(guò)椅去的認(rèn)健康亡和疾啟病情佳況。嘗內(nèi)容識(shí)包括追既往解一般螞健康以狀況擺、疾華病史般、傳掩染病供史、勤預(yù)防重接種隊(duì)史、薦手術(shù)槽外傷脊史、胳輸血腔史、逃食物沫或藥樹(shù)物過(guò)雜敏史尿等。入院堡記錄--既往損史個(gè)人室史：廉記錄惕出生須地及辰長(zhǎng)期御居留減地，阻生活絹習(xí)慣屈及有啟無(wú)煙休、酒粒、藥理物等益嗜好捉，職脊業(yè)與誕工作夠條件萄及有拳無(wú)工徹業(yè)毒猛物、飼粉塵首、放沙射性芹物質(zhì)善接觸稼史，載有無(wú)常冶游載史。婚育躬史、劈燕月經(jīng)傘史：鄉(xiāng)豐婚姻冬狀況加、結(jié)好婚年宇齡、鼻配偶搞健康蕉狀況除、有跌無(wú)子英女等講。女慎性患猾者記動(dòng)錄初被潮年雙齡、濾行經(jīng)獄期天焦數(shù)灰、間夾隔天摘數(shù)、盈末次苦月經(jīng)棄時(shí)間(或閉籠經(jīng)年訪齡)，月疤經(jīng)量刮、痛遵經(jīng)及岸生育格等情罪況。家族借史：藍(lán)父母并、兄異弟、樹(shù)姐妹秀健康炸狀況含，有彼無(wú)與牢患者際類(lèi)似許疾病飽，有虎無(wú)家恰族遺呈傳傾催向。入院送記錄--個(gè)人肚史，臭婚育繁史、藝月經(jīng)象史，置家族聽(tīng)史。入院鞏記錄--體格簡(jiǎn)檢查體格忙檢查是醫(yī)礙師運(yùn)扁用自診已的書(shū)感官沃和借嶄助于板傳統(tǒng)候或簡(jiǎn)伍便的確檢查錦工具策，對(duì)當(dāng)病人悄進(jìn)行獲全面往、有錘序、寇系統(tǒng)躬、重傲點(diǎn)、效規(guī)范迅和正拾確地什體格唱檢查陶，來(lái)沿客觀罪了解喚和評(píng)擠估病謙人身洋體狀呀?jīng)r的贊一系膊列最慮基本立的檢推查，鈴即視競(jìng)、觸脫、叩茫、聽(tīng)插。體格島檢查幫存在主要哲問(wèn)題：重物娘理檢煎查輕歪入院嘗查體查體澇記錄劉的體攔征和胡現(xiàn)病廈史中安描述臭的癥千狀相礎(chǔ)矛盾查體英中陽(yáng)簡(jiǎn)性體廣征與呢病變曠部位濃不符體格桂檢查村未按瞎一定嗓順序樓進(jìn)行巨，造扎成查亭體遺午漏，豬記錄螞不全誤面。入院縮慧記錄--專(zhuān)科刺情況記錄齒專(zhuān)科框疾病床的特拒殊情罷況，剪如外鉆科情換況、客眼科殘情況閣、婦狀科情擱況等礙，應(yīng)抗重點(diǎn)晝突出屯、詳悄盡、唇準(zhǔn)確伶、真疑實(shí)、百系統(tǒng)鳥(niǎo)地描愿寫(xiě)該役專(zhuān)科銹有關(guān)睛體征灘。圖棉示在串相應(yīng)瞞文字場(chǎng)的右羽側(cè)，餓大小伍適中殃。專(zhuān)庸科情慨況在“體格棋檢查”中可物略寫(xiě)劑，但運(yùn)要注炎明“見(jiàn)專(zhuān)笑科情稱(chēng)況”字樣(如腹你部見(jiàn)畫(huà)專(zhuān)科勒情況)。入院展記錄--輔助嚼檢查應(yīng)分增類(lèi)按柳檢查敬時(shí)間左順序鹿記錄鄉(xiāng)豐檢查將結(jié)果炸，包薪括與檢診斷撥有關(guān)齊的實(shí)納驗(yàn)室兼及器鹿械檢狂查及隸檢查脾日期嘴，及負(fù)患者紹入院待后24小時(shí)濤內(nèi)應(yīng)挖完成轟的檢梢查結(jié)昨果，儉如血縮慧、尿滿、大揉便常攝規(guī)和惠其他倡有關(guān)麻實(shí)驗(yàn)澡室檢匆查(如在肝門(mén)診罷接診少或急榮診已停查，烏須有凡報(bào)告維單)。如果擊在其原他醫(yī)混療機(jī)錘構(gòu)所販作的窗檢查豬，應(yīng)騰注明賢該醫(yī)做療機(jī)費(fèi)構(gòu)名巖稱(chēng)及渴檢查與日期遞。入院敬記錄--初步條診斷藏及醫(yī)肝師簽湊名初步排診斷抓指住國(guó)院醫(yī)廚師根嚷?lián)紭?shù)者入右院時(shí)師情況共，綜宏合分錯(cuò)析所銹作出艱的診抬斷。喘寫(xiě)在建入院尺病歷碗最后洞的右炊半側(cè)茅。如撒初步團(tuán)診斷燒為多給項(xiàng)時(shí)佩，按啊疾病丈的主療次列杏出，幫與主膨訴有四關(guān)或息對(duì)生浸命有垮威脅惹的疾冰病排飲列在前前，階對(duì)待破查病吧例應(yīng)魔列出薄可能牲性較皮大的隙診斷省。書(shū)寫(xiě)復(fù)入院史記錄梢的醫(yī)片師簽蠅名應(yīng)巨在初伍步診帖斷的市下面派，應(yīng)律有醫(yī)旗師的再手寫(xiě)限簽名蠟；如倘為實(shí)惕習(xí)醫(yī)爆師書(shū)捎寫(xiě)的饅入院賽記錄析，應(yīng)業(yè)由住廣院醫(yī)畫(huà)師審大修，鐵并在際實(shí)習(xí)霉醫(yī)師恥名字始左側(cè)田斜杠絕前簽造名，壁上級(jí)籠醫(yī)師適住院置醫(yī)師挑簽署仍和審輩修均宋應(yīng)用鹽紅墨頓水筆芹書(shū)寫(xiě)肅。不再便書(shū)寫(xiě)戲最后脊診斷給！！嬌！入院乏記錄--24小時(shí)奧內(nèi)入眼出院慮記錄患者繡入院爽不足24小時(shí)派出院蔽的，縫可以掛書(shū)寫(xiě)24小時(shí)請(qǐng)內(nèi)入?yún)^(qū)出院升記錄良。內(nèi)卻容包半括患電者姓羊名、域性別耐、年痕齡、勞職業(yè)疑、入悄院時(shí)華間、惜出院遞時(shí)間爆、記鉤錄日喬期、嘗主訴箱、入努院時(shí)塞情況課、入靜院診卵斷、男診療飾經(jīng)過(guò)腔、出焰院時(shí)栽情況乎、出音院診枯斷、彩出院資醫(yī)囑時(shí)、住萌院醫(yī)鎖師簽易名及狡主治意醫(yī)師薄審簽仁等。入院睡記錄--24小時(shí)轎內(nèi)入惰院死梢亡記找錄患者調(diào)入院倡不足24小時(shí)罩死亡歐，可臣以寫(xiě)24小時(shí)飯內(nèi)入耕院死尊亡記桌錄。鍛內(nèi)容墳包括硬患者漠姓名喜、性土別、還年齡直、職筐業(yè)、岸入院熄時(shí)間愚、死寺亡時(shí)斬間、呼記錄掩日期榆、主送訴、搖入院則時(shí)情租況、首入院躲診斷擠、診頁(yè)療經(jīng)技過(guò)(搶救濤經(jīng)過(guò))、死需亡原痛因、慎死亡釘診斷死、醫(yī)真師簽菜名等孝，另格頁(yè)記穿錄原土始搶啊救記茄錄及址死亡厚討論成。入榮院死符亡記互錄及商死亡器討論路應(yīng)有涂上級(jí)各醫(yī)生跡審簽王。病程晶記錄--首次裂病程惰記錄首次信病程著記錄返的本爬質(zhì)是接診暢醫(yī)師對(duì)患榆者的旗病史健、體液格檢芬查和脂輔助基檢查蝴進(jìn)行研全面遙分析東、歸節(jié)納和肚整理敵后，系對(duì)患請(qǐng)者病兵情提怖出的續(xù)初步架的、酸意向松性的若診療盜方案榨，是網(wǎng)三級(jí)軟檢診培的最挎初環(huán)程節(jié)，塔對(duì)患軋者的女后續(xù)置診療幫影響耕很大刑，直瘡接體朱現(xiàn)接夸診醫(yī)醫(yī)師的演診療懇思路起。首程元應(yīng)在8小時(shí)壟內(nèi)書(shū)寫(xiě)廢完畢密并打弦印審功簽首程掩是《規(guī)范》的重世點(diǎn)內(nèi)名容！塵！病程殺記錄--首次姐病程垮記錄病例碼特點(diǎn)拴：記握錄患孟者姓釋名、捉性別給、年殊齡、米主訴企、入娘院時(shí)退間、娃入院裳科室苦及最卷主要退的癥慕狀、僻體征絨及輔償助檢惰查結(jié)倉(cāng)果，嚷應(yīng)高騰度慨慶括，哭突出區(qū)重點(diǎn)樂(lè)。初步嘆診斷鏈：對(duì)簡(jiǎn)上述勉資料輪綜合蝕分析催后提禁出最極可能斃的診欺斷；居對(duì)診誦斷疾掠病為原待查傻的應(yīng)搶寫(xiě)出餐臨床宵首先跳初步貝考慮缺的疾積病診公斷。擬診慨討論(診斷服依據(jù)脊及鑒隔別診訴斷)：對(duì)冰診斷暗明確鼻的分及別按澤病史器、癥霸狀、云體征糟、輔戚助檢乳查進(jìn)供行診濫斷依例據(jù)書(shū)炸寫(xiě)，捧闡明糠支持川疾病經(jīng)診斷聚的證劇據(jù)；休對(duì)診桂斷不復(fù)明確拜的要怕作擬槳診討蹦論，僵列出火擬診米依據(jù)渾及主據(jù)要的拒鑒別鍋診斷(應(yīng)提簽出3-密5個(gè)病洞種進(jìn)憂行鑒噴別討衣論)。診療鼻計(jì)劃環(huán)：根斯據(jù)病請(qǐng)人入沸院時(shí)彈情況怒所采友取主茂要的鄉(xiāng)豐治療蒸方案花及為尖證實(shí)須診斷風(fēng)和鑒弦別診爹斷所示須進(jìn)守行的撐檢查費(fèi)；診撓療計(jì)昂劃應(yīng)智有具疼體內(nèi)往容，拜便于對(duì)操作垮執(zhí)行幼。病程送記錄--日常爹病程六記錄日常饑病程餡是對(duì)樂(lè)患者搜住院頑期間鵝診療揉全過(guò)姑程經(jīng)甲常性恒、連初續(xù)性厘的客厘觀記秘錄，絲式其重合點(diǎn)是日患者曬住院刪期間鋤病情火的變剖化。日常崇病程牢的質(zhì)柏量體奇現(xiàn)出飯醫(yī)療厭水平捏。其拿內(nèi)容筋要真原實(shí)，潔記錄獲要及工時(shí)，煌要有吉分析解判斷龍。病程黎記錄--日常頃病程雄記錄及時(shí)氏準(zhǔn)確古反映胳三級(jí)版檢診源及查喇房情栗況，而詳盡率記錄恨本科歸各級(jí)漫醫(yī)師盟的查拍房意伙見(jiàn)對(duì)原為診斷捆進(jìn)行沉修改鉆或有帳新的沙診斷灑確定方，對(duì)序臨床狐診斷簽的補(bǔ)洞充或經(jīng)修正捷以及替修改相臨床客診斷鋤的依象據(jù)，劣均應(yīng)英在病謝程錄弊中記然錄并舉充分妙說(shuō)明時(shí)理由監(jiān)。所采銷(xiāo)取的騎治療筐措施否說(shuō)明狠其理排由，粉并記景錄所加取得括的效策果以旨及所羞出現(xiàn)淚的不齡良反盾應(yīng)。記錄并各種當(dāng)診療恨操作首的詳牛細(xì)經(jīng)口過(guò)。病程章記錄--日常耗病程壞記錄應(yīng)及躺時(shí)記病錄病狼情變鮮化：南記錄蔑患者休癥狀掙，體伍征、挖尤其恩記錄楚新出處現(xiàn)的怪癥狀健與體位征以桿及患貌者的惑一般瞎情況蘭，包無(wú)括情性緒、遲意識(shí)欲、飲棒食、蛙行動(dòng)紙、睡召眠、關(guān)大小吉便等蜘。記錄派治療休情況漆，用笑藥理烤由及抖反應(yīng)刺，醫(yī)權(quán)囑變弓更及析其理母由；對(duì)各新項(xiàng)實(shí)撫驗(yàn)室集檢查補(bǔ)及器粒件檢高查結(jié)披果需挨加以奶分析概、判冠斷和蘭評(píng)價(jià)獄；與患趕者家秧屬談喂話、米溝通冠記錄兔。例：訴傷彩口疼絲式痛有言所減蹲輕，般查看忘傷口葡愈合疑狀況……懇……覆……飲食吉好，歌精神殺狀態(tài)俯好，秤兩便住正常大量計(jì)復(fù)制芒、粘棍貼病程殊記錄--上級(jí)牧醫(yī)師碰查房懶記錄上級(jí)需醫(yī)師慢首次倆查房的本直質(zhì)是疲對(duì)患纏者診界療方爹案的睛審核倦和修持訂，胞直接話決定健患者旺診療箱方向臂的正表確與繭否，燒更是找三級(jí)遞檢診息和臨肉床教賞學(xué)的胡重要卻環(huán)節(jié)躍，對(duì)窄患者蓮的后劃續(xù)診所療影角響很掀大，艇直接忙體現(xiàn)耽上級(jí)幅醫(yī)師齒的醫(yī)偉療水?dāng)n平；上級(jí)艦醫(yī)師紐奉日常唐查房目的誦在于裂了解巴患者鉗病情蛋的變屆化，蓄便于皇及時(shí)屆采取剛干預(yù)越措施蓄，確挑?；歼呎叩陌г\療壞不發(fā)野生方鵝向性炒的偏擇差。日常蘭病程時(shí)記錄臭可和楚上級(jí)渡醫(yī)師蛇日常滿查房醋記錄魚(yú)同時(shí)毒書(shū)寫(xiě)刺，書(shū)丸寫(xiě)時(shí)惰，需義另行纖書(shū)寫(xiě)婦，以XX辦X查房麗記錄堂開(kāi)始件。病程盆記錄--上級(jí)棚醫(yī)師樂(lè)查房泉記錄上級(jí)度醫(yī)生寨查房矮的重柱點(diǎn)應(yīng)淹關(guān)注旗遺漏倒的病飲史和援體征糾、診忽斷依吃據(jù)、森鑒別龜診斷疊的分芹析及詞診療旦計(jì)劃寨等；壞上級(jí)女醫(yī)生肌查房脅應(yīng)有軍分析松、有揮討論竿，具己備臨葛床指昏導(dǎo)意蝦義。嚷對(duì)疑活難、佩危重距病人鼻搶救溪病例座必須敢有科食主任庭或副寒主任跡醫(yī)師鍵以上轎專(zhuān)業(yè)五技術(shù)光資格州醫(yī)師朵的及損時(shí)查互房，耗同時(shí)側(cè)應(yīng)結(jié)肝合教醫(yī)學(xué)注轉(zhuǎn)意引姥進(jìn)國(guó)營(yíng)內(nèi)外鞏進(jìn)展君。查擋房中喚對(duì)下貸級(jí)醫(yī)念師的疾病歷飼書(shū)寫(xiě)積要進(jìn)注行檢絞查、辯審修拉，及害時(shí)發(fā)擁現(xiàn)問(wèn)幫題并萄給予冰具體消指導(dǎo)須。上斃級(jí)醫(yī)紡師查妙房記紛錄要裙寫(xiě)明馳查房固醫(yī)師摘姓名徐、專(zhuān)徹業(yè)技畢術(shù)職巖務(wù)，依同時(shí)違應(yīng)有彎查房要醫(yī)師巧手寫(xiě)摔簽名歐。例：從CT上應(yīng)淹能發(fā)東現(xiàn)……，結(jié)兼合……..，應(yīng)鬧考慮…….，建邁議……灰…..無(wú)指漿導(dǎo)意結(jié)義大量帽復(fù)制奶、粘勺貼接診翻醫(yī)師養(yǎng)應(yīng)在2小時(shí)每?jī)?nèi)首申次檢烤診，8小時(shí)扒內(nèi)完局成首箏程；芽經(jīng)治殿醫(yī)師已應(yīng)在24小時(shí)貼內(nèi)檢李診并膠完成刊入院劍記錄騎，上肌級(jí)醫(yī)咐師應(yīng)漿在普駛通患聲者入未院48小時(shí)篩內(nèi)、株危重轎患者裙入院24小時(shí)砌內(nèi)查娘房并朵完成欣查房責(zé)記錄寄。三線平醫(yī)師益（副挨主任帥醫(yī)師用以上日人員從）應(yīng)餐在普鬼通患棄者入鐮院3天內(nèi)優(yōu)、危憂重患魚(yú)者下友達(dá)重逐危醫(yī)局囑48小時(shí)奪內(nèi)查煩房，晌科室計(jì)正副懂主任褲應(yīng)對(duì)吩入院僵滿24小時(shí)獅以上承的重鋒危患霞者查硬房經(jīng)治鳴醫(yī)師效每天迅查房(巡診)不少懼于1次，素責(zé)任刻醫(yī)師何每周都查房(巡診)不得妻少于2-領(lǐng)3次，牌科室貸正副宮主任胸每周與重點(diǎn)皺查房亞不得亦少于1次疑難棗危重并患者遙組外沫三線戒查房閣制度疑難邊危重舊患者唉科正毯副主葬任重剛點(diǎn)查狀房制蕩度附--粒--三級(jí)顧檢診線制度侄：病程充記錄是書(shū)寫(xiě)舞時(shí)限挨：日常呀病程照記錄題：病危鄉(xiāng)豐患者敞每天護(hù)至少響記1次病蕉程記碎錄，愉發(fā)生剛病情葛變化月時(shí)隨柔時(shí)記濃錄，粉記錄或時(shí)間疼應(yīng)當(dāng)姓具體踏到分哄鐘饒。病重多患者蠅至少2天記撐一次訴病程錢(qián)記錄寨；病情塊穩(wěn)定杜的患惑者應(yīng)臟至少3天記格一次紛病程亭記錄惹；以上偉由一浪線醫(yī)倒生書(shū)唐寫(xiě)，上級(jí)夾醫(yī)生侄查房寧記錄時(shí)、組秒外三噸線查恨房、掙科主籃任查卻房記淺錄不能音替代做以上交記錄眉。病程壩記錄--疑難妥病例蓮討論伴記錄疑難唯病例夠討論陶制度紙是科詳室醫(yī)是療管環(huán)理的途核心薦制度獨(dú)，一旬般每漆周至張少一綠次。封是指麥對(duì)危槳重或胳診治清有困結(jié)難的管病例懸，由所科主隆任或航副主幸任醫(yī)吳師組楚織有含關(guān)醫(yī)菊務(wù)人先員對(duì)打患者讓的診悄斷治覺(jué)療進(jìn)泉行討殊論的肝記錄遍。記頭錄發(fā)催言者飽意見(jiàn)庫(kù)應(yīng)如沉實(shí)、鬼準(zhǔn)確煙，不豪能籠趙統(tǒng)或組歸納居性記察錄。愁科室捉正或批副主墨任應(yīng)萬(wàn)至少肯有一聚人參授加疑印難病蘇例討草論會(huì)忠，討謎論病典例的必經(jīng)治曾醫(yī)師競(jìng)、上報(bào)級(jí)醫(yī)旗師也租應(yīng)參釣加，惠一般效包括懇：討洲論時(shí)駕間、他主持體人、鏡參加飾人員蛙的姓駝名和屢職稱(chēng)懼以及谷討論秒意見(jiàn)解、主爽持人洋小結(jié)網(wǎng)意見(jiàn)繼。病程份記錄--交(接)班記暫錄交(接)班記便錄的貓本質(zhì)村在經(jīng)汁治醫(yī)予師發(fā)懼生變刮更時(shí)易，確袋保對(duì)序患者紐奉診療疤的連圾續(xù)性區(qū)，交(接)班記澤錄的姑書(shū)寫(xiě)閱要點(diǎn)朵為：交班雅記錄頑應(yīng)簡(jiǎn)遠(yuǎn)明扼斗要地踐介紹禮患者布病情分演變斤、重丙要檢準(zhǔn)查結(jié)盜果、買(mǎi)目前悲主要私病情據(jù)及診哄療中貼的注及意事幫項(xiàng)。瓣同時(shí)清也應(yīng)而寫(xiě)明競(jìng)上級(jí)璃醫(yī)師烈或自違己未蹄完成昌的診品療計(jì)求劃。接班上記錄睛在參黃考交楚班記輸錄、川復(fù)習(xí)貪全部山病歷橋及治米療情盜況，粱并進(jìn)外行全盡面體困格檢丙查，攝在此掀基礎(chǔ)析上簡(jiǎn)疤要地海記錄拉前階油段情居況，星闡明奏自己旬對(duì)病摧情演磨變的兼見(jiàn)解凡并制末定接趨班診確療計(jì)辛劃。病程序記錄--轉(zhuǎn)科鞋記錄是指枯患者柳住院痕期間現(xiàn)需要冷轉(zhuǎn)科董時(shí)，青經(jīng)轉(zhuǎn)您入科慕室醫(yī)號(hào)師會(huì)個(gè)診并永同意致接收中后，豈由轉(zhuǎn)衰出科對(duì)室和遣轉(zhuǎn)入掀科室剛醫(yī)師杯分別責(zé)書(shū)寫(xiě)賤的記溪錄。絨包括般轉(zhuǎn)出仔記錄微和轉(zhuǎn)泰入記當(dāng)錄。本科沙室、籃不變鈴更經(jīng)楚治醫(yī)映生可思不書(shū)號(hào)寫(xiě)；臟緊急榴情況稻下可移先轉(zhuǎn)沸送病磁人，威轉(zhuǎn)出諒后6小時(shí)霧內(nèi)完獄成轉(zhuǎn)戶出記鑒錄；仆轉(zhuǎn)入園記錄越由轉(zhuǎn)篇入科鐘室醫(yī)劃師于辨患者猶轉(zhuǎn)入挽后24小時(shí)灣完成醋。手術(shù)悼后及塔病危斤患者圓進(jìn)入IC益U病區(qū)植短時(shí)壘間（防一般同為72小時(shí)體內(nèi)）描監(jiān)護(hù)隙者，慎不必能寫(xiě)轉(zhuǎn)喪出、練轉(zhuǎn)入民記錄刷，由病兩個(gè)歇科室佳的醫(yī)親師共噴同負(fù)教責(zé)，IC尸U病區(qū)揉醫(yī)師驅(qū)記病保程記熱錄，茅監(jiān)護(hù)匹完成械后由IC煉U病區(qū)詢護(hù)士懇護(hù)送充到前態(tài)一科紙室，累必要問(wèn)時(shí)醫(yī)撐師同泄往當(dāng)撐面交已接。岔如患餐者從IC僑U轉(zhuǎn)到末另一眼科室秘；或堆出院展；或思死亡拍，前雄一科劑室及IC攀U補(bǔ)寫(xiě)網(wǎng)轉(zhuǎn)出燈、轉(zhuǎn)隱入記曾錄。病程濫記錄--階段親小結(jié)一般研指患修者住排院30天左攔右(<找37天)由經(jīng)喊治醫(yī)藏師對(duì)艦該月但病情叮及診邀療情解況作容出總侮結(jié)。內(nèi)容畝包括餐入院潤(rùn)日期遇、小遙結(jié)日興期，盛患者紋姓名遍、性意別、英年齡有、主墻訴、渴入院浩情況旗、入齡院診蚊斷、稻診療桶經(jīng)過(guò)艙、目循前情志況、饅目前奴診斷甚、診甩療計(jì)鄭劃、獨(dú)醫(yī)師脹簽名大等。前后1周內(nèi)灑的交(接)班記蘇錄、體轉(zhuǎn)科鋸記錄固可代加替階切段小啞結(jié)(指在后應(yīng)書(shū)糧寫(xiě)階佩段小懷結(jié)的陪日期太前后1周內(nèi))。病程筐記錄--搶救芽記錄對(duì)于煎急危握患者俱，其飽救治駝、尤激其是墓搶救席應(yīng)優(yōu)毅先于箏病歷據(jù)文書(shū)筍的記吩錄，既體現(xiàn)阿了健愁康權(quán)天和生蹤蝶命權(quán)鵝的重暴要性籠。因研此搶室救急引?；技{者，相未能呆及時(shí)盛書(shū)寫(xiě)聞病歷逢的，維有關(guān)哥醫(yī)務(wù)肚人員咱可在蟻搶救刺結(jié)束執(zhí)后6小時(shí)廳內(nèi)據(jù)端實(shí)補(bǔ)嗽記，域并加俗以注仍明。每次投搶救償都應(yīng)腹有搶側(cè)救記它錄，滑搶救恨記錄僅中的楊記錄乞時(shí)間酷、搶皮救時(shí)稈間應(yīng)縱當(dāng)具絲式體到亦分鐘扇。搶鄰救手巨術(shù)的搖手術(shù)馳記錄愧應(yīng)視李為搶啞救記皺錄，先不必卡再寫(xiě)滾搶救只記錄蓋。臨終濾前的吊搶救昂由于愚病情釋危重完，家探屬放差棄搶釣救的叢同時(shí)后完善噴了相鵲關(guān)手嚴(yán)續(xù)(如填俗寫(xiě)放神棄治托療責(zé)搬任告執(zhí)知書(shū))，只終要未爬辦理鳴出院西手續(xù)聾，仍何然要似進(jìn)行標(biāo)臨終舊前基同本救胡治，躍同時(shí)形作好均記錄瓶。病程槐記錄--搶救盾記錄搶救繳記錄節(jié)內(nèi)容勝包括緩：病情翼變化戀的時(shí)放間和靠情況弄、搶包救時(shí)達(dá)間、仆搶救苗措施律、參士加搶泛救的斬醫(yī)護(hù)棄人員由姓名惜及職俱稱(chēng)。記錄炕在場(chǎng)丙的患?xì)炚哂H赴屬或濁法定枝代理顫人、須被授康權(quán)人收的姓惱名，威以及蘿記錄既他們斜對(duì)搶釋救工脖作的下意愿勿、態(tài)志度和巡壽要求荷。搶救逗現(xiàn)場(chǎng)逐由科番主任乞或年魔資較牧高的懂醫(yī)師萄負(fù)責(zé)黎必要戰(zhàn)的組質(zhì)織安乒排，窄組織行者的字指示礙內(nèi)容考應(yīng)詳蠟細(xì)記萌錄在垮搶救社記錄放中。病程煉記錄--有創(chuàng)節(jié)診療由操作司記錄新《規(guī)范》增加女了有轉(zhuǎn)創(chuàng)診稅療操事作記推錄的晴要求浴，即壺臨床騙醫(yī)師(或其覽他醫(yī)滋務(wù)人李員)為診聽(tīng)斷或左治療肅等目溜的對(duì)異患者抄實(shí)施健的除糊手術(shù)先之外吹的侵并入性型檢查湊或治刷療過(guò)鋸程的蠢記錄球。如幻玉診斷記或治之療性敏穿刺連、非丙切取喚性活胖體組賺織采吉集、饒介入陵性檢攜查和且治療火、內(nèi)大窺鏡浮檢查劣和治肢療、徹體腔走內(nèi)體凈液引禿流等赤過(guò)程徹的記翻錄。多對(duì)各醋種診角斷、他治療進(jìn)性操斜作(如胸斑腔穿確刺、琴腹腔寧穿刺會(huì)、深優(yōu)靜脈玻穿刺閉等)均應(yīng)盲在操街作結(jié)蹈束后耗及時(shí)域記錄殼操作師情況冒，原娘則上息，由物操作棄者負(fù)冶責(zé)記賓錄；菜若有辨操作惑者書(shū)峽寫(xiě)的馳原始記記錄洪單或謠報(bào)告軟單，聯(lián)應(yīng)放奶在輔富助檢歉查報(bào)眠告單懇的前滅面。病程舊記錄--會(huì)診櫻記錄會(huì)診也是確符保通船過(guò)全臟院的繩整體巧醫(yī)療兄技術(shù)超力量舞來(lái)救睬治患拐者的泥醫(yī)療駛核心格制度廳之一會(huì)。為確藏保會(huì)止診質(zhì)診量，瞧受邀研醫(yī)師翻會(huì)診欄時(shí)遇闖疑難贊問(wèn)題趨或再過(guò)次會(huì)囑診應(yīng)浩及時(shí)陜請(qǐng)示負(fù)上級(jí)汪醫(yī)師嶄；不允岡許電眠話會(huì)彈診；禁止膚不查虧看患睜者、捕僅查顏閱病飼歷就榜簡(jiǎn)單覽下達(dá)盒會(huì)診安意見(jiàn)息；集體浙會(huì)診滾時(shí)，擦應(yīng)分站別記集錄所撤有參雹加會(huì)襖診醫(yī)泰生的糾分析西、檢少查、訓(xùn)診斷甩、及份治療迫意見(jiàn)汗。會(huì)峽診記精錄要照錄入晌病程卵錄中焦；（新爬增）申請(qǐng)谷會(huì)診愁醫(yī)師中應(yīng)在愿病程漂記錄濱中及鞏時(shí)記輛錄會(huì)找診意師見(jiàn)的揪執(zhí)行弦情況叉。病程始記錄--術(shù)前幼小結(jié)所有撥的手姐術(shù)都奸必須幣有術(shù)悉前小糞結(jié)。觀重點(diǎn)洞記錄譽(yù)術(shù)前菊病情攜，手躬術(shù)治張療的缸理由想，擬綿行何則種手霜術(shù)，恩術(shù)中虛術(shù)后冰可能列出現(xiàn)逐的情振況及送相應(yīng)惱對(duì)策貿(mào)等。綠術(shù)前萍小結(jié)座一般咸由住條院醫(yī)丙師書(shū)饞寫(xiě)，交上級(jí)娛醫(yī)師講審簽恨。格式潑已經(jīng)凍調(diào)整據(jù)，詳畏見(jiàn)教蹈材應(yīng)有凈手術(shù)憲者術(shù)殲前查尿看患致者的刊相關(guān)兔記錄病程釋記錄--術(shù)前察討論名記錄重大悶、疑擠難、脆新開(kāi)似展手肢術(shù)應(yīng)姻有術(shù)濫前討膚論，醉急診學(xué)手術(shù)宇可以溝根據(jù)集情況浮由上摔級(jí)醫(yī)砍師決漲定是壇否作誦術(shù)前午討論悲。術(shù)竄前討烘論應(yīng)蘋(píng)放在煮術(shù)前樣小結(jié)悉后，吩不必切另頁(yè)成書(shū)寫(xiě)棗。通常群由科層主任流或具蓄有副肆主任摸醫(yī)師躲以上宮專(zhuān)業(yè)摩技術(shù)覆職稱(chēng)棋的醫(yī)未師主蝕持，碼對(duì)擬世實(shí)施界手術(shù)稱(chēng)方式慶和術(shù)么中可橋能出宅現(xiàn)的咐問(wèn)題奴及應(yīng)擊對(duì)措閣施所哥作的旬討論掏。各鞏位醫(yī)厘師的仙發(fā)言粗要分酒別記憲錄，鼠最后蹄主持脅人總臨結(jié)討汪論意速見(jiàn)、障確定屠手術(shù)降方案鋤。病程磁記錄--麻醉明相關(guān)稱(chēng)記錄新《規(guī)范》增加組了麻廢醉術(shù)彩前訪塞視記聲錄、腳麻醉待術(shù)后需訪視產(chǎn)記錄緩、手帆術(shù)安繩全核饒查記背錄的燒要求群并指圓定了智書(shū)寫(xiě)載內(nèi)容素；同嗚時(shí)新《規(guī)范》將原秧手術(shù)孟護(hù)理尋記錄叛更名熊為手賠術(shù)清宅點(diǎn)記就錄，瘋不再約要求粗記錄忘術(shù)中陰護(hù)理海情況食。麻醉梅術(shù)前半訪視爐記錄別、麻囑醉術(shù)冷后訪靈視記繪錄進(jìn)置一步艦強(qiáng)化對(duì)了患昏者的熱麻醉晌安全領(lǐng)，手耐術(shù)安卡全核尊查記架錄則嘩通過(guò)鋸手術(shù)胸醫(yī)師片、麻劣醉醫(yī)兵師和劫巡回杯護(hù)士占三方桶在麻剝醉實(shí)成施前懂、手劑術(shù)開(kāi)先始前制和病釘人離干室前沒(méi)進(jìn)行餓核對(duì)忠，最液大限俘度地初防范美了手捏術(shù)風(fēng)睬險(xiǎn)。以上磨記錄起格式上已重埋新調(diào)考整，事詳見(jiàn)譯醫(yī)教耳部文陜件。術(shù)前椅訪視壇、麻深醉術(shù)吹后應(yīng)品按患嚇者病盾情分遍類(lèi)進(jìn)蹤蝶行。病程孤記錄--手術(shù)誦記錄手術(shù)乖記錄疼是指理手術(shù)等者書(shū)紐奉寫(xiě)的棕反映紙手術(shù)玩一般犧情況茄、手脅術(shù)經(jīng)目過(guò)、凳術(shù)中垃發(fā)現(xiàn)零及處園理等飛情況拋的特朗殊記修錄，吳應(yīng)當(dāng)生在術(shù)挨后24小時(shí)書(shū)內(nèi)完妄成。呈特殊夜情況吵下由拼第一燥助手揉書(shū)寫(xiě)策時(shí)，共應(yīng)有救手術(shù)違者簽尺名。棕手術(shù)歸記錄弄應(yīng)當(dāng)看另頁(yè)歉書(shū)寫(xiě)騰，內(nèi)跳容包貢括一窗般項(xiàng)畫(huà)目(患者竄姓名副、性暈別、窩科別漸、病渾房、領(lǐng)床位蛇號(hào)、萌住院想病歷飾號(hào)或左病案綠號(hào))、手減術(shù)日癥期、學(xué)術(shù)前憤診斷佳、術(shù)拒中診奮斷、覽手術(shù)姜名稱(chēng)山、手稱(chēng)術(shù)者聾及助撒手姓越名、貫麻醉磁方法室、手撤術(shù)經(jīng)詞過(guò)、津術(shù)中鉤出現(xiàn)盒的情獎(jiǎng)況及刷處理鄙等。期待出更多掠圖文收并茂棉、認(rèn)福真書(shū)擺寫(xiě)的浩手術(shù)慘記錄病程朋記錄--術(shù)后瞎病程按記錄術(shù)后疼首次準(zhǔn)病程穩(wěn)記錄床包括為：手術(shù)繪時(shí)間程、麻裂醉方鍛試、貓術(shù)中悔診斷襲、手炊術(shù)方長(zhǎng)式、竊手術(shù)款簡(jiǎn)要屯經(jīng)過(guò)治、引活流物紛名稱(chēng)商、數(shù)惹量及喜位置勻，手益術(shù)標(biāo)返本及薦其處賊理?；颊吲g(shù)中麥情況陣，如魔生命漫體征喝，異濫常反愚應(yīng)，滿出血僻量，爸輸血緞、補(bǔ)麥液量各及用斥藥情像況，去麻醉哲效果織。術(shù)后香返回勺病房閉的情失況、捏病情(特別即是生蠟命體甲征)的變況化及煤處理蒸措施和，應(yīng)襯特別塞注意欠觀察噴的事查項(xiàng)等朱。病程潑記錄--術(shù)后判病程葡記錄術(shù)后婚病程茄記錄殺應(yīng)連鈴記3天，悄以后購(gòu)按病菠程記料錄規(guī)全定要炸求記棒錄。術(shù)后寄病程嶺記錄癢應(yīng)有稍各專(zhuān)艷科的出重點(diǎn)搬，如糕腦外愉科術(shù)超后的燒神經(jīng)輔定位肯體征持、心皮臟術(shù)全后的病循環(huán)猴功能建、肺把術(shù)后番的呼淋吸功皂能、妹骨科臂術(shù)后堆的肢跡體血懶液循癢環(huán)等蓬觀察昏和處咬理。與術(shù)婚后康冷復(fù)有養(yǎng)關(guān)疾巡壽病的佩診治柄情況術(shù)后甘并發(fā)左癥的六發(fā)現(xiàn)結(jié)、診脈治過(guò)帽程及煌轉(zhuǎn)歸術(shù)后竹常規(guī)若處理芹事項(xiàng)病程酬記錄--出院亞記錄出院牽記錄貌應(yīng)概狀括住會(huì)院期詞間患希者疾明病轉(zhuǎn)廈歸經(jīng)公過(guò)。在歸萬(wàn)納“診療甩經(jīng)過(guò)”時(shí)應(yīng)饅概述傭入院桂時(shí)主笨要情光況。在記歷錄“出院曬情況”中應(yīng)賤有入堡院時(shí)蒼主要接癥狀宏和體芬征變抱化程畜度的夫記錄饞。出院孟醫(yī)囑護(hù)中主鏈要用釘藥應(yīng)蟲(chóng)寫(xiě)明忽用法崇。手術(shù)墓病人覆出院旱記錄阿應(yīng)有巧手術(shù)霉病人政的術(shù)切后傷資口情氏況、飯有無(wú)桌引流賊物、減拆線益與否嶄、術(shù)攀后病刺理報(bào)統(tǒng)告以環(huán)及需桐要向圣病人過(guò)家屬可交待欺的內(nèi)燃容記槍錄。出院裝診斷您應(yīng)注珍重主滅次排戀列順惠序，脹主要鎖診斷殿的選萍擇