臨時(shí)醫(yī)療救助申請書_第1頁
臨時(shí)醫(yī)療救助申請書_第2頁
臨時(shí)醫(yī)療救助申請書_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

臨時(shí)醫(yī)療救助申請書申請人基本信息姓名：張三性別：男年齡：50歲戶籍所在地：山東省臨沂市蘭山區(qū)現(xiàn)居住地：山東省臨沂市羅莊區(qū)建設(shè)路123號聯(lián)系方式：138****9876就診信息就診醫(yī)院：山東省立醫(yī)院就診科室：心內(nèi)科就診日期：2021年10月15日診斷結(jié)果：急性冠狀動脈綜合征家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人口：4人（包括本人、配偶、兩個(gè)孩子）家庭月收入：3000元家庭月支出：支出項(xiàng)目金額房租1000元孩子學(xué)費(fèi)1000元生活費(fèi)1000元申請?jiān)虮救嗽?021年10月15日突發(fā)急性心臟病，在就近的山東省立醫(yī)院緊急救治，被診斷為急性冠狀動脈綜合征。經(jīng)過診治，醫(yī)藥費(fèi)用共計(jì)15,000元。由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況有限，無法承擔(dān)此項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，特向有關(guān)部門申請臨時(shí)醫(yī)療救助。申請材料身份證原件及復(fù)印件就醫(yī)發(fā)票原件及復(fù)印件醫(yī)院診斷證明原件及復(fù)印件家庭收支狀況表承諾本人承諾，所提供的信息完全屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意接受處罰并承擔(dān)法律責(zé)任。如獲得臨時(shí)醫(yī)療救助，將按照相關(guān)規(guī)定使用救助款，不進(jìn)行任何非法用途。聯(lián)系方式申請人簽名：（簽名）申請日期：2021年10月20日地址：山東省臨沂市羅莊區(qū)建設(shè)路123號郵編：276000聯(lián)系電話：138****9876以上是本人對于急性冠狀

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論