新生兒高膽紅素血癥專家共識(shí)

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家(zhuānjiā)共識(shí)《中華兒科(érkē)雜志》2014年10月52卷10期P745~7482017-08-18第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。1精選ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念

一高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法二高膽紅素血癥的干預(yù)三新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防四第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt修訂(xiūdìng)的臨床背景1.以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問(wèn)題，膽紅素腦病在我國(guó)也并非罕見。2.高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)、高危因素的評(píng)估以及正確及時(shí)(jíshí)的處理對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。3.血清總膽紅素(TSB)水平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡(jiǎn)單地用一個(gè)固定的界值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。3精選ppt4.針對(duì)近年來(lái)新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測(cè)普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009年“專家共識(shí)”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂(xiūdìng)。此次修訂(xiūdìng)，既參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國(guó)實(shí)際情況。第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。4精選ppt第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。5精選ppt第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt

2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在起草制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”

2009年在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了“新生兒黃疸診療(zhěnliáo)原則的專家共識(shí)”

。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)(fēnhuì)新生兒學(xué)組兩次制定新生兒高膽紅素血癥診療方案第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。7精選ppt一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)(xiāngguān)概念第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷(zhěnduàn)高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考(圖1)。第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。9精選ppt當(dāng)膽紅素水平超過(guò)(chāoguò)95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。10精選ppt急性膽紅素腦病是基于臨床(línchuánɡ)的診斷，主要見于TSB＞

342μmol/L(20mg/dl)和（或）上升速度>8.5μmol/（L·h）(0.5mg/（dl·h)）、＞35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。急性(jíxìng)膽紅素腦病第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。11精選ppt低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)(biǎoxiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427μmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171~239μmol/L(10~14mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外，還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。12精選ppt膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(MRI)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以(kěyǐ)輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變

為T2WI高信號(hào)；腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可見各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。13精選ppt發(fā)病(fābìng)4天1歲復(fù)查(fùchá)3歲復(fù)查(fùchá)膽紅素腦病T1WIT2WI第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt核黃疸(huángdǎn)核黃疸指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性(dúxìnɡ)作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥。

尸體解剖：神經(jīng)核黃染

1.手足徐動(dòng)；2.眼球運(yùn)動(dòng)障礙；3.聽覺(tīngjué)障礙；4.牙釉質(zhì)發(fā)育不良。黃核疸四聯(lián)征包括：

第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。15精選ppt二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)(jiāncè)方法第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt1．血清總膽紅素(TSB)的測(cè)定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷(zhěnduàn)高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。17精選ppt經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測(cè)定：系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定(yīdìng)與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過(guò)小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。18精選ppt呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測(cè)定：血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件(tiáojiàn)測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。19精選ppt三、高膽紅素血癥的干預(yù)(gānyù)

第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全(ānquán)的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。21精選ppt鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為(zuòwéi)高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考。第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。22精選ppt

光療(ɡuānɡliáo)

光療指征

光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值(shùzí)來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征。另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2），或?qū)SB超過(guò)Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。23精選ppt出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒光療干預(yù)(gānyù)標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。24精選ppt在尚未具備(jùbèi)密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考下表1。第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。25精選ppt在極低出生體重兒或皮膚(pífū)擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對(duì)于<1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過(guò)度光療的潛在危害。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無(wú)嚴(yán)重不良后果。第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。26精選ppt光療(ɡuānɡliáo)設(shè)備與方法光源：可選擇藍(lán)光(波長(zhǎng)425~475nm)、綠光（波長(zhǎng)510530nm）或白光（波長(zhǎng)550~600nm)。光療設(shè)備：可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法：有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露(bàolù)的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光照強(qiáng)度以光照對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8~10μW/(cm2

·nm)，強(qiáng)光療30μW/(cm2·nm)。膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。27精選ppt光療中應(yīng)注意(zhùyì)的問(wèn)題光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋會(huì)陰部，盡量暴露其他(qítā)部位的皮膚。第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。28精選ppt光療過(guò)程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排出。監(jiān)測(cè)(jiāncè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高。光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的變化，一般6~12h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4~6h內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束后12~18h應(yīng)監(jiān)測(cè)TSB水平，以防反跳。第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。29精選ppt停止(tíngzhǐ)光療指征對(duì)于>35周新生兒，一般當(dāng)TSB<222~239μmol/L(13~14mg/dl)可停光療(ɡuānɡliáo)?？蓞⒄眨簯?yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L

(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療。第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。30精選ppt簡(jiǎn)答題：光療(ɡuānɡliáo)的副作用參考答案1.發(fā)熱；2.腹瀉；3.皮疹；4.不顯性失水(shīshuǐ)增加；5.核黃素缺乏；6.青銅癥第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt

換血(huànxuè)療法

換血指征

出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考(cānkǎo)標(biāo)準(zhǔn)圖3，出生體重<2500g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考表1。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4~6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到34~50μmol/L(2~3mg/dl)立即給予換血。嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76μmol/L(4.5mg/dl)，血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。32精選ppt已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降(xiàjiàng)，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值達(dá)8.0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35~37周新生兒B/A值達(dá)7.2，胎齡35~38周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。34精選ppt換血(huànxuè)方法血源的選擇：Rh溶血病換血(huànxuè)選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為2~3:1。換血量：為新生兒血容量的2倍（150~160ml/kg）。換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)、靜脈或外周動(dòng)脈、靜脈同步換血。第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。35精選ppt換血過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90~120min內(nèi)。換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)(xiǎoshí)監(jiān)測(cè)TSB。如果監(jiān)測(cè)TSB超過(guò)換血前水平應(yīng)再次換血。換血中應(yīng)注意(zhùyì)的問(wèn)題第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。36精選ppt丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可給予0.5~1.0g/kg于2~4h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12h后重復(fù)使用l劑。

人血白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離(yóulí)膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。藥物(yàowù)治療第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt四、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防(yùfáng)

第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt高危因素的評(píng)估：每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議干預(yù)，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。常見的高危因素包括：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷）；胎齡37周以下的早產(chǎn)兒；頭顱血腫或明顯(míngxiǎn)淤斑；單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。39精選ppt出院后隨訪計(jì)劃(jìhuà)的制定每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以下的新生兒可以(kěyǐ)出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃。第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。40精選ppt鑒于我國(guó)目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72h出院，剖宮產(chǎn)在96至120h出院，出院后隨訪計(jì)劃可參考表2。對(duì)于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時(shí)間可以考慮(kǎolǜ)提前。第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。41精選ppt附：和母乳喂養(yǎng)相關(guān)(xiāngguān)的黃疸

母乳喂養(yǎng)性黃疸(huángdǎn)母乳性黃疸第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。42精選ppt母乳喂養(yǎng)性黃疸(huángdǎn)單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3~5d由于(yóuyú)攝人母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12%。

生理性體重(tǐzhòng)減輕通常指體重(tǐzhòng)丟失不應(yīng)超出出生體重(tǐzhòng)的：（）A．7%B．8%C．9%D．10%

E.12%參考答案：第四版實(shí)用新生兒學(xué)56頁(yè)D第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。43精選ppt母乳喂養(yǎng)性黃疸(huángdǎn)的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝人足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)(yǐjing)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。44精選ppt母乳性黃疸(huángdǎn)通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達(dá)高峰，然后(ránhòu)逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4~12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48~72h明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。45精選ppt母乳性黃疸(huángdǎn)的處理當(dāng)TSB<257μmol/L(15mg／d1)時(shí)不需要(xūyào)停母乳，TSB>257μmol/L(15mg/dl)時(shí)可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時(shí)則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種。第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。46精選ppt衰老的RBCHb血紅素膽綠素膽紅素膽紅素（血膽紅素）UDPGAUDP葡萄糖醛酸膽紅素（肝膽紅素/結(jié)合(jiéhé)膽紅素）膽（素）原族糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素膽紅素-AA膽紅素Z-PrA膽紅素主菜單(càidān)返回第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt酯型膽紅素是指：（）A．膽紅素-白蛋白B．膽紅素-Y蛋白(dànbái)C．膽紅素-葡萄糖醛酸D．膽紅素-珠蛋白單項(xiàng)選項(xiàng)題C第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt結(jié)合(jiéhé)膽紅素是指：（）A．膽紅素-白蛋白B．膽紅素-Y蛋白C．膽紅素-葡萄糖醛酸D．膽紅素-珠蛋白膽紅素代謝(dàixiè)過(guò)程C第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt單項(xiàng)選擇題Du