心包炎治療臨床路徑

心包炎治療臨床路徑一、心包炎治療臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為心包炎（二）診斷依據(jù)。1．纖維蛋白性心包炎主要癥狀為心前區(qū)疼痛，典型體征是心包摩擦音。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，呈弓背向下型，竇性心動過速。2.滲出性心包炎突出癥狀為呼吸困難，體征為心界雙側(cè)擴大，心音低而遙遠，大量滲液累及靜脈回流時，出現(xiàn)頸靜脈怒張,肝腫大，腹水及下肢水腫。心電圖表現(xiàn)為QRS低電壓。超聲心動圖可見液性暗區(qū)。3.診斷及鑒別診斷思路：心包炎常見病因為非特異性心包炎，結(jié)核性心包炎，化膿性心包炎，腫瘤性心包炎及心臟損傷后綜合癥。心包穿刺抽取的積液作生物學(xué)，生化及細胞學(xué)檢查有助于明確診斷。必要時心包活檢明確病因。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)病因確定治療方案。1.治療原發(fā)病。2.激素治療1-3周（四）標(biāo)準住院日為14-20天。（五）進入路徑標(biāo)準。1.第一診斷必須符合心包炎，2.除外急性心肌梗死等，3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）診斷流程1.必需的檢查項目：0-3天（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）ESR,RHF,CRP等；（4）結(jié)核菌素試驗；（5）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.特殊檢查：4-14天心包活檢二、心包炎治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心包炎患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準住院日10-14天發(fā)病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分時間第一天第二天主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價生命體征監(jiān)測，完善檢查繼發(fā)性高血壓初步診斷和病情判斷向患者家屬交待病情上級醫(yī)師查房確定診療方案心包炎“常規(guī)治療”評價全身及心臟情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科護理常規(guī)二級護理血壓，心率監(jiān)測臨時醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖血氣、血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖，ESR,RHF,CRP長期醫(yī)囑：心內(nèi)科護理常規(guī)二級護理血壓，心率監(jiān)測臨時醫(yī)囑：胸片心臟超聲結(jié)核菌素試驗主要護理工作入院宣教靜脈取血心包炎護理常規(guī)監(jiān)測血壓，心率病情變異記錄□無□有，原因:□無□有，原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天住院第4-10天住院第11-13天主要診療活動上級醫(yī)師查房制訂下一步診療方案完成病歷書寫完成上級醫(yī)師查房記錄進一步完善檢查管床醫(yī)師每天2次查房化驗單歸檔打印已完成病歷對各系統(tǒng)功能做出評價密切觀察生命體征上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案復(fù)查有關(guān)檢查管床醫(yī)師每天2次查房化驗單歸檔打印已完成病歷上級醫(yī)師查房完成三根據(jù)病情調(diào)整診療方案完成有關(guān)會診復(fù)查電解質(zhì)管床醫(yī)師每天2次查房化驗單歸檔打印已完成病歷重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護理二級護理血壓，心率監(jiān)測臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護理二級護理血壓，心率監(jiān)測臨時醫(yī)囑：必要時心包活檢長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護理二級護理血壓，心率監(jiān)測臨時醫(yī)囑：相關(guān)科室會診主要護理工作常規(guī)護理靜脈取血常規(guī)護理靜脈取血常規(guī)護理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間出院前一天出院日主要診療工作通知患者和家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫管床醫(yī)師每天2次查房化驗單歸檔打印已完成病歷分析相關(guān)會診科室意見出院前一天通知患者和家屬通知住院處轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案化驗單歸檔打印已完成病歷重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護理