二級醫(yī)院護理部內科疾病護理常規(guī)匯編2022版

縣醫(yī)院護理部內科疾病護理常規(guī)匯編2022版目錄第一節(jié)內科常見疾病護理常規(guī) 一、內科一般疾病護理常規(guī) 二、心力衰竭護理常規(guī) 三、高血壓護理常規(guī) 四、呼吸衰竭護理常規(guī) 五、上消化道出血護理常規(guī) 六、糖尿病患者護理常規(guī) 第七節(jié)、急性腎功能衰竭護理常規(guī) 第二節(jié)內科腫瘤疾病護理常規(guī) 一、原發(fā)性支氣管肺癌護理 二、原發(fā)性肝癌護理 三、胃癌護理常規(guī) 四、乳腺癌護理常規(guī) 五、白血病護理常規(guī) 六、惡性腫瘤化療護理 第三節(jié)化學藥物治療毒副反應護理常規(guī) 一、惡心與嘔吐護理 二、腹瀉護理 三、口腔潰瘍護理 四、惡性腫瘤化療護理

第一節(jié)內科常見疾病護理常規(guī)一、內科一般疾病護理常規(guī)1、患者入病室后，根據(jù)病情由值班護士指定床位；危重患者安排在搶救室或監(jiān)護室，并及時通知醫(yī)生。2、病室應保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內空氣應當保持新鮮，光線要充足，最好有空調裝置，保持室溫恒定。3、危重患者、行特殊檢查和治療的患者需絕對臥床休息，根據(jù)病情需要可分別采取平臥位、半坐臥位、坐位、頭低腳高位、膝胸臥位等。病情輕者可適當活動。4、新入院患者，應即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩(wěn)定患者每日下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫超過37.5℃以上或危重患者，每4-6小時測1次，體溫較高或波動較大者，隨時測量。5、嚴密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、瞳孔、神志、心率等變化以及其他的臨床表現(xiàn)，同時還要注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應等，如發(fā)現(xiàn)異常，應當立即通知醫(yī)生。6、飲食按醫(yī)囑執(zhí)行，向患者宣傳飲食在治療疾病恢復健康過程中的作用。在執(zhí)行治療膳食原則的前提下幫助患者選擇可口的食物，鼓勵患者按需要進食。重危患者喂飲或鼻飼。7、及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑。8、入院24小時內留取大、小便標本，并做好其它標本的采集且及時送檢。9、認真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班和床頭相結合，交班內容簡明扼要，語句通順并應用醫(yī)學術語，字跡端正。10、按病情要求做好生活護理、基礎護理及各類專科護理。11、對于長期臥床、消瘦、脫水、營養(yǎng)不良以及昏迷者應當做好皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生。12、根據(jù)病情需要，準確記錄出入量。13、根據(jù)內科各?？铺攸c備好搶救物品，如氣管插管、機械呼吸器、張口器、心電圖機、電附顫器、雙氣囊三腔管、氧氣、靜脈穿刺插針、呼吸興奮藥、抗心率失常藥、強心藥、升壓藥。14、了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，并向患者宣傳精神因素在治療疾病恢復健康過程中的重要性，幫助患者克服各種不良情緒的影響，引導患者以樂觀主義精神對待病情，以便更好地配合治療，能早日得以恢復健康二、心力衰竭護理常規(guī)【疾病概述】心力衰竭（heart

falure）是各種心臟疾病導致的心功能不全的一種臨床綜合征。因心肌收縮力下降而致心排血量不能滿足機體生理需要，臨床上以肺循環(huán)（或）體循環(huán)淤血以及組織灌注不足為主要特征。其臨床表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、乏力、咳嗽、咳痰、水腫、腹脹、尿少等。病因為原發(fā)性的心肌損害，如心肌炎、心肌病、心肌梗死等，以及各種原因引起的心臟負荷過重。【一般護理】1.按循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)護理。2.適當限制鈉和水的攝入；宜少量多餐，進食易消化、高纖維的食物，預防便秘的發(fā)生。3.避免勞累、情緒波動、精神緊張、飽餐、感冒等誘發(fā)因素，做好衛(wèi)生宣教。4.注意口腔及皮膚的清潔，伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發(fā)生壓瘡。5.衣服應寬松，蓋被不宜太厚重，以減少憋悶感。呼吸困難者取半臥位?！緦？谱o理】1.保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，如低氧血癥時短暫給高濃度氧吸入，急性左心衰揭發(fā)作時予30%~50%酒精濕化氧吸入。煩躁不安時，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。2.急性心衰發(fā)作時患者有瀕死恐懼感，要關心安慰患者，給予適當?shù)男睦碇С?，使其有安全感?.用藥護理⑴遵醫(yī)囑給予糾正心功能不全的藥物。⑵密切觀察用藥過程及用藥后患者的呼吸困難程度。心率、心律等生命體征變化，觀察有無藥物副作用出現(xiàn)，如低鉀、血鈉變化及洋地黃類藥物的毒性作用。⑶注意液體平衡，根據(jù)生命體征調整和控制滴速，一般以每分鐘20~30滴為宜。⑷準確記錄24h出入量，必要時每天測量體重?！窘】到逃?.避免各種誘發(fā)因素，如情緒激動、過度勞累等。生活要有規(guī)律，保證充足睡眠，忌煙酒，預防感冒。2.飲食護理：限制鹽及水分的攝入，向患者及家屬說明限鈉鹽和養(yǎng)成清淡飲食習慣的重要性。少量多餐，進食易消化、高纖維的食物，預防便秘的發(fā)生。3.根據(jù)心功能情況合理安排休息和運動，活動量以不引起氣促為宜。4.定期服藥，定期復診。三、高血壓護理常規(guī)按內科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1．血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識，注意有無腦病的前驅癥狀。2.觀察尿量及外周血管灌注情況，評估出入量是否平衡。3．觀察用藥效果及副作用，有無并發(fā)癥發(fā)生?！景Y狀護理】1．出現(xiàn)頭痛、頸部僵直感、惡心等癥狀，應立即臥床，頭部稍抬高，減少搬動，教會病人緩慢改變體位，保持安靜，迅速建立靜脈通道。2．有失眠或精神緊張者，在進行心理護理的同時配以藥物治療或針灸治療。合并高血壓危象時要做到：（1）密切觀察意識及瞳孔變化，定時測生命體征并記錄。若出現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、意識障礙等癥狀時立即報告醫(yī)師。（2）使用硝普鈉者，每72小時監(jiān)測一次氰化物濃度。（3）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥，盡快降低血壓。（4）有抽搐、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予地西伴（安定）、巴比妥類藥物，水含氯醛保留灌腸。（5）為減輕腦水腫遵醫(yī)囑靜脈應用脫水劑和利尿劑。（6）預防體位性低血壓，應告誡病人不要突起、突臥及下床以防暈厥。4．合并主動脈夾層動脈瘤時要做到：（1）胸痛發(fā)作時應及時有效止痛。（2）詳細記錄疼痛的特征、部位、形式、強度、性質、持續(xù)時間等。（3）指導病人減輕疼痛的方法（如囑病人放松、深呼吸）。（4）血壓升高時應遵醫(yī)囑選用降壓藥，指導病人按時服藥，生活規(guī)律，保證充足睡眠，消除緊張心理。5．合并腦出血時要做到：（1）監(jiān)測血壓、脈搏、心率、心律、神志等變化。（2）記出人量，保證出人量平衡。（3）去除造成血壓升高的因素（緊張、焦慮。興奮、疼痛、勞累等）?！疽话阕o理】1．急性期絕對臥床休息或半臥位，減少搬動病人，教會病人緩慢改變體位。2．高血壓急癥時給予吸氧，保持呼吸道通暢，開放靜脈通道。3．多食含維生素、蛋白質的食物，避免膽固醇食物；以清淡、無刺激的食物為宜，忌煙酒。適當控制食量和總熱量，控制鈉鹽及動物脂肪的攝人。4.注意保暖，室內保持一定的溫度，洗澡時避免受涼。5．注意安全，病人意識不清時加床擋，抽搐時用牙墊。6．避免屏氣或用力排便。7．根據(jù)病人不同的性格特點給予指導，訓練自我控制的能力，避免各種導致精神緊張的因素?！窘】抵笇А?．指導病人合理安排生活，注意勞逸結合，定期測量血壓。2．提高病人的社會適應能力，避免各種不良刺激的影響。3．注意飲食控制與調節(jié)，減少鈉鹽、動物脂肪的攝人，忌煙酒。4．保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。5．囑病人按時服藥，適當參與活動。6．高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時應及時就醫(yī)。四、呼吸衰竭護理常規(guī)【評估】1、評估患者的神志血壓呼吸脈搏體溫尿量和皮膚色澤等，觀察個類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。2、密切觀察動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。3、根據(jù)動脈血氣分析評估患者呼吸衰竭類型（I型僅有缺氧，II型既有缺氧又有二氧化碳潴留?！咀o理要點】1.保持呼吸道通暢2.指導并協(xié)助患者進行有效的咳嗽、咳痰。3.每1-2小時翻身一次，并給予拍背，促使痰液排出。4.神志清醒者可每日2-3次做超聲霧化吸入，每次10-20分鐘。5.根據(jù)血氣分析和臨床情況合理給氧（I型呼吸衰竭給予高濃度吸氧，II型呼吸衰竭給予低濃度吸氧）。6.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣及建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。7.病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求并做好護理記錄。8.危重患者保持床單位平整、干燥，預防發(fā)生壓瘡?！局笇бc】1.飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物，增強體質。2.做好心理護理，加強與患者溝通，以樂觀積極的態(tài)度配合治療。3.保持病室整潔，每日通風2次。4.嚴格控制陪客和家屬探望，預防交叉感染?！窘】抵笇А?.鼓勵患者做縮唇式呼吸以改善通氣。2.鼓勵患者出院后適當家務活動，勞逸結合。3.注意保暖，流感季節(jié)少去公共場所，預防上呼吸道感染。4.勸告戒煙，如有感冒及時就醫(yī)，控制感染加重。五、上消化道出血護理常規(guī)1.概念：上消化道出血，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術的空腸以及胰、膽病變的出血，是常見急癥之一。2.臨床特點：嘔血、黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。當失血量在短期內超過全身總量的25%時，會出現(xiàn)心跳加快、血壓下降、引起頭暈、心慌、出冷汗、口渴、精神萎靡、意識模糊甚至由于灌注量不足引起休克等癥狀。3.護理評估：⑴詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。⑵評估患者嘔血與黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。⑶評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。⑷了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。4.護理措施：⑴一般護理：①出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量。②嘔血時，隨時做好口腔護理，保持口腔清潔。③出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食。④經(jīng)常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。⑤安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。⑵特殊護理①嘔血的護理：側臥位或半臥位，意識不清頭偏向一側，必要時準備負壓吸引器。觀察出血情況，并記錄顏色、量。遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。

②便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。⑶疼痛的護理①硬化治療后，觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫(yī)師。②遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。發(fā)熱的護理：硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時觀察體溫變化情況。3.病情觀察⑴血壓、脈搏、血氧飽和度。⑵24小時出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。⑶嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。⑷皮膚顏色及肢端溫度變化。⑸估計出血量：①胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。②出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。③大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。④柏油便提示出血量為500ml－1000ml.

⑹觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。5.健康指導⑴保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。⑵生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。⑶戒煙、禁酒。⑷遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⑸定期復查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。六、糖尿病患者護理常規(guī)【病情觀察】1.尋問既往飲食習慣，飲食結構和進食情況及生活方式，休息狀況，排泄狀況，有無特殊嗜好2.有無糖尿病家族史，泌尿道，皮膚，肺部等感然3.觀察有無低血糖表現(xiàn)4.有糖尿病慢性并發(fā)癥的病人，注意觀察有無血管，神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀護理?！景Y狀護理】1.感然的護理指導病人注意個人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強口腔，皮膚，和陰部的清潔，做到勤換內衣2.肢體麻木，疼痛的護理，注意保護足部，鞋襪不宜過緊，保護趾間干燥和清潔。經(jīng)常檢查有無外傷，雞眼，水泡，趾甲異常等，并及時處理。剪趾甲時注意剪平，不要休剪過短。應禁煙，進行適當?shù)捏w育鍛煉。3.眼部病變的護理，出現(xiàn)視物模糊，應減少活動，保持大便通暢，以免用力排便，視力下降時，加強日常生活的協(xié)助和安全護理?！疽话阕o理】1.生活有規(guī)律，身體情況許可，可進行適當?shù)倪\動，循序漸進并長期堅持，運動方式可結合病人的愛好，老年人以散步為宜，不應超過心肺及關節(jié)的耐受能力，否則會導致并發(fā)癥。2.讓病人明確飲食控制的重要性。計算標準體重，控制總熱量。嚴格定時定量進餐，飲食搭配均勻，分配一般為1／5、2／5、2／5或1／3、l／3、l／3.3.注射胰島素病人的護理：（1）胰島素需置于0－5℃冰箱存放。（2）抽吸胰島素劑量必須準確，抽吸時搖勻并避免劇烈振蕩。（3）觀察和預防胰島素不良反應，如低血糖反應、胰島素過敏及注射部位皮下脂肪萎縮或增生。（4）兩種胰島素合用時，先抽吸短效胰島素，后抽吸中效及長效胰島素。4.按時測體重，必要時記錄出人量。5.每日起居應有規(guī)律，養(yǎng)成早睡早起的好習慣。6.病人易產生焦慮，應鼓勵病人，堅持控制血糖，可避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，并給予精神上的支持。【健康指導】1.飲食護理：（1）定時定量進餐，避免進食時間延遲或提早，避免吃糖。（2）避免吃濃縮的碳水化合物，避免飲用酒精飲料，避免食用高膽固醇、高脂肪食物。2.胰島素使用法：（1）指導所使用胰島素的作用時間及注意事項。（2）指導低血糖反應的緊急處理，食用糖水、高糖等。3.指導病人掌握正確的尿糖及血糖檢查方法。4.足部護理：（1）定期檢查足部皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)病變。（2）促進足部血液循環(huán)，以溫水浸泡雙腳，時間不可過長，5分鐘左右，冬季應注意保暖，避免長時間暴露于冷空氣中。（3）以潤滑劑按摩足部，避免穿過緊的長褲、襪、鞋醫(yī)學|教育網(wǎng)整理。（4）避免穿拖鞋、涼鞋、赤腳走路，禁用暖水袋，以免因感覺遲鈍而造成踢傷、燙傷。5.身體清潔：（1）勤洗澡，不可用過熱的水，以免燙傷。（2）女病人陰部用溫水清洗，以減輕不適。（3）陰部及腳趾皮膚避免潮濕，應隨時保持干燥。6.適當?shù)男菹?，睡眠時間以能夠恢復精神為原則。7.運動可減少身體對胰島素的需要量，依病人喜好和能力，共同計劃規(guī)律運動，鼓勵肥胖病人多運動。8.保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。9.按醫(yī)囑服用降糖藥，定期復查。第七節(jié)、急性腎功能衰竭護理常規(guī)【評估和觀察要點】1.評估患者的心理狀況。2.評估患者的營養(yǎng)狀況，有無貧血及營養(yǎng)失調。3.評估患者有無感染征象，感染是此病的主要死亡原因之一。4.少尿期的觀察：⑴觀察病情變化，監(jiān)測水電解質平衡，有無惡心、嘔吐、四肢麻木肌張力低下、心律不齊、煩躁。胸悶等高血鉀癥狀及有無嗜睡、疲乏、呼吸深長等代謝性酸中毒表現(xiàn)；⑵觀察有無血壓異常、心力衰竭和肺氣腫表現(xiàn)及各種心律失常及心肌病變。⑶多尿期的觀察：注意觀察血鉀。血鈉及血壓胡變化。⑷恢復期觀察：觀察用藥不良反應?！静僮饕c】1.少尿期：⑴嚴格記錄24小時出入量，限制液體進人量，以防止中毒，按醫(yī)囑標準輸入液體，堅持“量出為入”的原則。⑵每天測量體重變化，發(fā)生異常，如1天增加0.5kg以上。指示補液過度，及時報告醫(yī)生。⑶預防感染：做好口腔及皮膚護理，一切處理要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以防感染。⑷如行腹膜透析或血液透析治療，按腹膜透析或血透護理常規(guī)。2.多尿期：囑患者多飲水，并遵醫(yī)囑及時補液和電解質，防止發(fā)生脫水、低鉀、低鈉血癥等。3.恢復期：控制及預防感染，注意清潔及護理?！局笇бc】1.少尿期：⑴絕對臥床休息。注意肢體功能鍛煉。⑵飲食護理：既要限制入量又要適當補充營養(yǎng)，原則上應盡量低鉀、低鈉、高維生素及適量蛋白質。2.多尿期：⑴供給足夠熱量和維生素，蛋白質可逐日加量，以保證組織的需要，給予含鉀多的食物。⑵以安靜臥床休息為主。3.恢復期：⑴給予高熱量、高蛋白飲食。⑵逐漸恢復活動，防止出現(xiàn)肌肉無力現(xiàn)象?！咀⒁馐马棥?.注意增加營養(yǎng)。2.適當參與活動，避免過度勞累。3.注意保暖，保持個人清潔衛(wèi)生，預防感染。4.繼續(xù)觀察尿量，定期復查腎功能，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診并做好隨訪工作。第二節(jié)內科腫瘤疾病護理常規(guī)一、原發(fā)性支氣管肺癌護理【概念】簡稱肺癌，腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結和血行轉移，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物特性有關。肺癌的病因復雜，吸煙者約占發(fā)病的75%。肺癌發(fā)病機會一般在40歲以后開始增長，50-60歲間上升顯著。做好肺癌病人的護理，減輕其精神負擔，配合各種治療?！驹u估】1、病情評估（1）生命體征。（2）咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等情況。（3）體重、營養(yǎng)狀態(tài)。（4）有無聲音嘶啞、吞咽困難等癌腫擴展或轉移引起的癥狀。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理要點】1、按上述評估中所列各項進行病情觀察。2、疼痛時，應觀察病人的生理、情緒及行為反應，并根據(jù)疼痛的部位、程度和性質給予適當護理。必要時，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，應用嗎啡和度冷丁時應注意避免病人產生藥物依賴。3、鼓勵并協(xié)助病人做有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。干咳明顯時可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥和霧化吸入濕化氣道。4、呼吸困難時，取半坐臥位，給予氧吸入，做好基礎護理。5、行化學治療者，按化療病人護理要點執(zhí)行。出現(xiàn)不良反應時應給予對癥護理和按醫(yī)囑處理。6、行放射治療者，按放療病人護理要點執(zhí)行。出現(xiàn)不良反應時應給予對癥護理和按醫(yī)囑處理。7、按醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。不能經(jīng)口進食者，給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持治療。8、需手術者，按醫(yī)囑做好轉科工作。9、做纖維支氣管鏡窺視和活組織檢查、胸腔穿刺、胸腔積液離心沉淀脫落細胞檢查時，護士應做好術前準備及術中配合工作。標本及時送檢。10、痰液脫落細胞檢查時，痰液標本必須新鮮并及時送檢。否則細胞溶解影響檢出率。11、注意觀察化療、放療的副作用。如出現(xiàn)聲音嘶啞、食欲不振、惡心、嘔吐、頭暈、白細胞減少、血小板減少等，應通知醫(yī)生及時處理。白細胞減少者，應注意防止交叉感染。12、做好心理護理，幫助病人和家屬接受病情，使之緩解心理壓力，減輕病人身心痛苦，積極配合治療?！窘】抵笇А?、宣傳戒煙對預防肺癌的重要性。2、長期接觸致癌物質或在肺癌高發(fā)區(qū)工作者應定期體檢。3、注意休息，加強飲食營養(yǎng)、科學進餐。多食新鮮水果及蔬菜，保證足夠熱量，豐富的蛋白質及維生素，保持大便通暢，每日飲水不少于1500毫升，積極鍛煉身體，保持樂觀的心態(tài)，以提高機體免疫力。4、向病人講解化療和放療期間預防感染的自我保護措施二、原發(fā)性肝癌護理【概念】是指肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。【評估】1、病情評估（1）生命體征。（2）肝區(qū)疼痛的性質與程度。（3）全身癥狀，如有無消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良或惡病質。（4）有無肝硬化征象、癌轉移灶癥狀和并發(fā)癥。2、心理狀況。3、自理能力。【護理要點】1、按上述評估中所列各項觀察病情。2、病情較重者應臥床休息，有腹水時取半坐臥位，做好基礎護理。神志異常者應加用床檔以防墜床。3、惡病質病人應使用氣墊床，協(xié)助翻身，做好皮膚護理，防止褥瘡的發(fā)生。4、疼痛時按醫(yī)囑給予注射鎮(zhèn)痛劑或使用鎮(zhèn)痛泵給藥。5、有腹水者應用利尿劑時，要準確記錄尿量。6、觀察有無肺、骨、腦等處轉移灶所致的癥狀和肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥，若有異常應及時向醫(yī)生報告并協(xié)助處理。7、按醫(yī)囑給予高蛋白、高維生素飲食。必要時給予靜脈補液。伴有肝功能衰竭或肝性腦病趨向者，應限制或禁食蛋白質飲食。有腹水者，應進低鹽或無鹽飲食，限制飲水量。8、對于肝動脈栓塞術后出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，應按醫(yī)囑給予對癥處理。9、給予精神安慰和心理支持，加強與家屬的聯(lián)系和溝通，幫助減輕病人身心痛苦?！窘】抵笇А?、注意飲食衛(wèi)生，積極防治肝炎和肝硬化。2、加強營養(yǎng)，戒除飲酒，充分休息，適度鍛煉身體，提高機體抗病能力。3、注意預防并發(fā)肺炎和腸道感染等疾病。三、胃癌護理常規(guī)【概念】胃癌是來自胃粘膜的惡性腫瘤，多見于40-50歲，男性多于女性。胃癌好發(fā)于幽門區(qū)，約占50%--70%，其次為賁門和胃底部。治療原則為早期進行根治術，輔以化療?！驹u估】1、病情評估（1）生命體征。（2）上腹不適或疼痛的程度、吞咽困難及嘔吐的情況。（3）有無嘔血、黑便、食欲減退、體重進行性下降。（4）有無面色蒼白、衰弱、惡病質的表現(xiàn)。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理要點】1、按上述評估中所列各項觀察病情。2、病情較重者，需臥床休息，鼓勵協(xié)助更換臥位、做深呼吸、有效咳嗽與咳痰以預防肺部感染，并做好其他基礎護理。3、如出現(xiàn)劇烈腹痛，應警惕合并穿孔的可能，須及時向醫(yī)生報告，給予處理。4、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，少量多餐。并發(fā)幽門梗阻者應禁食。必要時給予靜脈營養(yǎng)支持治療，以維持營養(yǎng)需要。5、按醫(yī)囑執(zhí)行治療，對化療的不良反應給予對癥處理，劇烈疼痛時適當給予止痛劑等。6、對內鏡下治療者，按胃腸道內鏡檢查病人護理要點執(zhí)行。7、需行手術治療者，應做好轉科的工作。8、給予病人精神上的支持和生活上的幫助，使之克服悲觀情緒，正確對待疾病，以良好的心理狀態(tài)接受治療?！窘】抵笇А?、加強營養(yǎng)，鍛煉身體，保持充足睡眠與良好心境，以增加機體免疫能力。2、注意飲食衛(wèi)生，忌食辛辣等刺激性大的食物，戒除飲酒與吸煙。3、有胃部疾病和惡性貧血時，應及時就醫(yī)。4、居住在本病高發(fā)區(qū)者，有條件時應定期行體格檢查，以及時發(fā)現(xiàn)本病和早期接受治療。四、乳腺癌護理常規(guī)【概念】乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，多見于40歲以上婦女。病因尚不非常明確。目前認為與內分泌、遺傳及飲食等因素有關。臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳房局部皮膚呈桔皮樣改變、某些病人有乳頭溢液及乳房疼痛、腋下淋巴潔腫大等癥狀?！驹u估】1、病人的年齡、內分泌情況、生育、月經(jīng)史、飲食與肥胖情況及有無家族史。2、病情評估（1）生命體征。（2）乳房腫塊大小及外形有無改變。（3）乳頭有無凹陷或濕疹樣改變，兩側乳頭是否對稱。（4）乳頭有無溢血、溢液現(xiàn)象。（5）乳房疼痛程度。（6）營養(yǎng)狀況。3、對乳腺癌的認知程序及心理承受能力。4、自理能力。5、家庭支持力度?！咀o理要點】1、按圍手術期病人一般護理要點。2、術前護理⑴介紹有關整形彌補缺陷的方法，取得家屬情感支持。⑵乳頭溢液或局部破潰者，及時予換藥保持清潔干燥。⑶乳癌根治術需植皮者，準備對側大腿供皮區(qū)皮膚。⑷術前需進行化療的病人，遵醫(yī)囑進行化療。3、術后護理（1）按全身麻醉病人護理要點，麻醉清醒后血壓平穩(wěn)改為半臥位。鼓勵病人進行深呼吸及有效咳嗽咳痰，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。（2）定時監(jiān)測血壓、心律、脈搏、呼吸的變化。（3）無麻醉反應可進正常飲食。（4）行擴大根治術的病人觀察有無胸悶、呼吸困難以判斷有無氣胸，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。（5）根治術后可根據(jù)病情需要用繃帶或胸帶加包扎，觀察患側肢體遠端血液供應情況，如皮膚顏色呈發(fā)紺色、伴皮溫低、脈搏捫不清，提示腋部血管受壓，應及時調節(jié)繃帶松緊度，促進血運的恢復。如繃帶或胸帶松脫應重新加壓包扎，減少創(chuàng)腔積液，使皮瓣或植皮片與胸腔緊貼以利愈合.（6）妥善固定引流管,持續(xù)負壓吸引,防止扭曲、滑脫，觀察引流液的量、顏色及性質。一般術后1—2天，每天引流血性液體50—100毫升，以后減少，術后4—5天，創(chuàng)腔無積液，創(chuàng)面皮膚緊貼可拔除引流管。（7）術后3天內患側上肢制動，尤其避免外展上臂，下床活動時應用吊帶或健側手將患肢托扶，需他人扶持時只能扶健側，以免腋窩皮瓣滑動而影響翕合。術后3天拆除加壓包扎的繃帶或胸帶，觀察皮瓣或植皮區(qū)皮膚血運情況。（8）為預防根治術后患側上肢水腫，術后應預防性地抬高患側上肢。并應用彈力繃帶包扎、按摩并進行適當?shù)墓δ苠憻?。禁止在患肢測量血壓、抽血及靜脈輸液。（9）患側上肢功能鍛煉，一般在術后24小時即可開始活動手、腕及肘部；待拔除引流管后可增加肩部的活動范圍，指導病人用患肢進食、洗臉，做手指爬墻、畫圈等運動，直至患側手能抬高過頭，自行梳理頭發(fā)。（10）綜合治療的病人在實施放療時，注意保護局療皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時，注意進行皮膚護理，化療病人觀察藥物副作用對機體的影響，如出現(xiàn)胃腸道反應及骨髓抑制等，及時通知醫(yī)生。（11）術后繼續(xù)給予病人及家屬心理支持，使之能盡快適應生活方式的改變?！窘】抵笇А?、創(chuàng)面愈合后，可清洗局部，以柔軟毛巾輕輕吸干，粗暴動作易損傷新愈合的組織；可用護膚品涂于皮膚表面，以防干燥，促進皮膚較快地恢復外觀。2、不宜在患側上肢測量血壓、靜脈穿刺，避免皮膚破損，減少感染及肢體腫脹。3、禁用患側上肢搬動或提過重物品。4、遵醫(yī)囑堅持放療或化療。5、術后5年內避免妊娠，因妊娠易使乳癌復發(fā)。6、根治術后的病人為矯正胸部形體的改變，可配戴義乳或行乳房再造術。五、白血病護理常規(guī)【評估和觀察要點】1.評估患者心理狀況。2.評估并觀察患者是否有出血傾向，如鼻出血、牙齦出血、消化道出血、頭面部及全身皮膚黏膜是否有出血點等。3.評估患者是否有頭暈、頭痛、心悸、乏力等癥狀。4.評估患者有無發(fā)熱、感染伴隨的癥狀和體征。5.評估患者進食、大小便情況?！静僮饕c】1.貧血的護理：限制患者活動，臥床休息，注意安全，補充足夠的營養(yǎng)，有心悸癥狀時要保持病室環(huán)境安靜，取舒適臥位并吸氧，必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)護，并做好輸血護理。2.出血的護理：⑴鼻出血：鼻部冷敷，用1:1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴重時用油紗條做后鼻道填塞止血。⑵牙齦出血：保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口或口腔護理，避免使用牙刷損傷黏膜，可用凝血酶棉球填塞止血。⑶消化道出血護理（主要是嘔血、便血）：①臥床，嘔吐患者床頭抬高10—15度，并偏向一側；②及時清理嘔吐物，做好口腔護理；③建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施；④監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量⑤根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應放入飲食及指導；⑥判斷有無再次出血的癥狀及體征。⑷顱內出血：平臥位、高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應用止血藥及降顱內壓藥物，頭部給予冰袋或冰帽，密切觀察病情及時記錄。3.患者有發(fā)熱感染等癥狀時，應鼓勵患者多飲水，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作。保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視。4.應用化療藥物后引起的惡心、嘔吐的護理:⑴協(xié)助患者取坐位或側臥位，預防誤吸；⑵清理嘔吐物，更換清潔床單；⑶必要時監(jiān)測生命體征；⑷測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質平衡等；⑸劇烈嘔吐時暫時禁食，遵醫(yī)囑補充水分電解質。5.浸潤癥狀的護理：⑴白血病細胞浸潤眼部注意有無復視或失明；⑵觀察有無牙齦增長腫痛、局部皮膚隆起、變硬、皮下結節(jié)等口腔皮膚黏膜浸潤癥狀；⑶白血病細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，浸潤睪丸可出現(xiàn)無痛性腫大癥狀，應注意觀察。⑷合并口腔潰瘍的護理：⑸避免食用對口腔黏膜有刺激性的食物；⑹進食后漱口，必要時做口腔護理；⑺避免進食帶刺和小骨頭的食物。6.營養(yǎng)失調的護理：⑴觀察患者嘔吐程度，制度合適的護理計劃；⑵進食時提供安全、舒適、清潔的環(huán)境；⑶做好口腔護理⑷遵醫(yī)囑使用止吐藥。7.遵醫(yī)囑按時復查血常規(guī)。8.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。高熱時冰敷，遵醫(yī)囑使用藥物降溫，降溫處理30分鐘后監(jiān)測體溫，保持床單位干凈整潔?！局笇бc】1.告知患者及家屬惡心嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施。2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法，指導患者自測脈搏的方法，指導識別并避免產生心悸的誘因。3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少量多餐，逐漸增加食量。加強營養(yǎng)，提高機體免疫力。4.指導患者食量運動，避免各種損傷以防出血。預防感染，避免取人多的公共場所。5.向出院患者宣教自我觀察、自我防護的知識，避免接觸有害物質?！咀⒁馐马棥?.尊重理解患者、使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助克服焦慮、恐懼、悲觀等心理護理反應，給予心理支持。2.保持患者皮膚的皮膚清潔，注意肛周皮膚的清潔。3.辨別便血及食物或藥物因素引起的黑便。4.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。六、惡性腫瘤化療護理【概念】應用化學藥物治療惡性腫瘤的方法稱為化學治療。化學治療是惡性腫瘤的主要治療手段，隨著科學技術的進步及發(fā)展，越來越多的惡性腫瘤可以通過化療而起到很好的治療效果。【護理措施】1、熱情接待病人，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。正視現(xiàn)實，忍受暫時的痛苦，只有及時、足量、正規(guī)的化療才能縮短病程，盡快治愈。2、做好健康教育工作。護士要向病人講解化療會出現(xiàn)哪些副反應，化療期間飲食、休息、睡眠、活動、排泄注意事項，如何準確記錄出入量。3、化療前和療程過半時，準確測量體重。4、嚴格三查七對，遵醫(yī)囑嚴格用藥，保證計量準確，避免藥物的浪費。5、保護血管，選擇較粗、直，易固定的血管，一旦發(fā)生滲漏，及時處理。6、加強巡視，隨時調整輸液速度。7、注意病人主訴，觀察用藥后的副反應。8、準確記錄出入量，觀察出入量是否平衡，及時補充液體。9、檢測電解質水平，遵醫(yī)囑及時補充電解質。10、檢測血象，若出現(xiàn)骨髓IV度抑制，則實施保護性隔離?！局饕o理問題】1、膜完整性受損---與化療藥引起的口腔潰瘍有關2、排便異常---與化療藥引起腹瀉或便秘有關3、有受傷的危險---與化療藥損傷血管有關4、有感染的危險---與化療藥引起白細胞減少有關5、潛在并發(fā)癥：出血---與化療藥引起血小板減少有關6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量---與化療藥引起惡心、嘔吐，食欲不振有關7、自我形象紊亂---與化療藥引起脫發(fā)，色素沉著有關第三節(jié)化學藥物治療毒副反應護理常規(guī)一、惡心與嘔吐護理【評估】 1、病情評估（1）生命體征。（2）嘔吐發(fā)生的時間與次數(shù)。（3）嘔吐物的性狀、氣味、顏色及量。（4）嘔吐時的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理要點】1、按上述評估中所列各項觀察病情變化。2、病人取半臥位或坐位，飯后2小時內避免平臥位。3、平臥位病人嘔吐時應頭偏向一側，以防嘔吐物吸入氣管內。4、保持病室環(huán)境清潔、空氣清新。5、加強口腔護理、保持口腔清潔。6、對體弱與臥床者應做好所需的基礎護理。7、指導病人進行緩慢的深呼吸，并做吞咽動作，以抑制嘔吐反射。8、注意觀察病人有無水與電解質失衡的臨床表現(xiàn)。9、針對臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應護理或按醫(yī)囑處理。10、病人劇烈嘔吐時，應暫停飲食及口服藥物，待嘔吐減輕后，可按醫(yī)囑給予流質或半流質飲食，宜少量多餐，并鼓勵多飲水。11、心要時記錄出入量。12、按醫(yī)囑給予止吐藥物及其他相應治療，注意觀察療效。13、鼓勵病人保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療?！窘】抵笇А?、向病人講解引起惡心與嘔吐的原因及預防的方法。2、養(yǎng)成定時、定量等良好的飲食習慣。3、要有充足睡眠、避免精神緊張和勞累。二、腹瀉護理【評估】1、病情評估⑴生命體征。⑵大便次數(shù)、形狀、性質、顏色、氣味和量。⑶臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理要點】1.按上述評估中所列各項觀察病情變化。2.體弱者應臥床休息。3.做好所需的基礎護理。4.做好病人肛門周圍皮膚的護理，保持會陰部皮膚的清潔與干燥。5.做好病人的食具、便器、排泄物及嘔吐物的消毒，嚴防交叉感染。6.對大量腹瀉者，應觀察有無脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)，必要時應記錄出入量。7對長期腹瀉者，應觀察是否已出現(xiàn)體重減輕、貧血以及營養(yǎng)不良性水腫等臨床表現(xiàn)。8.腹痛時可按醫(yī)囑給予解痙藥物或作腹部熱敷。對其他臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀也應給予相應護理或按醫(yī)囑處理。9.按醫(yī)囑給予易消化、纖維素含量少的流食、半流食或軟飯，宜少量多餐，鼓勵多飲水，病情需要時可欽用含鉀、含鈉的欽料。10.注意藥物治療的療效，對輸液治療者應密切觀察