中國抗癌協(xié)會腦膠質(zhì)瘤整合診治指南(2022)要點(diǎn)

中國抗癌協(xié)會腦膠質(zhì)瘤整合診治指南（2022）要點(diǎn)腦膠質(zhì)瘤是一種起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占所有惡性腦腫瘤的80%。腦膠質(zhì)瘤具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率特征，嚴(yán)重威脅患者生命，影響生存質(zhì)量，給患者個(gè)人、家庭乃至社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。隨著分子遺傳學(xué)檢測技術(shù)的進(jìn)步和大量臨床試驗(yàn)的開展，腦膠質(zhì)瘤的分型越來越清晰，傳統(tǒng)診療方案及新型診療方案也逐漸精確化、標(biāo)準(zhǔn)化。1流行病學(xué)中國是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)生病例和死亡病例最多的三大國家之一。總體來講，中國人群低級別膠質(zhì)瘤（WHO2級）、間變性膠質(zhì)瘤（WHO3級）和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO4級）的中位生存時(shí)間分別約為78.1、37.6和14.4個(gè)月。2診斷與評估2.1臨床表現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤缺乏特異性臨床癥狀，主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙以及癲癇發(fā)作等。顱內(nèi)壓增高主要由腫瘤占位效應(yīng)引起，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙癲癇2.2影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查對腦膠質(zhì)瘤的診斷和治療非常重要：1)用于定位診斷，確定腫瘤大小、范圍與周圍重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系及形態(tài)學(xué)特征等；2)提出功能狀況的診斷要求，如腫瘤生長代謝、血供狀態(tài)及對周邊腦組織的侵襲程度等。當(dāng)前主要的影像學(xué)手段有CT、MRI和PET-CT等。CTMRI2.3組織病理與分子病理整合診斷3常規(guī)治療策略3.1總體建議腦膠質(zhì)瘤的治療需要開展多學(xué)科整合診治，包括手術(shù)切除、放化療、系統(tǒng)性治療和支持治療等。在腦膠質(zhì)瘤的治療過程中，需要整合考慮患者年齡、基礎(chǔ)狀態(tài)、病情狀態(tài)和腫瘤綜合分型等因素。3.2外科手術(shù)治療外科手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤的首選治療，原則是最大范圍安全切除腫瘤，目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)整合治療提供條件。手術(shù)治療方式腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療方式主要分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。1）腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由腫瘤占位引起的神經(jīng)功能障礙；有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差，不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的禁忌證。2）病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：合并嚴(yán)重疾病，術(shù)前神經(jīng)功能狀況差；腫瘤位于優(yōu)勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，無法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科手術(shù)的禁忌證。功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)策略圍手術(shù)期處理腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定3.3放療放療通常是在明確腫瘤病理后，采用6?10MV直線加速器，常規(guī)分次、擇機(jī)進(jìn)行。立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。低級別腦膠質(zhì)瘤低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時(shí)機(jī)、放療劑量等一直存在爭議，目前通常根據(jù)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高低來制訂治療策略。危險(xiǎn)因素：年齡＞40歲、腫瘤未全切除、瘤體大、術(shù)前神經(jīng)功能缺損和IDH野生型等是預(yù)后不良因素。高級別腦膠質(zhì)瘤對于高級別腦膠質(zhì)瘤，手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要輔助治療手段，高級別膠質(zhì)瘤接受術(shù)后放療可取得顯著的生存獲益。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤評估復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤再放療的安全性時(shí)，應(yīng)充分考慮腫瘤的位置及大小。放射性腦損傷放療對腦組織損傷依據(jù)發(fā)生時(shí)間和臨床表現(xiàn)分為三種類型：急性（放療后6周內(nèi)發(fā)生）、亞急性（放療后6周至6個(gè)月發(fā)生）和晚期（放療后數(shù)月至數(shù)年）。3.4藥物治療化療可提高腦膠質(zhì)瘤患者生存期。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長及復(fù)發(fā)迅速，積極有效的個(gè)體化化療更有價(jià)值。其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、免疫治療等，目前均尚在臨床試驗(yàn)階段。鼓勵有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗(yàn)。低級別腦膠質(zhì)瘤目前對于低級別腦膠質(zhì)瘤的化療存在一定爭議，主要包括：化療時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。高級別腦膠質(zhì)瘤1）經(jīng)典化療方案：Stupp方案：在放療期間服TMZ75mg/（m2d），連服42天；間隔4周，進(jìn)入輔助化療階段，服TMZ150?2mg/(m2d),連用5天，每28天重復(fù)，共6個(gè)周期。)WHO3級膠質(zhì)瘤化療：)GBM化療(年齡＜70歲):3.4.3復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤目前尚無針對標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。如為高級別復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈建議接受適當(dāng)可行的臨床試驗(yàn);如無合適的臨床試驗(yàn)，可嘗試采用靶向治療或鉑類等藥物治療。綜上所述，腦膠質(zhì)瘤臨床綜合診療流程與推薦證據(jù)級別見圖4。3.5臨床療效評估與隨訪目前，腦膠質(zhì)瘤治療反應(yīng)的評估主要依據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)(表2)。3.6腫瘤復(fù)發(fā)與進(jìn)展目前，腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的治療標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。常用治療選擇包括再次手術(shù)切除、再次放療、洛莫司汀或貝伐單抗等系統(tǒng)性治療以及支持治療等，具體取決于患者年齡、神經(jīng)功能狀態(tài)、KPS評分、復(fù)發(fā)/進(jìn)展模式和先前的治療方法等。3.7支持性治療膠質(zhì)瘤患者通常在整個(gè)疾病過程中遭受嚴(yán)重的、進(jìn)行性的神經(jīng)功能障礙。隨著疾病的發(fā)展，患者需要更高水平的護(hù)理和社會性支持。支持性治療和姑息性治療也適用于KPS評分較低、病灶較大或多灶的膠質(zhì)瘤患者，尤其是在活檢后無法進(jìn)一步治療的患者。癲癇發(fā)作是膠質(zhì)瘤患者的常見癥狀，需要長期癲癇治療。原則應(yīng)以控制癲癇發(fā)作的最低藥物劑量為目標(biāo)。皮質(zhì)類固醇激素常用于控制腫瘤相關(guān)水腫，改善臨床癥狀。對于無癥狀患者，建議盡量減少皮質(zhì)類固醇激素的使用甚至停用。4新型輔助治療策略4.1腫瘤電場治療腫瘤治療電場是一種通過抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂發(fā)揮抗瘤作用的治療方法，用于腦膠質(zhì)瘤的電場治療系統(tǒng)是一種便攜式設(shè)備，通過貼敷于頭皮的轉(zhuǎn)換片產(chǎn)生中頻低場強(qiáng)腫瘤治療磁場。目前研究顯示腫瘤電場治療安全有效，不良反應(yīng)小，且對患者生存質(zhì)量無明顯影響，推薦用于新診斷GBM和復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的輔助治療。4.2分子靶向治療隨著腫瘤分子遺傳學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)的研究也取得了巨大進(jìn)步。盡管目前關(guān)于惡性膠質(zhì)瘤的靶向治療尚未顯示出明顯的生存獲益，但采取標(biāo)準(zhǔn)治療方案與新型治療方法相整合的多模式治療，可能會改善膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。4.3免疫治療目前針對GBM的免疫治療方法包括腫瘤疫苗接種、溶瘤病毒、免疫檢查點(diǎn)抑制劑和CAR-T細(xì)胞治療等。當(dāng)前針對膠質(zhì)瘤的免疫治療手