直腸癌入門口訣

關(guān)于直腸癌入門口訣第1頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣一：“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離先明確以下幾點：1.肛緣是肛管末端由肛門皮膚和肛周皮膚之間形成的過渡區(qū)域。2.腫瘤水平是從腫瘤隆起邊緣的最末端到肛緣測量。3.因為預后和手術(shù)治療方式受腫瘤位置的影響，傳統(tǒng)上直腸分為三段第2頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣一：“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離高位-腫瘤的最下緣距離肛緣超過10厘米。高位直腸前壁被腹膜返折覆蓋，腫瘤腹膜穿孔的風險較高，應仔細的解剖以減少腫瘤播散。腹膜返折附著點的高度可變，尤其是在女性，甚至可以低至距離肛緣5厘米。此部位腫瘤需仔細評估腹膜返折第3頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣一：“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離中位-腫瘤的最下緣距離肛緣5至10厘米。位于腹膜返折下方的直腸完全被直腸系膜包繞，適用于TME。手術(shù)切緣由直腸系膜筋膜形成，是TME手術(shù)的解剖平面。第4頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣一：“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離低位-腫瘤的最下緣距離肛緣小于5厘米。在這個水平上，直腸的直徑逐漸變細。直腸系膜筋膜與殘留的泌尿生殖隔相融合，是一個致密的筋膜帶（男性的rectoprostatic筋膜，女性的直腸陰道間隔）。肛管直腸結(jié)合部被恥骨直腸韌帶向前拉伸。第5頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖1a：低位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣<5cm。測量必須以相對直線的方式進行，以便與硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查相符。第6頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖1b：中位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣5-10cm。第7頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖1c：高位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣>10cm。第8頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣二：“T”--T分期MR成像中直腸癌的T分期很大程度上取決于腫瘤、粘膜下層、肌層和直腸系膜間T2信號強度的差異。T1直腸癌局限于粘膜和粘膜下層T2腫瘤侵襲了固有肌層T3病變超過固有肌層。第9頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣二：“T”--T分期T1和T2：MR無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準確地區(qū)分T1和T2。T1～2期腫瘤未穿透腸壁，預后較好，T1～2期MRI上可見直腸腸壁完整的黑色邊界。第11頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖2a：遠端直腸半圓形T2腫瘤，與外部肌層分界明顯第12頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣二：“T”--T分期T3MRI檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為82%，腫瘤侵犯或結(jié)締組織增生反應均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤，為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為T3期腫瘤。第13頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖2b：T3直腸癌MRF-，腫瘤浸潤直腸系膜，1-4點鐘位置。第14頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖2c：直腸周圍浸潤（左）；腫瘤局限于腸壁（右）第15頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣二：“T”--T分期T3累及MRF直腸系膜筋膜(mesorectalfascia，MRF)

在T3腫瘤的描述中，報告應包括腫瘤邊緣和MRF之間的最短距離。MRF陽性導致局部復發(fā)的風險增加。當腫瘤邊緣和MRF之間的距離小于1mm時，MRF被認為是陽性。第16頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖2d:T3直腸癌MRF+第17頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣二：“T”--T分期T4a-侵出腹膜反折低直腸完全被直腸內(nèi)筋膜覆蓋。在直腸中部，其后側(cè)和外側(cè)由直腸內(nèi)筋膜覆蓋，但在前側(cè)由內(nèi)臟腹膜覆蓋。內(nèi)臟腹膜生長意味著擴散到腹膜腔。第18頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三在矢狀T2加權(quán)圖像上，腹膜反折可以描繪為連接膀胱與直腸前后方面的低信號細線。第19頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖3a：軸向T2加權(quán)圖像上，沿著內(nèi)臟腹膜有腫瘤向內(nèi)生長（箭頭）。第20頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖3b：在同一患者腹膜轉(zhuǎn)移的這種矢狀圖上（箭頭），在直腸內(nèi)還有可疑的淋巴結(jié)。第21頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣二：“T”--T分期T4b-侵入周圍器官T4期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊，這類局部晚期患者需要進行長程放化療和廣泛切除。第22頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖4a：在矢狀T2W圖像上，直腸和陰道后壁之間有脂肪平面的損失。在軸向圖像上，看到腫瘤的相對低的信號強度延伸到陰道的后壁（箭頭）。第23頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖4b1-5：上面5幅圖顯示腫瘤的低信號強度延伸到陰道的后壁（箭頭）。第25頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖5：浸潤到子宮后壁的腫瘤。第26頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣二：“T”--T分期T3亞分期基于英國MRC的MERCURRY研究所確立的標準，高分辨率MRI按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來區(qū)分，按1mm,1-5mm，6-15mm，>15mm將T3分為a、b、c、d四個亞組第27頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖6a：T3a<1mm第28頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖6b：T3b1-5mm第29頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖6c:T3c:5-15mm第30頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖6d：T3d:>15mm第31頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三而北美放射學會用的是T3abc亞分期，更為簡潔第32頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣三：“A”--肛門復合體

-括約肌和直腸肌肛管直腸結(jié)合部，直腸固有肌層變化：環(huán)形肌變厚形成內(nèi)括約肌。外括約肌復合體由肛提肌最下部，恥骨直腸肌和外括約肌組成。低位肛管中兩個括約肌形成明顯的括約肌間隙。第33頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三低直腸腫瘤與陽性切緣率較高，局部復發(fā)率高，存活率差相關(guān)。這主要是由于解剖學考慮以及直腸系膜在此水平下降的事實。第34頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三謝哈布等人提出了一種低直腸腫瘤T分期。這種分期是基于冠狀和軸向T2加權(quán)圖像第35頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三對于低直腸腫瘤，可以根據(jù)腫瘤分期進行三種不同的手術(shù)方式圖9：手術(shù)方式：黑色線：TME，綠色線：ISR，灰色線：ELAPE第36頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣四：“N”--淋巴結(jié)分期精確的淋巴結(jié)分期是重要的，因為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量影響預后。確定MRI圖像上淋巴結(jié)受累傳統(tǒng)上依賴于尺寸評估。然而反應性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間的尺寸上存在相當大的重疊。此外，正常大小的淋巴結(jié)中常見微轉(zhuǎn)移。因此不提倡用大小來評估淋巴結(jié)是否存在腫瘤第37頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣四：“N”--淋巴結(jié)分期基于形狀，邊界和信號強度的標準已經(jīng)被證明是更可靠的。使用這些標準，與組織病理學評估相比MRI確定淋巴結(jié)受累的準確度為85％。然而陰性MRI成像不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因為成像技術(shù)不能確定淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移。第38頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣四：“N”--淋巴結(jié)分期以下是淋巴結(jié)分期診斷線索：1.均勻的淋巴結(jié)小于10毫米，具有均勻的信號強度不可疑2.具有不規(guī)則邊界和/或混合信號強度是可疑的3.存在一到三個可疑淋巴結(jié)是N1，存在四個或更多個是N23.必須報告位于CRM1毫米以內(nèi)的任何淋巴結(jié)，因為它高度可疑CRM陽性4.記錄任何可疑骨盆側(cè)壁淋巴結(jié)的位置和大小，這將改變放射治療靶區(qū)。其次，外科醫(yī)生將需要進行擴大淋巴結(jié)切除術(shù)（髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃）第39頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖10：直腸區(qū)域淋巴結(jié)第40頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖11：DWI有助于檢測淋巴結(jié)第41頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖12：矢狀位T2W圖像下，低直腸癌，在后側(cè)的直腸內(nèi)脂肪中具有多個淋巴結(jié)。有些淋巴結(jié)具有異質(zhì)性，并且具有不規(guī)則的邊界。第42頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖13：直腸外淋巴結(jié)，可能是局部復發(fā)的原因，在標準TME這些淋巴結(jié)不被切除第43頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣五：“C”--環(huán)周切緣CRM直腸系膜筋膜是包圍直腸周圍脂肪和直腸的低信號，代表TME切除術(shù)中的手術(shù)切除平面。在MR圖像上，是進行TME手術(shù)患者的潛在CRM。CRM陽性是局部復發(fā)和預后差的一個重要的獨立預后因素。第44頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖14：CRM陽性的示意圖（影像環(huán)周切緣的四個因素）A：淋巴結(jié)B：原發(fā)病灶C：壁外浸潤EMVID：腫瘤沉積腸壁外脈管(extramuralvascularinvasion，EMVI)第45頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖15a：軸向T2加權(quán)圖像報告CRM的距離。虛線描繪了直腸系膜筋膜，這是T3a腫瘤的CRM，預測CRM陰性。第46頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖15b：軸向T2加權(quán)圖像報告CRM的距離T3a腫瘤遠離直腸系膜筋膜（黑色箭頭），但直腸系膜筋膜上的可疑淋巴結(jié)（白色箭頭）提高了CRM陽性（CRM=0mm）的可能性。第47頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖15c：軸向T2加權(quán)圖像報告CRM的距離T3d腫瘤局限于固有肌層內(nèi)，腫瘤毗鄰直腸系膜筋膜（箭頭;腫瘤為T2）。侵犯邊界似乎是左后方（白色箭頭），腫瘤的CRM評估為5mm。但有兩個混合信號強度淋巴結(jié)（黑色箭頭）鄰接直腸，導致CRM為0mm。第48頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖15d：軸向T2加權(quán)圖像報告CRM的距離T3c腫瘤，靠近腹膜的EMVI（白色箭頭）和不規(guī)則信號強度淋巴結(jié)的T3c腫瘤，通過毗鄰直腸系膜筋膜的淋巴結(jié)包膜（黑色箭頭）腫瘤擴展（預測CRM=0mm）。第49頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣六：“E”--壁外血管侵犯EMVI多達一半的結(jié)直腸癌病例發(fā)生EMVI，是局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和較差OS的獨立危險因素。EMVI是在直腸固有肌層以外直腸系膜的血管內(nèi)存在惡性細胞。MR成像描繪的EMVI的嚴重程度與DFS相關(guān)。第50頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣六：“E”--壁外血管侵犯EMVIEMVI的診斷線索：1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤有關(guān)。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。2.只要腫瘤靠近血管，就應該考慮EMVI的可能性。3.EMVI的跡象:a.在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號強度b.血管擴張c.腫瘤擴張通過和超出血管壁，破壞血管邊界。4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的1mm以內(nèi)）第51頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖16：EMVI的示意圖第52頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三圖17：EMVI第53頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口訣六：“E”--壁外血管侵犯EMVIEMVI的診斷線索：1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤