直腸相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)

關(guān)于直腸相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)第1頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三直腸位于盆腔的后部全長10~15cm于第3骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接

至尾骨尖前方2~3cm稍下處穿過盆膈穿過盆膈延續(xù)為肛管矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側(cè)曲3條直腸橫襞（Houston瓣）缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及

完整腸系膜第2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三直腸在矢狀面上有兩個彎曲即上部凸向后----骶曲(距肛門7~9cm)下部凸向前----會陰曲(距肛門3~5cm)根據(jù)腫瘤下緣到肛緣的距離把

直腸分為上段直腸（upperrectum）10~15cm中段直腸（midrectum）6~10cm下段直腸（lowrectum）3~6cm第3頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三1）直腸上動脈：為腸系膜下動脈的終末支，是腸系膜下動脈發(fā)出左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈后的延續(xù)血管。為齒狀線以上腸壁供血血管。2）直腸下動脈：由髂內(nèi)動脈前干或陰部內(nèi)動脈分出，左右各一，通過直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直腸，與直腸上動脈在齒狀線上下相吻合。3）肛門動脈：由兩側(cè)陰部內(nèi)動脈分出，通過坐骨直腸間隙，供應(yīng)肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合。4）骶正中動脈：發(fā)自腹主動脈下段，緊靠骶骨向下走行，主要分布于直腸后壁。為齒狀線以上腸后壁主要供血血管。（有文獻(xiàn)報道80%以上病例這一動脈缺如）直腸血供第4頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三直腸旁淋巴結(jié)（第一站）1.向上沿直腸上血管注入直腸上淋巴結(jié),繼續(xù)上行注入腸系膜下淋巴結(jié)；2.向兩側(cè)沿直腸下血管、肛血管、陰部內(nèi)血管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)；3.少數(shù)淋巴管注入骶前淋巴結(jié)；直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：直腸腫瘤周圍2cm區(qū)域(78%);直腸上動脈分叉處(34%~41%);腸系膜下動脈根部(9%~24%)。第5頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三齒狀線以上向上→腸系膜下血管根部LN向兩側(cè)→直腸下血管LN→髂內(nèi)LN向下→坐骨直腸間隙→髂內(nèi)LN齒狀線以下向外→腹股溝LN→髂外LN坐骨直腸間隙→髂內(nèi)LN第6頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三4.直腸的神經(jīng)分布上腹下叢：由胸髓T11~12及高腰髓節(jié)段發(fā)出的交感神經(jīng)組成腹腔神經(jīng)叢包繞腹主動脈,向下延續(xù)而成。下腹下叢(盆叢)：上腹下叢于髂血管分叉處發(fā)出左、右側(cè)腹下神經(jīng)。腹下神經(jīng)在骨盆入口處位于輸尿管和髂內(nèi)血管的內(nèi)側(cè),沿盆側(cè)壁向下走行,與骶孔發(fā)出的骶2~4骨盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成,在男性直腸、精囊、前列腺及膀胱后部的兩側(cè)(側(cè)韌帶內(nèi))形成次級神經(jīng)叢,即直腸叢、膀胱叢和前列腺叢。第7頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三胚胎學(xué)研究表明，腸系膜經(jīng)過順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)，一側(cè)表面與腎前筋膜愈著。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發(fā)育的過程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融合筋膜”，又名Toldt′s筋膜。而腸系膜后的分離操作，實際上是在腸系膜和腎前筋膜之間的Toldt′s間隙—這一天然的外科平面中進(jìn)行的。而在直腸癌TME手術(shù)中，Toldt′s間隙貫穿了手術(shù)全程。5.Toldt′s筋膜第8頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三左結(jié)腸后間隙及周圍結(jié)構(gòu)左結(jié)腸后間隙第9頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三直腸系膜是個外科概念,指盆腔筋膜臟層包裹直腸的脂肪、結(jié)締組織及其血管和淋巴組織等。直腸系膜從直腸的后方及兩側(cè)包繞直腸,對限制腫瘤的擴(kuò)散有一定的作用。系膜上部較厚,內(nèi)側(cè)有許多纖維束深入直腸壁;下部菲薄,纖維束細(xì)密,脂肪逐漸減少,末端有部分系膜與直腸肌層緊密相貼。矢狀切面上直腸系膜附著緣的最低點約在尾骨尖以上2cm；Heald等曾經(jīng)把直腸系膜描述為“神圣平面”（Holyplane）；6.直腸系膜第10頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三7.直腸周圍筋膜間隙直腸后方筋膜間隙（矢狀位）腹膜披覆直腸固有筋膜的直腸系膜骶前筋膜骨膜梨狀肌筋膜直腸后間隙骶前間隙第11頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三直腸前方的筋膜間隙即Denonvilliers筋膜，

由Denonvilliers在1836年第一個描述并將其命名為Denonvilliers（鄧氏）筋膜。Denonvilliers筋膜在男性即直腸膀胱隔,在女性則為直腸陰道隔,組織學(xué)上為一堅韌的結(jié)締組織隔膜。鄧氏筋膜存在于直腸和內(nèi)生殖器之間，由前后兩葉組成。后葉向后外側(cè)延伸并與直腸固有筋膜相延續(xù)，在直腸前方覆蓋直腸系膜；前葉向后外側(cè)延伸并與骶前筋膜相延續(xù)，在尾側(cè)與處在前列腺頂部的直腸尿道肌融合。鄧氏筋膜兩層之間的間隙延伸至直腸后間隙；鄧氏筋膜前葉前面的間隙延伸至骶前間隙。直腸前方的筋膜間隙第12頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三Denonvilliers筋膜第13頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三直腸側(cè)韌帶直腸側(cè)韌帶將直腸系膜固定在骨盆側(cè)壁，直腸側(cè)韌帶主要由淋巴管和下腹下神經(jīng)叢的直腸支組成。有時可在直腸側(cè)韌帶中發(fā)現(xiàn)直腸中動脈。第14頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三直腸周圍筋膜間隙和TME手術(shù)平面虛線表示TME手術(shù)的正確外科平面。A,橫切面；B,矢狀面。1=腹膜；2=直腸系膜；3=骶前筋膜；4=梨狀肌筋膜；5=直腸后間隙；6=骶前間隙；7=腎前筋膜；8=下腹上從；9=髂總動脈；10=骶岬；11=腹下神經(jīng)；12=骶后間隙；13=直腸側(cè)韌帶；14=下腹下從；15=直腸中動脈；16=骶神經(jīng)；17=D筋膜后葉；18=D筋膜前葉；19=直腸；20=前列腺；21=海綿體神經(jīng)；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂內(nèi)動脈；25=直腸固有筋膜；26=直腸上動脈。第15頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三定義:為外科學(xué)肛管，即直腸穿過盆膈后至肛門緣的一段腸管，以齒狀線為界分為上、下兩部長約3-4cm；構(gòu)成:由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到；功能:此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時呈環(huán)狀收縮封閉肛門。如手術(shù)時不慎完全切斷，可引起大便失禁。8.肛管直腸環(huán)第16頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部直徑約2～3cm有括約肛門、維持肛門功能的作用在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。肛提肌分部第17頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三髂尾肌恥尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌)第19頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌中間環(huán)：外括約肌淺部底環(huán)：外括約肌皮下部當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉在排便時三肌環(huán)反復(fù)收縮，使糞便順利排出體