糖尿病酮癥酸中毒

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒第1頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三一、定義

由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。誘因：胰島素減量或中斷各種應(yīng)激:感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩

第2頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

脂肪分解游離脂肪酸胰島素兒茶酚胺生長激素

線粒體乙酰CoA丙酮乙酰乙酸β羥丁酸胰島素胰高血糖素肝細(xì)胞酮體的生成第3頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三二、病理生理酸中毒乙酰乙酸

β羥丁酸儲(chǔ)備堿+=(一)酸中毒第4頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三二、病理生理(二)嚴(yán)重失水嚴(yán)重失水滲透性利尿血糖、血酮增加蛋白質(zhì)、脂肪的分解胃腸丟失酸中毒致惡心、嘔吐呼吸加快第5頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三低鉀丟失增多攝入減少

二、病理生理(三)電解質(zhì)平衡紊亂—低鉀第6頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三二、病理生理攜帶氧系統(tǒng)失常：

直接作用：酸中毒氧離曲線右移，有利于組織供養(yǎng)間接作用：2,3-DPG降低，氧離曲線左移

直接作用>間接作用，但間接作用持續(xù)時(shí)間長恢復(fù)慢第7頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

二、病理生理(五)腎功能障礙：腎臟低灌注

(四)循環(huán)衰竭：失水血容量減少、酸中毒微循環(huán)障礙第8頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三二、病理生理中樞神經(jīng)功能障礙

嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧——意識(shí)障礙第9頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

三、臨床表現(xiàn)滲透性利尿的表現(xiàn)酸中毒的表現(xiàn)嚴(yán)重失水的表現(xiàn)特殊的表現(xiàn)多尿煩渴多飲乏力呼吸深快、呼氣有爛蘋果味惡心、嘔吐意識(shí)障礙尿量減少、皮膚黏膜干燥脈搏快而弱血壓下降、四肢厥冷腹痛酷似急腹癥昏迷、死亡第10頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三三、臨床表現(xiàn)輕度：PH7.25-7.30HCO3-15-18mmol/L陰離子間隙＞10mmol/L中度：PH7.0-7.25HCO3-10-15mmol/L陰離子間隙＞12mmol/L重度：PH＜7.0HCO3-＜10mmol/L陰離子間隙＞12mmol/L第11頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

四、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)尿液：尿糖、尿酮陽性(二)血糖：13.9-33.3mmol/L或更高(三)血酮：

>1.0mmol/l(四)血?dú)猓篜H值降低、剩余堿負(fù)值增大、陰離子間隙增大(五)電解質(zhì)：鉀、鈉、氯可高、可低或正常(六)血白細(xì)胞：可以升高第12頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

四、實(shí)驗(yàn)室檢查(七)血漿有效滲透壓血漿有效滲透壓=2(Na+＋K+)+血糖(mmol/L)高滲的標(biāo)準(zhǔn)是滲透壓＞320mmol/L。高滲昏迷時(shí)有效滲透壓≥340mmol/L第13頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

五、診斷和鑒別診斷DKA:血糖＞13.9mmol/l血酮＞3.0mmol/lHCO3-＜18mmol/LPH＜7.3DK:血糖＞13.9mmol/l血酮＞1.5mmol/lHCO3-＜18mmol/L和/或PH＞7.3第14頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

五、診斷和鑒別診斷癥狀+血糖+尿酮體或血酮體昏迷時(shí)需和低血糖、非酮癥性高滲昏迷、乳酸性酸中毒鑒別第15頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

六、治療補(bǔ)液是治療的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)第16頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

六、治療—補(bǔ)液方案先鹽后糖，血糖小于13.9mmol/L為準(zhǔn)先快后慢（1-2小時(shí)1000-2000ml，前4小時(shí)三分之一）第一個(gè)24小時(shí)給予4000-5000ml，嚴(yán)重者6000-8000ml鼓勵(lì)清醒患者多飲水第17頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

六、治療—胰島素方案每1-2小時(shí)每公斤體重0.1U短效胰島素靜滴或肌肉注射；顯著消瘦嚴(yán)重營養(yǎng)不良、對胰島素敏感的老年人胰島素用量減半。血糖小于13.9mmol/L停止，換為葡萄糖液中加胰島素第18頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

六、治療—小劑量胰島素的理由每小時(shí)每公斤體重使用０.1Ｕ胰島素，血循環(huán)中胰島素濃度可達(dá)100－200μU／ｍｌ。這一濃度已足以使胰島素受體飽和，抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)。血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l為宜，避免血糖、血鉀降低過快帶來的危險(xiǎn)第19頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

六、治療—補(bǔ)鉀血鉀不大于5.5mmol/l，且有尿即可開始補(bǔ)鉀。高血鉀時(shí)，血鉀正常后開始補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)間約1－2周。總體鉀是缺乏的，只要有尿就補(bǔ)鉀第20頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

六、治療—糾正酸中毒當(dāng)pH<7.1；用1.25%-1.4%NaHCO3；以200ml/h速度靜滴；一般僅給1-2次；如果ＰＨ＞７．1，不用碳酸氫鹽！第21頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

六、治療—過多補(bǔ)堿的危害腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷補(bǔ)堿過多過快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧,加重腦