肝硬化腹水病人的護(hù)理

關(guān)于肝硬化腹水病人的護(hù)理第1頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。

第2頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常肝臟第3頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝硬化肝臟第4頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要表現(xiàn)以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)。第5頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病原因（1）在我國(guó)以病毒性肝炎所致為主。（2）國(guó)外以酒精中毒所致居多。（3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙亦可導(dǎo)致肝硬化。

第6頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病原因病毒性肝炎的廣泛傳播，長(zhǎng)期大量飲酒致使肝硬化成為我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為3．6～8：1。第7頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)—代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大第8頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--肝功失代償期1.

全身癥狀和體征：一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。2.

消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調(diào)有關(guān)。第9頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--肝功失代償期全身消化道癥狀

腹脹、腹瀉

消瘦乏力肝病病容厭食黃疸第10頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--肝功失代償期3.

出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關(guān)。第11頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--肝功失代償期

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛吸血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜第12頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--肝功失代償期4.內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少。由于肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素增多時(shí)，通過(guò)負(fù)反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能，導(dǎo)致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。第13頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

第14頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放第15頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加，門(mén)靜脈血流增多，形成了門(mén)靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水是門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。門(mén)靜脈高壓第16頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三脾腫大門(mén)靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長(zhǎng)期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對(duì)血細(xì)胞破壞增加。使白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱(chēng)為脾功能亢進(jìn)。第17頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三側(cè)支循環(huán)開(kāi)放門(mén)脈高壓后，門(mén)靜脈交通支充盈擴(kuò)張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。重要側(cè)支循環(huán)有：

①食管下段和胃底靜脈曲張

②腹壁靜脈曲張

③痔核形成，為直腸中、下靜脈擴(kuò)張形成。第18頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水：是最突出的表現(xiàn)①門(mén)靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③肝淋巴液生產(chǎn)過(guò)多④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球?yàn)V過(guò)減少形成因素腹水第19頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

腹水門(mén)靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成第20頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水形成原因門(mén)靜脈高壓：門(mén)靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細(xì)血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時(shí)血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲。第21頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水形成原因肝淋巴液生產(chǎn)過(guò)多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲入到腹腔?？估蚣に睾屠^發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加。第22頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水形成原因腎臟因素：有效循環(huán)血量不足致腎血量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，排鈉和排尿量減少。第23頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥⑴上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍

第24頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥⑵感染：由于病人抵抗力下降，門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。

表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續(xù)不減。

原因：肝硬化時(shí)單核細(xì)胞吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并由腸壁進(jìn)入腹腔。

第25頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥⑶肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕?yán)重并發(fā)癥⑷原發(fā)性肝癌⑸功能性腎衰竭⑹電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第26頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

護(hù)理措施

（一）心理護(hù)理腹水形成已是肝硬化晚期表現(xiàn)，此類(lèi)病人多因長(zhǎng)期受疾病的折磨，思想負(fù)擔(dān)重。短期內(nèi)出現(xiàn)的浮腫、心慌、胸悶、腹部飽脹不適、行走困難等使病人產(chǎn)生憂郁、緊張、恐懼等情緒。此時(shí)應(yīng)盡可能消除患者的消極情緒，主動(dòng)與病人交談，向病人介紹其他腹水病人成功出院病例，以充滿愛(ài)心的話語(yǔ)安慰患者，耐心細(xì)致地向病人和家屬解釋各種疑問(wèn)，分析病情，講解疾病的有關(guān)知識(shí)，樹(shù)立患者治病的信心，取得患者的密切配合。第27頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

護(hù)理措施

（二）飲食護(hù)理

給予富含維生素、高熱量、高蛋白、易消化、無(wú)刺激性、纖維素少的飲食，尤其要注意低鹽或無(wú)鹽飲食，嚴(yán)格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，無(wú)鹽飲食每日鈉的攝入不超過(guò)0.5g，低鹽飲食不超過(guò)2g.肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)、禁酒及避免進(jìn)食粗糙、多刺、堅(jiān)硬食物，以免損傷食道靜脈引起出血。第28頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

（三）一般護(hù)理對(duì)大量腹水病人，應(yīng)取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少淤血，必要時(shí)給予氧氣吸入，以減輕呼吸困難及心率加快等癥狀。如為輕度腹水，可取平臥位，絕對(duì)臥床休息，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮膚清潔，保持床輔平整、干燥，對(duì)臀部等受壓部位，用棉墊托起；對(duì)易出現(xiàn)褥瘡的部位進(jìn)行按摩，改善局部的血液循環(huán)，保持大便通暢，防止便秘。第29頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

護(hù)理措施（四）利尿劑應(yīng)用的護(hù)理肝腹水病人都使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯碟啶和排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪。一般兩類(lèi)藥物聯(lián)合運(yùn)用，少數(shù)病人同時(shí)加用呋塞米肌注或靜注，頑固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔內(nèi)注入，每2日一次。利尿治療以每天體重減少不超過(guò)0.5kg為宜，劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)快，以免誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)用利尿劑應(yīng)觀察病人有無(wú)意識(shí)改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，每2日測(cè)量腹圍一次，及時(shí)檢查生化，注意血鈉、鉀、氯等離子的濃度變化，防止電解質(zhì)紊亂。第30頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施（五）靜脈針套管留置的護(hù)理肝硬化腹水病人晚期肢體腫脹、血容量減少，外圍靜脈塌陷，往往給靜脈穿刺帶來(lái)很大困難，很難達(dá)到一針見(jiàn)血。為了減輕病人的痛苦，保證治療的順利實(shí)施，采用靜脈套管留置針起到保護(hù)血管，保持靜脈管道的持續(xù)通暢。穿刺必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，選取較粗的血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)，穿刺靜脈上方衣服勿過(guò)緊，固定好敷貼。靜脈套管留置針留置時(shí)間不超過(guò)6～10天。為防止套管堵塞，輸液完畢，用肝素鈉生理鹽水（1：100）封管。如再次開(kāi)放輸液的滴速較慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素鈉生理鹽水（1：100）靜注，穿刺部分有紅腫、疼痛應(yīng)立即拔管第31頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

護(hù)理措施(六)密切觀察病情變化及出血由于腹水病人常同時(shí)伴有食管胃底靜脈曲張，肝臟受損，凝血酶元降低，各種凝血因子生成抑制加之脾功能亢進(jìn)易發(fā)生出血，應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，注意有無(wú)鼻出血、牙銀出血及上消化道出血，觀察血壓、脈搏的變化，注意嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)和量。如發(fā)生嘔血及黑便須及時(shí)通知醫(yī)生，穩(wěn)定病人情緒，建立好靜脈通道，準(zhǔn)備