一例肺部感染病人的病例討論

一例肺部感染病人的病例討論第1頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史介紹第2頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本資料床號(hào)：27姓名：王黎影性別：女年齡：89歲轉(zhuǎn)入診斷:肺部感染

第3頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史匯報(bào)患者因“外傷致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限2天”于2015-11-27入院?，F(xiàn)病史：患者訴緣于2015年11月25日不慎摔倒致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)不伴昏迷、頭痛、腹痛及胸痛等，當(dāng)即由患者家屬扶到床上臥床休息，未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治及治療，臥床休息后一直訴右髖部疼痛伴活動(dòng)受限，為求治療來(lái)我院急診科，急診給予行X線檢查提示右股骨粗隆間骨折，急診遂以：“1、右股骨粗隆間骨折”收入院，患者一般情況稍差，平素生活不能自理，僅能在家緩慢行走，手術(shù)前精神、食欲及睡眠尚可，受傷后精神稍差，食欲及睡眠尚可，大小便正常。

第4頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史匯報(bào)既往史：平素身體一般，既往多次住院，在我院明確診斷“心房纖維性顫動(dòng)（快速型持續(xù)性）、腦萎縮、腦供血不足、慢性支氣管炎.慢性阻塞肺氣腫、椎-基底動(dòng)脈供血不足”病史，平素長(zhǎng)期口服“奧氮平片5mg,口服,1/晚”改善精神癥狀；否認(rèn)“支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞”等其它肺部疾病史，否認(rèn)“肺結(jié)核”、“病毒性肝炎”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“高脂血癥”等心血管疾病高危因素史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，未發(fā)現(xiàn)“青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)”等藥物及“海鮮類(lèi)”等食物過(guò)敏史。

第5頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史匯報(bào)個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地居住史，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有害粉塵吸入史；無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史，無(wú)藥物等其他不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，子女均健康。家族史：否認(rèn)有家族遺傳傾向疾病和遺傳性疾病，否認(rèn)有存在與病人類(lèi)似疾病。

第6頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查T(mén)36.2℃P102次/分R28次/分BP118/73mmHg

患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對(duì)光靈敏?？诖郊t潤(rùn),心律齊，可及少量心臟雜音，肺部呼吸音存在，可及明顯干濕羅音，肺部擠壓未及明顯疼痛等，腹部未及明顯異常，右髖部皮膚完整，右髖部輕度腫脹，活動(dòng)明顯受限，可及明顯骨檫音骨檫感，右下肢未見(jiàn)明顯腫脹，右下肢感覺(jué)及末梢血運(yùn)正常。

第7頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查.血常規(guī)11-30：超敏C反應(yīng)蛋白20.29mg/L↑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.90×10^9/L12-06：超敏C反應(yīng)蛋白44.67mg/L↑、中性粒細(xì)胞11.29×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞%92.0%↑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.27×10^9/L↑12-11：超敏C反應(yīng)蛋白24.79mg/L↑、中性粒細(xì)胞6.74×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞%83.4%↑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.08×10^9/L。12-13：中性粒細(xì)胞6.74×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞%84.5%↑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.98×10^9/L。12-16：超敏C反應(yīng)蛋白15.71mg/L↑、淋巴細(xì)胞0.70×10^9/L↓、第8頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝功能電解質(zhì)檢驗(yàn)(住院)(血)：11-30:白蛋白33.1g/L↓、鈣1.85mmol/L↓12-06：鉀2.75mmol/L↓12-10：尿素10.5mmol/L↑、鈣1.78mmol/L↓、肌酐52.40umol/L↓、鉀3.95mmol/L、鈉142.2mmol/L、12-11：鉀3.38mmol/L↓12-13：白蛋白26.9g/L↓、鈉135.7mmol/L↓12-18:白蛋白34.4g/L↓、鈣1.88mmol/L↓第9頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月B型鈉尿肽前體測(cè)定(血)：肌紅蛋白133.00ug/L↑、氨基末端B型利鈉肽前體5110.00ng/L↑。凝血指標(biāo)檢測(cè)(血)：12-11:D-二聚體3.56ug/mL↑、纖維蛋白降解產(chǎn)物9.90ug/mL↑12-18:抗凝血酶III54%↓、D-二聚體6.8ug/mL↑、纖維蛋白降解產(chǎn)物9.90ug/mL↑一般細(xì)菌涂片檢查(涂片)12-07

：查到G-桿菌，呈散在排列少量、未找到真菌孢子及菌絲。12-15：查到G-桿菌，呈散在排列++真菌涂片檢查(涂片)：未找到真菌孢子及菌絲.12-17:常規(guī)藥敏定量試驗(yàn)（MIC)(灌洗液）：檢出嗜麥芽窄食單胞菌（黃單胞菌）第10頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電極法血?dú)夥治?血)：12-09:二氧化碳分壓58.2mmHg↑、酸堿度(PH)7.392、氧分壓(PO2)139.0mmHg↑

12-10：二氧化碳分壓48.9mmHg↑、酸堿度(PH)7.483↑、氧分壓(PO2)73.8mmHg↓、氧飽和度（SO2）97%12-11：二氧化碳分壓58.1mmHg↑、酸堿度(PH)7.424、氧分壓(PO2)91.4mmHg、氧飽和度（SO2）98%12-12：二氧化碳分壓67.5mmHg↑、酸堿度(PH)7.379、氧分壓(PO2)39.7mmHg↓、氧飽和度（SO2）69%↓。12-13：酸堿度(PH)7.491↑、氧分壓(PO2)141.0mmHg↑、氧飽和度（SO2）100%↑12-16：碳酸氫根(HCO3)38.2mmol/L↑、鉀離子濃度2.5mmol/L↓、二氧化碳分壓47.8mmHg↑、酸堿度(PH)7.514↑、氧飽和度（SO2）99%↑、二氧化碳總量40mmol/L↑12-18:碳酸氫根(HCO3)34.9mmol/L↑、鉀離子濃度4.7mmol/L↑、二氧化碳分壓62.4mmHg↑、氧分壓(PO2)114.0mmHg↑、二氧化碳總量37mmol/L↑第11頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查2015-11-27我院X線：右側(cè)股骨粗隆間骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，見(jiàn)異常透亮線影，主要斷端嵌頓，頸干角減小，右側(cè)髖關(guān)節(jié)在位。骨盆形態(tài)正常，諸骨骨皮質(zhì)連續(xù)，骨質(zhì)密度均勻，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)在位。腰椎骨質(zhì)增生。

2015-11-27ＣＴ檢查提示：1、慢性支氣管炎，肺氣腫；2、雙上肺陳舊性肺結(jié)核，伴左上肺支氣管局部擴(kuò)張；3、右肺中葉、左肺上葉及下葉多發(fā)小條片影，考慮慢性炎癥；4、右肺下葉輕度炎癥；5、左肺下葉小結(jié)節(jié)影，性質(zhì)？建議隨訪復(fù)查；6、氣管、支氣管壁廣泛鈣化，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化；7、心影增大，右心房下緣低密度影，考慮心包囊腫；8、雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸腔少量積液，與2014.03.10片比積液增多。

第12頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

2015-12-08行放射檢查提示：1、雙肺多發(fā)炎癥；2、雙側(cè)胸腔少量積液；3、雙肺尖陳舊性肺結(jié)核；4、氣管、支氣管壁鈣化；5、右側(cè)多發(fā)肋骨陳舊性骨折

2015-12-15行放射檢查提示：1、雙肺多發(fā)炎癥可能性大，與2015.12.10片比右肺炎癥稍減輕；2、雙側(cè)胸腔積液；3、雙肺尖陳舊性肺結(jié)核；4、氣管插管術(shù)后，其前端位置較低；氣管、支氣管壁鈣化；5、右側(cè)多發(fā)肋骨、右鎖骨陳舊性骨折；6、胸8、12椎體稍變扁。

第13頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院診斷1、右側(cè)股骨粗隆間骨折

2、右側(cè)鎖骨陳舊性骨折

3、慢性支氣管炎伴肺氣腫

4、陳舊性肺結(jié)核

5、心房顫動(dòng)

6、冠心病伴心功能不全

7、椎-基底動(dòng)脈供血不足

8、重度骨質(zhì)疏松

9、肺部感染

10、Ⅱ型呼吸衰竭

11、低鉀血癥

第14頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療措施病情演變及第15頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸抗感染改善循環(huán)化痰提高免疫力加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)胃制酸利尿等對(duì)癥支持治療。第16頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情演變

于11-30因患者一般情況不佳，無(wú)法耐受手術(shù)，故積極聯(lián)系會(huì)診后與患者家屬溝通后同意轉(zhuǎn)科治療。于12-717:45患者突然出現(xiàn)血氧飽和度下降，床旁心電監(jiān)護(hù)提示：心率102次/分，血壓102/88mmHg，血氧飽和度56%，立即給予吸痰護(hù)理，床邊吸出黏稠痰液2ml。查體：神志尚清楚，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺布滿濕性啰音，心率102次/分，心律絕對(duì)不齊，心音高低不等，脈搏短促。給予尼可剎米注射液750mg靜推，停止硝酸甘油靜脈泵入。18:00患者血氧飽和度未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，血壓持續(xù)下降。遂遷至RIcu4床，予以下病危

第17頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18:15心電監(jiān)護(hù)示：心率102次/分，血壓85/58mmHg，血氧飽和度42%，立即請(qǐng)麻醉科行氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式SIMV，潮氣量350ml，呼吸頻率18次/分，氧濃度60%，并給予多巴胺20mg靜推，生理鹽水100ml+多巴胺100mg靜脈維持血壓，同時(shí)給予深靜脈置管、橈動(dòng)脈置管術(shù)，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，19:00心電監(jiān)護(hù)示：心率102次/分，血壓98/51mmHg，血氧飽和度96%，19:50心電監(jiān)測(cè)示：心率112次/分，血壓104/65mmHg，血氧飽和度96%，患者癥狀較前稍改善，20:00給予行胃管插管，鼻飼流質(zhì)飲食。第18頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前患者病情較穩(wěn)定，但未脫離危險(xiǎn)期?；颊呱裰厩逍?，仍呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，給氧濃度40%，心電監(jiān)護(hù)示：心房顫動(dòng)。痰液白色黏稠，量較多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通暢，每日予鼻飼流質(zhì)飲食；尿管在位通暢，尿色清，記24h出入量。第19頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月討論1、該病人存在的主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施？2、該病人插管時(shí)及插管后還會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？3、人工氣道的管理有哪些注意事項(xiàng)?4、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的制度及措施?第20頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理問(wèn)題及診斷清理呼吸道無(wú)效與肺部感染所致痰液增多、人工氣道有關(guān)氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗、人工氣道有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有感染加重的危險(xiǎn)

焦慮與呼吸困難、氣管插管和對(duì)預(yù)后的不確定有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙與氣管插管有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克第21頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。2.定時(shí)巡視病人，聽(tīng)診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。第22頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)-口腔-鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應(yīng)。7.做好口腔護(hù)理，每日2次。8.更換體位時(shí),避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉，扭曲。第23頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、氣體交換受損護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。定時(shí)開(kāi)空氣消毒機(jī)。2.選擇合適的呼吸機(jī)模式及參數(shù)3.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。4.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰。5監(jiān)測(cè)血?dú)猓皶r(shí)掌握病人情況。第24頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.給予留置胃管,做好留置胃管的相關(guān)護(hù)理①鼻飼液以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，少渣的流質(zhì)飲食為主，每次鼻飼量不超過(guò)200ml,每天6至7次。鼻飼液溫度38-40℃，由護(hù)士定時(shí)定量鼻飼管內(nèi)注入。②妥善固定，避免脫出。③保證胃管的通暢，每次鼻飼時(shí)抬高床頭30-450，鼻飼前要確定胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼過(guò)程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象。3.注意水電解質(zhì)的補(bǔ)充,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。第25頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強(qiáng)翻身拍背q2h。3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。第26頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、有感染加重的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.病房定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮、溫濕度適宜。2.做好口腔護(hù)理，每天2次，保持口腔的清潔、舒適。操作時(shí)動(dòng)作需輕柔。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素“泰能，”抗感染治療。4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程（特別是在吸痰時(shí)）和手衛(wèi)生，避免醫(yī)源性感染。第27頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.保持會(huì)陰部、肛周皮膚的清潔。做好留置尿管的護(hù)理：①每天給予NS膀胱沖洗，保持尿管的通暢。每天給予會(huì)陰抹洗。②經(jīng)常檢查尿管是否被壓、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活動(dòng)時(shí)尿管脫出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及時(shí)傾倒引流袋；集尿袋更換每日1次。做好患者的個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。④注意觀察及記錄尿液的性質(zhì)，顏色，量的變化。⑤定時(shí)開(kāi)放尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。第28頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、焦慮護(hù)理措施：1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.因?yàn)榛颊呤且晃焕夏耆?，?yīng)做好心理護(hù)理，向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，安慰患者，樹(shù)立其信心，積極配合治療。3.了解其需求，且盡量滿足。第29頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理措施：1.觀察病人溝通障礙的相關(guān)因素，確認(rèn)可以使用的交流方式。2.保持病室安靜，鼓勵(lì)病人，不要急躁。3.借助卡片、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式。4.盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的句子，讓病人用點(diǎn)頭或搖頭來(lái)回答。5.安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護(hù)士，提供連續(xù)性護(hù)理，以減少無(wú)效交流次數(shù)。第30頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測(cè)病情變化①生命體征：T不升，P細(xì)速，Bp↓，脈壓變?、谝庾R(shí)狀態(tài)：模糊、昏迷③皮膚黏膜：指端變冷，花斑④出入量：尿量減少，尿比重↓2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生，配合處理。3.加強(qiáng)生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。第31頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)價(jià)患者呼吸道通暢，咳嗽、痰液減少患者積極配合治療，消除焦慮情緒與家屬溝通能說(shuō)出疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)飲食和休息得到合理的安排預(yù)防感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生加強(qiáng)皮膚的護(hù)理后，患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者能通過(guò)點(diǎn)頭、搖頭讓人了解其需求第32頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該病人插管時(shí)及插管后還會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？出血感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）損傷氣道呼吸性堿中毒水、電解質(zhì)紊亂循環(huán)功能障礙氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫、間質(zhì)性肺氣腫）第33頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的管理有哪些注意事項(xiàng)?呼吸機(jī)模式和參數(shù)由醫(yī)生設(shè)置，護(hù)士掌握常用模式使用和常用參數(shù)正常值及報(bào)警上下限設(shè)置，嚴(yán)密觀察病情變化。注意患者頭頸與軀干間管道避免成角。防止插管脫出或移位，聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音防止插管過(guò)深進(jìn)入單側(cè)支氣管中，注意插管外段和長(zhǎng)度。必要時(shí)予約束帶保護(hù)，預(yù)防意外拔管。第34頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意觀察氣道濕化效果，及時(shí)加注滅菌蒸餾水，更換濕化濾紙。積水杯處于朝下方向，隨時(shí)傾倒積水杯內(nèi)的水，避免水返流入機(jī)器患者氣道內(nèi)。查看積水杯蓋是否接緊。管道是否漏氣，有無(wú)打折、扭屈?？諝膺M(jìn)氣端或空氣壓縮機(jī)端的氣水分離器有無(wú)積水，機(jī)器的散熱通風(fēng)口有無(wú)堵塞現(xiàn)象，空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)24小時(shí)清洗一次，擦干后再用。第35頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月密切注意機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，及時(shí)排除呼吸機(jī)報(bào)警。緊急機(jī)器故障時(shí)，立即人機(jī)分離，視呼吸情況予簡(jiǎn)易呼吸器協(xié)助呼吸。使用呼吸機(jī)時(shí)室內(nèi)不得使用手機(jī)等電子發(fā)射系統(tǒng)，以干擾呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。拔管后仔細(xì)檢查有無(wú)聲音嘶啞，（鼻）咽喉黏膜水腫潰瘍，會(huì)厭或厭下水腫呼吸困難等并發(fā)癥。長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)，定期通電檢查，綜合檢查呼吸機(jī)功能。第36頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的制度及措施VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見(jiàn)和最重要的類(lèi)型，是機(jī)械通氣治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。它是指氣管插管48-72h后或氣管插管48h以?xún)?nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機(jī)率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。第37頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通氣的指征：心跳、呼吸驟?；蛞庾R(shí)障礙。呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率＞35-40次／分，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳АＱ?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和（或）氧合障礙：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜50mmHg；PaO2進(jìn)行性升高，PH值動(dòng)態(tài)下降第38頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)1、使用呼吸機(jī)48h后或撤離呼吸機(jī)拔管48h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分秘物涂片染色可見(jiàn)細(xì)菌。2、外周血白細(xì)胞總數(shù)升高或較原先增加25%。3、肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高。4、X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤(rùn)病灶。5、氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)＞106／ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞＞25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)。第39頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床肺部感染嚴(yán)重性評(píng)分

指標(biāo)分級(jí)評(píng)分指標(biāo)分級(jí)評(píng)分體溫36.5~38.438.5~39.0＜36.5或＞39.0012X線無(wú)浸潤(rùn)彌漫性局部浸潤(rùn)012氧合指數(shù)＞240或ARDS＜240或未證明ARDS02氣管分泌物無(wú)病原菌生長(zhǎng)病原菌生長(zhǎng)01白細(xì)胞4.0~11.0＜4.0或＞11.0帶狀核≥50001+1氣管分泌物＜14／24h吸引≥14／24h吸引膿性分泌物01+1第40頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VAP發(fā)生的相關(guān)因素：口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來(lái)源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開(kāi)放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門(mén)，在氣管導(dǎo)管周?chē)俜e、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。胃管的插入，削弱了食管對(duì)反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無(wú)菌狀態(tài)。機(jī)械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)PH升高，＜4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。免疫功能降低氣管切開(kāi)及切管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損、機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌已進(jìn)入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。體位的影響仰臥位易造成胃內(nèi)容物反流，仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見(jiàn)。有研究顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)生的VAP一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。平臥位及保持長(zhǎng)時(shí)間平臥位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者，增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。呼吸機(jī)管路的污染呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場(chǎng)所，呼吸機(jī)管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細(xì)菌庫(kù)，細(xì)菌常在此生長(zhǎng)繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道或患者移動(dòng)體位時(shí)含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當(dāng)，易造成呼吸機(jī)管路污染與VAP之間發(fā)生的惡性循環(huán)。病房空氣消毒不徹底醫(yī)務(wù)人員不能?chē)?yán)格按無(wú)菌技術(shù)操作，人員流動(dòng)沒(méi)有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。手污染由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%，特別是機(jī)械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過(guò)吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP,尤其是多個(gè)患者吸痰如果不加以注意，易造成相互間的交叉感染。第41頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

VAP的預(yù)防措施：

1、ICU的管理ICU的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)，有條件的地方可實(shí)行層流凈化，室溫保持在22°C左右，相對(duì)濕度50%—60%。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，ICU空氣菌落＜200cfu/m3，物體表面＜5cfu/cm2。對(duì)耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對(duì)隔離。

2、提高醫(yī)務(wù)人員的防范意識(shí)，加強(qiáng)無(wú)菌操作

ICU應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動(dòng)，實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋，戴口罩