創(chuàng)傷性凝血病課件

創(chuàng)傷性凝血病1整理課件創(chuàng)傷性凝血病

(CoagulopthyofTrauma)亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥是一種多元性的凝血障礙性疾病

2整理課件約30%的嚴重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后數(shù)小時至48小時內(nèi)死于失血性休克約50%的嚴重創(chuàng)傷病人在現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中如顱腦損傷或大血管挫傷約20%的嚴重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后死于嚴重感染及并發(fā)癥嚴重創(chuàng)傷病人死亡的三個階段3整理課件

死亡三角

低體溫酸中毒凝血功能紊亂死亡嚴重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥”4整理課件酸中毒血小板凝血因子缺失創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機制

創(chuàng)傷性出血

大量輸液

低體溫稀釋性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病持續(xù)處于凝血狀態(tài)活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纖溶抑制血小板和凝血因子嚴重消耗低凝狀態(tài)

獲得性凝血病5整理課件發(fā)病機制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應組織損傷血小板、凝血因子功能提高酶活性降低功能性凝血病創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病機制6整理課件

T<33℃

抑制活化凝血因子的酶活性，表現(xiàn)為凝血因子明顯缺乏狀態(tài)的凝血病T<35℃T=37℃

測定的PT和APTT不能反應低體溫時生理凝血時間延長，處理時以復溫為主低體溫下應用凝血因子是無效的低體溫亦會影響血小板功能，血小板活化受抑制

是創(chuàng)傷后凝血功能異常及術(shù)中不可控制出血的關(guān)鍵因素有關(guān)低溫型凝血病7整理課件獲得性凝血病創(chuàng)傷性凝血病分類功能性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病8整理課件9Text-MakingPoints特點表現(xiàn)自發(fā)性多發(fā)性皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血出血傾向創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)9整理課件有關(guān)酸中毒性凝血病

創(chuàng)傷大出血持續(xù)性低灌注細胞能量代謝降低有氧無氧代謝代謝性酸中毒大量輸液紅細胞代謝產(chǎn)物酸中毒性凝血病血小板

、凝血因子功能受損，酶活性↓酸堿緩沖系統(tǒng)失衡乳酸負荷加重乳酸堆積10整理課件大量輸血（massivetransfusion）與凝血病

MT的定義：指24H內(nèi)輸注濃縮紅細胞（PRBC）≧10U或輸血超過病人的總血容量

血液丟失超過全血的1/2或3/4

仍舊是失血性休克病人在尚未明確止血前的主要救治手段大量輸血（massivetransfusion）與凝血病11整理課件大量輸血（massivetransfusion）與凝血病

快速輸注RBC和晶體液以維持機體有效循環(huán)血容量和組織供氧，但沒有補充凝血因子，可由于血液稀釋和凝血因子消耗導致稀釋性凝血病的發(fā)生，導致出血加重

過去對MT的要求大量輸血（massivetransfusion）與凝血病12整理課件嚴重創(chuàng)傷動性出活血酸中毒進一步導致“出血的惡性循環(huán)”醫(yī)源性因素休克低體溫凝血系統(tǒng)激活凝血因子缺乏凝血病組織損傷大量輸血原有疾病13整理課件凝血酶原時間（prothrombintime，PT）創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測1、正常參考值：12-16S2、臨床應用：檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗1、正常參考值：0.8-1.5

2、既報告被檢標本的凝血酶原時間，同時還要報告正常對照組和國際性標準值即INRINR14整理課件活化部分凝血活酶時間(APTT）創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測1、正常參考值：24-36S

2、臨床應用：檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗3、監(jiān)測普通肝素首選指標1、正常值：：2-4g/L2、臨床意義：是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)纖維蛋白原（FIB）15整理課件凝血酶時間測定（thrombintime，TT）創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測1、主要監(jiān)測血漿中纖維蛋白原的反應性2、直接反應病人血中有肝素或類肝素抗凝物質(zhì)水平1、纖維蛋白的降解產(chǎn)物中分子量最小的階段

2、交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物3、直接反應凝血凝血酶和纖溶酶生成的理想指標D-2聚體16整理課件

床邊即時檢驗（POCTpoint-of–caretesting）

POCT具有快速、準確、便捷、易操作等特點。能在10分鐘左右完成檢測出報告?？捎糜诩痹\和危重病急救患者的早期診斷以及病情演變過程中的動態(tài)評價，也可用于危重病急救患者治療效果的評價。臨床上運用于創(chuàng)傷性凝血病常用的檢驗項目包括：創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測檢驗項目凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間(APTT）D-2聚體床旁快速凝血酶原時間17整理課件臨床上對創(chuàng)傷患者的早期凝血功能的監(jiān)測較為困難INR與APTT以及FIB傳統(tǒng)的監(jiān)測指標只是對凝血聯(lián)反應中基本部分的檢測，均不能描記凝血這一完整復雜的病理生理過程故2010年歐洲嚴重創(chuàng)傷出血處理指南推薦不應單獨以INR和APTT來指導止血治療(1C級)創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測18整理課件六大關(guān)鍵啟動因素??:???????血液稀釋低體溫酸中毒炎性反應組織損傷休克創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷19整理課件創(chuàng)面漿膜表面皮膚切緣血管穿刺處

初步診斷——廣泛滲血創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷20整理課件當ISS≥25+收縮壓<70mmHg+T<35℃+pH<7.1，上述皆有共風險示達98%，僅有單一危險因素的病人危險為10-40%發(fā)生凝血病的高危因素嚴重創(chuàng)傷本身所致引發(fā)創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，在輸液復蘇之前約25%病人入院當即已發(fā)生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1H內(nèi)即將發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病高位病人的早期甄別創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷21整理課件快速可靠止血技術(shù)損傷控制性手術(shù)進行完全復蘇后續(xù)處理遺留問題創(chuàng)傷性凝血病的治療條件：小容量復蘇允許低血壓可靠止血后危重患者原則：22整理課件

是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略

是一種延遲、低壓、限制性復蘇

主要理念：簡化治療

目的：采取盡量少的措施以維持機體生理功能損傷控制復蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）創(chuàng)傷性凝血病的治療23整理課件損傷控制性復蘇文字內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血病的治療2止血復蘇1允許性低血壓復蘇3損傷控制手術(shù)24整理課件PUZZLES–YourTextHere焦點目

標致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在

控制由凝血病引起的失血，包括：晶體液限量、多用血制品、糾正酸中毒、防止低體溫

損傷控制性復蘇(DCR)25整理課件

控制和減少出血是關(guān)鍵損傷控制性復蘇具體措施輸注液體或血液制品加溫注意體溫監(jiān)測26整理課件

宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液

避免使用高氯性的生理鹽水，防止氯性酸中毒損傷控制性復蘇具體措施選擇液體復蘇27整理課件

碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮處理酸中毒輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2，增加呼吸負荷損傷控制性復蘇具體措施28整理課件早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80～90mmHg

是一種延遲的限制性的液體復蘇，應持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保

證終末器官灌注對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應避免控制性復蘇允許性低血壓復蘇損傷控制性復蘇具體措施29整理課件

早期積極補充凝血因子，恰當使用止血藥物新鮮冷凍血漿與濃縮紅細胞按1:1提高血小板與紅細胞的比例，達到1:1時有利于提高患者生存率血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進行治療補充凝血因子損傷控制性復蘇具體措施30整理課件

2004年，來自于全歐洲的外科、麻醉科、急診科、重癥監(jiān)護及血液科，通過對一系列發(fā)表的文獻進行嚴格的篩選和系統(tǒng)的分析，于2006年提出了嚴重創(chuàng)傷后出血的管理指南《2006年嚴重創(chuàng)傷后管理指南》

創(chuàng)傷后出血的管理指南31整理課件《2006年管理指南》

2010年進行了更新，推薦意見級別由強到弱為：

1A，1B，1C；2A，2B，2C《2010年嚴重創(chuàng)傷后管理指南》

創(chuàng)傷后出血的管理指南32整理課件推薦：目標血紅蛋白（Hb）為7～9g/dl（1C）推薦：1、對大量出血或大量出血合并凝血功能障

礙的患者給予解凍的新鮮冰凍血漿（FFP）

治療（1B）

2、FFP初始劑量10～15ml/kg，臨床上往往

需要追加使用（1C）

1、血紅蛋白2010年指南33整理課件2、血小板推薦：1、輸注血小板，使其計數(shù)＞50×109/L（1C）

2、對于多發(fā)創(chuàng)傷患者，若出現(xiàn)大量出血或創(chuàng)

傷性腦損傷，應保持血小板＞100×109/L（2C）推薦：初始劑量為4～8單位血小板濃縮物或一個單位

單采血小板（2C）2010年指南34整理課件3、纖維蛋白原推薦：若大量出血且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性Fb缺乏

或Fb低于1.5～2.0，推薦采用纖維蛋白原濃縮

劑或冷沉淀進行治療推薦：初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3～4g或冷沉淀50

mg/kg（對于體重為70kg的成人來說，相當于

15～20U）。之后根據(jù)纖維蛋白原水平?jīng)Q定是

否重復應用（2C）2010年指南35整理課件4、止血藥物應用推薦：建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應采用抗纖溶

制劑。對明顯存在纖溶亢進應給抗纖溶制劑

（1B）推薦：采用氨甲環(huán)酸10～15mg/kg，之后1～5mg·kg-

1·h-1維持。一旦出血得到控制即停止應用

（2C）2010年指南36整理課件5、凝血因子應用推薦：對于鈍器傷患者，如果已經(jīng)采用標準控制出血

的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血，

推薦采用重組活化凝血因子VII（rFVIIa)（2C）

應嚴格掌握適應癥與應用時機：

T>36.5°C

PLT>5萬

PH>7.20

Fg>0.5～1.0g/L

Hct>24%20