肺栓塞的診斷和治療

關(guān)于肺栓塞的診斷和治療第1頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺栓塞定義危險(xiǎn)因素和高危人群病理與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷急性肺栓塞的治療第2頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是最常見(jiàn)的PE，主要原因是DVT。第3頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)因素和高危人群

重大手術(shù)后。下肢和骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。長(zhǎng)期臥床不起。妊娠和產(chǎn)后。其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。第4頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理與病理生理50~90%來(lái)源于下肢深靜脈多支肺動(dòng)脈栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓第5頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

癥狀多樣性和非特異性。常見(jiàn)癥狀有：

1、呼吸困難；

2、胸痛；

3、暈厥；

4、煩躁；

5、咳嗽、咯血；

6、心悸第6頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三體征

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下

10cm）局部壓痛及皮溫升高。第7頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查

一、血?dú)夥治?PaO2下降，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／l)。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病)。第8頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIII，TIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。第9頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。第10頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽(yáng)性率＞95％。

V／Q顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。第11頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。指征（創(chuàng)傷性檢查）：

1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。第12頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷和鑒別診斷

有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE：

1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。

2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。

3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。

4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

第13頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性PE的診斷簡(jiǎn)易流程臨床懷疑PED二聚體<500mg/L(排除PE）>500mg/LCTUCG陰性(排除大PE)核素Q/V，造影陽(yáng)性(開(kāi)始治療)第14頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克第15頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。第16頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療二、溶栓治療（時(shí)間窗14天內(nèi)）指征：1、大面積肺栓塞，伴休克或低血壓者2、次大面積肺栓塞，推薦溶栓，但意見(jiàn)不統(tǒng)一3、小面積肺栓塞，不考慮溶栓第17頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血、近期（≤2個(gè)月）自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證近期（≤2個(gè)月）內(nèi)有缺血性腦卒中近期（<14天）大手術(shù)，無(wú)法給予壓迫的血管穿刺，臟器活檢，分娩血管過(guò)去6個(gè)月內(nèi)有胃腸大出血無(wú)法控制的高血壓（SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg）出血性體質(zhì)，包括嚴(yán)重的腎臟或肝臟疾病近期大的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇感染性心內(nèi)膜炎，心包炎，動(dòng)脈瘤出血性視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锏?8頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)，活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。（3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。第19頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬(wàn)u/kg溶于0.9％NS1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬(wàn)IU，30min；后10萬(wàn)IU/h，連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。第20頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。第21頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療

使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林。

PT-INR2.0—3.0

口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)，12m或終生。第22頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療四、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無(wú)效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導(dǎo)管碎解、抽吸六、濾器第23頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防危險(xiǎn)因