腦炎患者的護(hù)理查房

關(guān)于腦炎患者的護(hù)理查房第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

概述

抗N-甲基-D-門冬氨酸受體腦炎（抗NMDA受體腦炎），是從2007年首次報道后被認(rèn)識的一種自身免疫性腦炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤，多見于兒童、青少年及女性患者?？筃-甲基-D-門冬氨酸受體是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽離子通道，與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)。第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三NMDA受體額葉

海馬離子型谷氨酸受體分布于海馬、前額皮質(zhì)被NMDA激活與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)

概述第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三抗NMDA受體腦炎

自身免疫性腦炎

臨床癥狀流感樣癥狀（發(fā)熱、頭疼、疲勞）嚴(yán)重的精神行為異常意識不清、癲癇發(fā)作，運動障礙等癥狀昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等輔助檢查頭部MRI改變不顯著腦電圖（EEG）常提示高度異常腦脊液呈輕度淋巴細(xì)胞性炎癥NMDA受體抗體（+）---血、腦脊液第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

基本資料病室：22病室22床姓名：**性別：男性年齡：29歲職業(yè)：司機婚姻狀況：已婚家庭情況：育有2子醫(yī)保：農(nóng)村合作醫(yī)療

病例介紹

第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

臨床特點：精神行為異常意識模糊四肢強直可疑癇性發(fā)作不自主運動自主神經(jīng)功能紊亂低通氣綜合征病例介紹

第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2016年1月13日開始出現(xiàn)重復(fù)語言，無故發(fā)笑，視物模糊

16日天后開車撞了垃圾桶，未受傷但言語混亂，幻覺、妄想

27日天后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)作性四肢強直，意識模糊，口吐白沫，擠眉弄眼送至湘雅附二就診無好轉(zhuǎn)2016年2月12日來我科就診病例介紹

現(xiàn)病史第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三病例介紹

既往史既往體健，有車禍病史，只有皮外傷否認(rèn)高血壓、糖尿病史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、猩紅熱等傳染病史否認(rèn)手術(shù)、外傷史否認(rèn)食物藥物過敏史第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三病例介紹

神經(jīng)系統(tǒng)查體

一般情況：意識模糊，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大約3mm，對光反射（+），查體欠合作肌容積：未見肌萎縮肌力、肌張力：不配合共濟(jì)運動：不配合步態(tài)及姿勢：不配合病理反射：陰性腦膜刺激征：陰性第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

腦脊液抗谷氨酸受體（NMDA）抗體：陽性（+++）血清抗谷氨酸受體（NMDA）抗體:陽性（++）鈉離子：158.1mmol/L↑氯化物：114.4mmol/L↑肌酐：108.6umol/L↑

診斷依據(jù)第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

高度異常腦電圖

第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

顱腦MRI平掃及DWI未見明顯異常第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三診斷

抗NMDA抗體腦炎高鈉高氯血癥

腎功能異常第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三主要診療經(jīng)過（2016.2.1-2016.2.21）重癥監(jiān)護(hù)免疫治療抗驚厥抗病毒促醒抗精神行為異常營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療言語減少、淡漠、不語間斷出現(xiàn)以口周和四肢為主的不自主運動自主神經(jīng)功能紊亂（發(fā)熱、汗多）通氣不足神志模糊四肢強直第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題

體溫過高與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)有受傷的危險與驚厥發(fā)作及精神行為異常有關(guān)軀體移動障礙與四肢屈曲強直、違拗有關(guān)意識障礙與大腦皮層受損致功能下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥癲癇、肺部感染、低通氣綜合征焦慮與疾病恢復(fù)慢、住院時間長及費用高有關(guān)

第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理目標(biāo)

患者體溫維持正常精神行為異常明顯改善意識障礙改善無受傷及皮膚破損的發(fā)生患者的軀體活動能力增強患者營養(yǎng)狀況良好患者樹立信心、主動配合治療無繼發(fā)感染、四肢抽搐、大小便失禁的發(fā)生第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

精神行為異常的護(hù)理情緒低落、反應(yīng)淡漠時的護(hù)理：防撞傷，咬傷，備紗布包裹的壓舌板，保護(hù)性約束。易激怒、躁狂、情緒激動時的護(hù)理：床邊加床欄，四肢保護(hù)性約束，如患者仍躁動不安、時常坐起，可加肩帶約束，同時保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)脫臼。遵醫(yī)囑給予安定、氟哌啶醇等鎮(zhèn)靜藥物。

第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

驚厥的護(hù)理床旁要備壓舌板、吸痰、吸氧裝置。24小時陪人陪伴。癲癇發(fā)作時，護(hù)士應(yīng)盡快將壓舌板或毛巾置于患者上下臼齒間以防舌頭咬傷，同時保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)脫臼。遵醫(yī)囑給予安定10mg肌注或靜脈推注。抽搐緩解后檢查患者口腔，是否有牙齒脫落或咬傷舌頭。做好床頭交接班。第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

呼吸道的護(hù)理優(yōu)化病房環(huán)境，減少探視。鼻飼流質(zhì)時床頭抬高30°，鼻飼完后保持體位至少30分鐘不變，避免吸入加重肺部感染。密切觀察病情變化，尤其是呼吸情況，必要時給予氣管切開及使用呼吸機輔助呼吸。及時吸痰保持呼吸道通暢。

第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

發(fā)熱的護(hù)理每天至少測量體溫6次，以便及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。對躁動不合作的患者，護(hù)士要有方法，保證體溫測量準(zhǔn)確。若患者出現(xiàn)高熱，應(yīng)及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理，同時為患者行物理降溫：溫水擦浴、冰敷大動脈處或頭置冰帽，持續(xù)高熱不退者給予冰毯物理降溫。給予患者適量溫開水，出汗多者及時擦干汗水，更換衣服床單等，保持床單位清潔干燥。注意保暖，防止受涼使病情加重。第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

皮膚的護(hù)理勤翻身、拍背保持床單位皮膚清潔干燥上氣墊床增強營養(yǎng)做好管道護(hù)理第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

特殊用藥的護(hù)理阿昔洛韋：根據(jù)患者年齡體重取阿昔洛韋0.5g或0.25g溶解后注入250ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射中，使藥物濃度不超過7g/L，輸液時間1小時以上，否則易引起靜脈炎，配制后的溶液應(yīng)在12小時內(nèi)使用。甲潑尼龍：實施大劑量甲潑尼龍沖擊療法，即0.9%氯化鈉注射液500ml加入甲潑尼龍注射液1.0g靜脈滴注，3-4h滴完，1次/d，連用3-5d為一療程，然后改口服潑尼松1mg/(kg.d)，4-6周逐漸減量至停藥。第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

特殊用藥的護(hù)理免疫球蛋白：輸注丙種球蛋白時應(yīng)建立單獨的靜脈通道，避免與任何藥物同時輸注，輸注后用生理鹽水沖管。開始輸注滴速20gtt/min，若無不良反應(yīng)，15min后可調(diào)至60gtt/min。輸注過程中觀察病情一般狀況及生命體征，無頭痛、心悸、惡心等不適，如果有可將滴速調(diào)慢或暫停輸入。第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

飲食及生活的護(hù)理給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化的飲食。拒食者或吞咽困難的患者可遵醫(yī)囑給予鼻飼管注食營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。協(xié)助患者完成生活護(hù)理，勤翻身拍背保持床單位衣被清潔干燥，防止壓瘡的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及減少病房人員流動，保持室內(nèi)空氣流通，每日至少通風(fēng)2小時，預(yù)防肺部感染、尿路感染。第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

心理護(hù)理住院時間長，費用高，病情恢復(fù)緩慢，患者易出現(xiàn)焦慮、自卑等心理。密切觀察病人各項功能恢復(fù)及程度，主動關(guān)心病人，及時聽取患者的意見和要求。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。注意觀察病人有無煩燥不安，沖動和行為失控，睡眠過度或睡眠顛倒等情況，加強心理護(hù)理及健康宣教。讓病人及家屬了解疾病的預(yù)后，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評價

靜脈用丙種球蛋白（1個療程）激素甲潑尼龍（1個療程）抗病毒對癥支持意識清楚口唇及四肢不自主運動減少體溫基本正常視頻腦電圖：彌漫性慢波腦脊液：壓力基本正常能自行進(jìn)食，大小便可控制能簡單說話，短距離行走第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)

近年來，這種嚴(yán)重但可逆的腦炎越來越多的得到醫(yī)學(xué)界的重視，目前尚無系統(tǒng)性免疫治療方案。病情可迅速惡化，出現(xiàn)重度精神障礙和中樞性通氣不足，甚至可導(dǎo)致死亡，但同時積極治療也是有效的。對發(fā)現(xiàn)畸胎瘤的患者給予腫瘤切除并及時免疫抑制治療，患者可以在2～3個月后完全