全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN的臨床應(yīng)用及考前須知外科營(yíng)養(yǎng)支持療法誕生于上世紀(jì)年代與抗生素的開展、麻醉學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)與器官移植等一起被列入世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)進(jìn)展。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TotalParenteralNutrition簡(jiǎn)稱TPN是用完全的營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到血液中起到營(yíng)養(yǎng)支持作用。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的開展TPN從理論到臨床都發(fā)生了深刻變化已受到普遍重視與廣泛應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用已證實(shí)TPN在糾正氨平衡、加速創(chuàng)口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用在臨床治療中有效地提高了手術(shù)的成功率和生存率降低了并發(fā)癥的發(fā)生已成為外科治療中不可缺少的一局部。我院普外科、神經(jīng)外科自2001年起率先在全市開展全胃腸外營(yíng)養(yǎng)主要用于外科大手術(shù)術(shù)后57d內(nèi)胃腸道功能不能恢復(fù)、進(jìn)食困難、大面積燒傷、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、短腸綜合癥等重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持并逐步推廣到腫瘤科、保健科及U病房等全院所有臨床科室。TPN的廣泛應(yīng)用及其要素飲食配方的不斷完善不僅擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍也為一些病情復(fù)雜、危重患者的后期治療創(chuàng)造了有利條件。TPN中含有的營(yíng)養(yǎng)要素包括氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水。由于組成成分復(fù)雜是否能配置出穩(wěn)定的輸液審核處方是關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的根底它不但能了解患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度明確是否需要營(yíng)養(yǎng)支持及程度而且也是監(jiān)測(cè)治療效果的手段。正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是制定合理腸外營(yíng)養(yǎng)支持的前提要求臨床醫(yī)師在TPN前及期間對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)做出正確評(píng)定為制定TPN方案提供全面的、科學(xué)的依據(jù)使處方既能滿足病人的要求又可防止過多營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的模式是個(gè)體化給藥臨床醫(yī)師一般在根本配方根底上根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整如根據(jù)患者的生化檢驗(yàn)的情況酌情加減電解質(zhì)、維生素和微量元素的用量根據(jù)患者血糖或尿糖的情況調(diào)整TPN中胰島素的用量糖尿病患者由于胰島素的分泌缺乏可引起碳水化合物、脂肪代謝紊亂因此在酌情限制葡萄糖參加量的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大胰島素的用量一般以每4g糖參加1U胰島素為宜。另外也要考慮處方中液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pH值等同時(shí)還應(yīng)注意調(diào)配營(yíng)養(yǎng)組分的量檢查是否有配伍禁忌TPN合理處方設(shè)計(jì)還應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持必須適應(yīng)創(chuàng)傷、感染時(shí)機(jī)體的代謝特點(diǎn)如此時(shí)機(jī)體、組織利用葡萄糖能力下降胰島素作用明顯減弱蛋白質(zhì)代謝亢進(jìn)應(yīng)激時(shí)機(jī)體所需能量增加出現(xiàn)負(fù)氨平衡等。因此在應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)總體上在減少熱卡的前提下首先減少葡萄糖的用量以脂肪乳提供2540的非蛋白能量同時(shí)增加氨基酸的攝入量使非蛋白熱卡與氮量的比值下降在此根底上計(jì)算總熱卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等的用量及比值。文獻(xiàn)提供的標(biāo)準(zhǔn)處方有較大的通用范圍可以滿足大局部病人的需求一些高代謝分解或者特殊需求的病人可以根據(jù)病情設(shè)計(jì)個(gè)體化處方?，F(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)采用了新的措施進(jìn)一步改良營(yíng)養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的需求對(duì)特殊病人提供特殊營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有①脂肪乳劑包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω3脂脂等②氨。TPN的配制是嚴(yán)格無菌操作的過程。配制室必須具備凈化條件。配制人員入配制室應(yīng)更衣、帽、口罩、鞋配制時(shí)應(yīng)減少出入配制室的次數(shù)非配制人員不得入內(nèi)。在每天配液前必須清潔、消毒配制室用75酒精擦拭凈化臺(tái)啟動(dòng)凈化臺(tái)20min紫外線消毒3060min前方開始工作。所需物品應(yīng)用酒精擦拭。配制前應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑檢查藥品的色澤、澄明度、密封性能及有效期。所有藥品依次經(jīng)密閉式灌入輸液袋。TPN液的配制順序?yàn)棰賹㈦娊赓|(zhì)溶液分別參加葡萄糖液及氨基酸液②將水溶性維生素參加葡萄糖溶液內(nèi)③將脂溶性維生素參加脂肪乳劑④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)。配液應(yīng)不間斷地一次完成并不斷加以搖動(dòng)使混合均勻加液體時(shí)要重點(diǎn)關(guān)閉未接液體的導(dǎo)管。臨床用藥用接口參加常規(guī)消毒加藥時(shí)特別是新藥要注意配伍禁忌。配液結(jié)束后在3L輸液袋外表貼上標(biāo)簽標(biāo)明姓名、藥品名稱和劑量、配置時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)用完嚴(yán)禁加溫使用輸入時(shí)滴管套加孔徑為0.22μm終端菌器由于TPN的營(yíng)養(yǎng)液是經(jīng)靜脈血管隨血液直接進(jìn)入機(jī)體組織器官因此對(duì)其質(zhì)量要求十分嚴(yán)格。其所供的熱能主要由葡萄糖和乳化脂肪供應(yīng)氮源由氨基酸供應(yīng)。為防止氨基酸分解供能保證氨基酸的有效利用各種氨基酸之間的配比組成要恰當(dāng)熱氮比一般以150200kCal1g為妥。全合一營(yíng)養(yǎng)液TotalNutrientAdmixture簡(jiǎn)稱TA的定是床最關(guān)的題種養(yǎng)藥劑合是會(huì)生化質(zhì)改以影其床的安和效鍵在于。年大實(shí)和床究明按定程和注TNA那它可平、效被期持用現(xiàn)發(fā)現(xiàn)pH值、萄液電及基液等影響TA的穩(wěn)定性。TPN的成分復(fù)雜配制規(guī)程嚴(yán)格很多物質(zhì)如脂肪乳、維生素、微量元素等在混合液中的穩(wěn)定性應(yīng)以重視以保證液體的質(zhì)量。處方中葡萄糖的總濃度應(yīng)在520之間以防止脂肪凝聚保全TPN的穩(wěn)定性。因陽離子可中和脂肪顆粒中磷脂的負(fù)電荷使其顆粒相互靠近而發(fā)生聚集和融合最終導(dǎo)致水油分層故在TPN配制中應(yīng)控制電解質(zhì)的濃度K、、Ca2、M2的濃度應(yīng)分別小于100、200、3.4、6.8mmol/。在考慮制劑穩(wěn)定性需要的同時(shí)應(yīng)調(diào)整pH值在人體血液的緩沖范圍內(nèi)以保證機(jī)體各組織及酶系統(tǒng)進(jìn)行正常代謝之需滲透壓必須與血漿的滲透壓相近滲透壓過高對(duì)血管刺激較大患者難以接受。必須無菌、無熱源、無毒性微粒不能超過藥典規(guī)定不能含有致過敏物質(zhì)。TPN在使用前及使用過程中要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的全面臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)除每日記錄出入液體量注意全身反響外還應(yīng)觀察血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、氧分壓、血漿蛋白、酮體及尿生化情況要根據(jù)患者體內(nèi)代謝的動(dòng)態(tài)變化情況及時(shí)調(diào)整配方防止并發(fā)癥的發(fā)生。在輸液操作過程中要嚴(yán)格消毒防止感染因輸液一經(jīng)染菌其繁殖速度相當(dāng)快許多革蘭陰性菌感染重癥及處于應(yīng)激狀態(tài)的患者絕大局部會(huì)出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥因此嚴(yán)格輸液過程十分必要。同時(shí)保護(hù)好輸入導(dǎo)管做好導(dǎo)管護(hù)理留置的導(dǎo)管只能作輸入營(yíng)養(yǎng)液的專用入口不能兼作采血樣、監(jiān)測(cè)靜脈壓、投藥、輸血等用途?；颊哽o脈輸入營(yíng)養(yǎng)液如有發(fā)熱反響應(yīng)立即查明原因如是營(yíng)養(yǎng)液或?qū)Ч芨腥舅聭?yīng)立即停止輸入并給予相應(yīng)的抗感染和其他搶救措施。終端除菌濾器的應(yīng)用可有效除去TPN的細(xì)菌及微?？蓽p少并發(fā)癥的發(fā)生和防止輸入大量微粒而造成的肺血管栓塞增加TPN的平安性。但應(yīng)注意的是濾器并不能除去病毒及局部熱源不能因?yàn)槭褂脼V器而無視嚴(yán)格的無菌操作及縝密的臨床護(hù)理工作。臨床上將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按比例配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液混合在三升袋里一同輸入這種做法在很大程度上緩解了各種成分單獨(dú)使用時(shí)的高滲問題使輸注營(yíng)養(yǎng)更全面更利于機(jī)體吸收而且提高了操作便利性減少了感染時(shí)機(jī)TPN的徑路從經(jīng)周圍靜脈開展到經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入解決了外周靜脈不能耐受高滲、低值液的問題。此外TPN制劑也得到迅速開展挽救了眾多營(yíng)養(yǎng)障礙患者的生命但對(duì)其不良反響的認(rèn)識(shí)也逐漸清晰。年代中期學(xué)者們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN時(shí)腸黏膜將廢用、萎縮屏障功能發(fā)生障礙最終可導(dǎo)致代謝紊亂乃至多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果于是在使用TPN的同時(shí)加用促進(jìn)腸道功能代償?shù)拇胧┌ń?jīng)靜脈給予谷氨酰胺二肽、重組人生長(zhǎng)激素和口服低脂肪含纖維的食物等加強(qiáng)對(duì)腸黏膜的保護(hù)增強(qiáng)免疫反響、減少感染機(jī)率。此外TPN的并發(fā)癥還包括中心靜脈穿刺和置管可能引起的副損傷、空氣栓塞、血行感染長(zhǎng)期TPN引起的代謝紊亂、膽囊結(jié)石、肝酶譜升高等。因