心臟血管系統(tǒng)評(píng)估

分鐘內(nèi)容：這張碟片從簡(jiǎn)單地回顧健康史的收集開始接著呈現(xiàn)頸部血管解剖結(jié)構(gòu)頸靜脈壓和頸動(dòng)脈以描述檢查結(jié)果而結(jié)束。你會(huì)看到一個(gè)檢查者對(duì)一個(gè)健康人進(jìn)行評(píng)估。健康史的收集，主要有三個(gè)主要目的：建立信任和支持性的關(guān)系；收集資料；提供資料。在對(duì)新病人的健康史的收集你應(yīng)該收集全面的健康史對(duì)于尋求照護(hù)的有具體主訴的病人，你就應(yīng)該進(jìn)行一般的更側(cè)重局部的重點(diǎn)健康史收集。在任何案例中你會(huì)首先回顧主訴接著是一般相關(guān)癥狀狀主要有：胸痛，心悸，呼吸短促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。在檢查之前，你要做好準(zhǔn)備，使之有成效。有成效的檢查要求你知道每個(gè)檢查結(jié)果的意義。心臟檢查相關(guān)的有：血壓，動(dòng)脈脈搏，靜脈脈搏，頸靜脈壓，體格檢查，病人的健康史。解剖回顧——頸部血管結(jié)構(gòu)首先回顧頸部三大重要血管：頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈頸部結(jié)構(gòu)：頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、胸鎖乳突肌頸動(dòng)脈在胸鎖乳突肌更深部；頸內(nèi)靜脈在胸鎖乳突肌下方以適應(yīng)頸動(dòng)脈，一般不容易看到；頸外靜脈以一個(gè)角度從胸鎖乳突肌外底緣延續(xù)到頸動(dòng)脈，很容易看到。頸靜脈壓（P）的評(píng)估頸靜脈在頸靜脈搏動(dòng)明顯處的最高振蕩點(diǎn)處測(cè)量其高度；反應(yīng)右心房壓（中心靜脈壓）頸靜脈壓的壓測(cè)量很重要評(píng)估的第一步頸靜脈壓測(cè)量最初感覺很難供關(guān)于血管狀態(tài)和心臟功能非常有用的信息。JVP的測(cè)量最好根據(jù)頸內(nèi)靜脈的位置。將檢查床的床頭抬高30度，病人取仰臥位，頭至于枕頭上讓胸鎖乳突肌放松，檢查患者檢查頸部雙側(cè)，然后讓病人將頭慢慢左偏，因?yàn)闄z查者一般站在病人右側(cè)。集中注意力在右側(cè)床頭，協(xié)助你在頸部的低部看到頸內(nèi)靜脈的搏動(dòng)振蕩點(diǎn)。檢查頸靜脈壓：區(qū)別頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)：柔軟，快速，波浪起伏；每一個(gè)心臟搏動(dòng)周期內(nèi)其有3個(gè)波峰2個(gè)波谷；頸動(dòng)脈搏動(dòng)：有力的一次向外的搏動(dòng)；頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)：幾乎不能觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)：幾乎都能觸診頸內(nèi)靜脈搏：在鎖骨的胸側(cè)緣的靜脈處施加微弱壓力，其消失頸動(dòng)脈搏動(dòng)：在靜脈上施加壓力不會(huì)消失頸內(nèi)靜脈搏：位置隨體位變化；在低容量性的病人，隨著病人直立其位置越低頸動(dòng)脈搏動(dòng)：不隨體位變化頸內(nèi)靜脈搏：隨著吸氣位置下降頸動(dòng)脈搏動(dòng)：不受吸氣影響找到搏動(dòng)點(diǎn)，測(cè)量P的技術(shù)如下：找到頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)最高震動(dòng)點(diǎn)并用長(zhǎng)的成直角的物體或紙片水平定位米刻度的尺子垂直定位，使紙片和尺子成正確為了使尺子在位于胸骨角上時(shí)保持垂直水平面定位你可以借助房間內(nèi)任何垂直水平的物體參照，如墻角處的豎線；然后讓紙片與尺子垂直相交，讀出此垂直距離。P—胸骨角上紙片與尺相交的垂直距離。這個(gè)病人的P是：在床頭抬高30角1當(dāng)測(cè)量結(jié)果如下時(shí)，頸靜脈壓高：于右心房處總距離大于m (床頭抬高3°)P測(cè)量很重要，可以反映病人的血容量狀況：高血容量、低血容量。頸動(dòng)脈搏動(dòng)的評(píng)估頸動(dòng)脈搏動(dòng)提供了有價(jià)值的關(guān)于心功能的信息，尤其對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全特別有用。你的評(píng)估包括觸診、聽診你應(yīng)該觸診兩側(cè)的頸動(dòng)脈，然后比較，但是不能同時(shí)按壓觸診雙側(cè)頸動(dòng)脈。觸診右側(cè)頸動(dòng)脈應(yīng)該在這（如展示病人仍然仰臥位，床頭抬高30°，視診頸部的動(dòng)脈搏動(dòng)。10-20分鐘的內(nèi)容：視診頸動(dòng)脈搏動(dòng)將你的食指中指或者拇指放在右頸部的下三分之一處你應(yīng)該按壓在完全放松的胸鎖乳突肌上的搏動(dòng)，然后慢慢減少壓力直到你最好地感覺到頸動(dòng)脈搏動(dòng)的波形。試圖去評(píng)估頸動(dòng)脈搏動(dòng)，這是與我們脈搏非常相關(guān)的。脈沖波的輪廓，也就是上升的速度，在S1后。高峰時(shí)光滑的，圓形的，幾乎在收縮中期的。降支沒有升支那么突然。在觸診頸動(dòng)脈波動(dòng)時(shí)你可能會(huì)觸及到輕微的震動(dòng)和震顫常規(guī)的但是當(dāng)震顫出現(xiàn)時(shí)該用聽診器的膜面聽診兩側(cè)的頸動(dòng)脈聽診雜音，也就是嘶嘶聲，象血管嘟喃樣的聲音而不是心源性的。雜音提示了動(dòng)脈的狹窄。血管雜音展現(xiàn)出來的聲音是這樣的：你應(yīng)該聽診頸動(dòng)脈雜音尤其是對(duì)于中老年患者這些人被高度懷疑有血管疾病注意心音不會(huì)單獨(dú)形成一個(gè)雜音。心臟的解剖大部分心臟前面的肌肉組成的是右心室右心室的后面心壁通常在第五肋間隙距離胸骨中線7-9厘米。搏動(dòng)直徑范圍在1-2.5C。右心房形成了心臟的右心壁，左心房在后方，左右心房都不能直接被檢查。心臟的視診和觸診心臟的檢查包括視診觸診和聽診我們從視診和觸診開始檢查心臟時(shí)站在病人的右邊，高3果可見的話，那么心尖搏動(dòng)點(diǎn)在第五肋間隙距離胸骨中線7-9厘米。在之后的檢查，你會(huì)觸診到搏動(dòng)最明顯的地方。觸診從一般性的檢查胸壁開始，首先檢查搏動(dòng)用你的四指并攏，從第二肋間隙開始從右到左逐一進(jìn)行觸診或手上下顫動(dòng)。然后用手掌面觸診以上觸診過的部位。然后識(shí)別出心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)代表了短暫的早期的左心室的收縮當(dāng)它在收縮時(shí)移向前方和觸及到胸壁時(shí)。在許多檢查中，心尖搏動(dòng)是最高搏動(dòng)點(diǎn)（PM但是，一些病理的情況下，一個(gè)搏動(dòng)會(huì)比心尖搏動(dòng)更加的明顯觸診心尖搏動(dòng)的區(qū)域用你的幾個(gè)手指開始用三個(gè)手指然后用兩個(gè)，最后用一個(gè)來感受心尖搏動(dòng)。你會(huì)注意到心尖搏動(dòng)的位置，直徑，和振幅。識(shí)別出心尖搏動(dòng)的位置搏動(dòng)動(dòng)，請(qǐng)患者深呼吸然后屏住。測(cè)量心尖搏動(dòng)的直徑。感受心尖搏動(dòng)的振幅，通常是很小的。當(dāng)你積累一些經(jīng)驗(yàn)之后你會(huì)在很多病人身上摸到心尖搏動(dòng)但是在肥胖一個(gè)非常肌肉發(fā)達(dá)的胸壁或者是一個(gè)前后直徑都增加的胸壁或者會(huì)是心尖搏動(dòng)不容易觸及到第三肋間隙，中指放在第四肋間隙，無名指放在第五肋間隙，如果患者的胸壁前后徑增加，可以在上腹部進(jìn)行觸診。心音聽診心音是非常重要的跟許多臨床診斷相關(guān)在聽診之前我們先聽一下正常的心音第一心音中主要成分是房室瓣關(guān)閉第二心音是半月瓣半閉（包括主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣現(xiàn)在S1和S2之間。心室舒張出現(xiàn)在S2和下一個(gè)S1。事實(shí)上舒張期通常持續(xù)的時(shí)間比收縮期常這在分辨兩種聲音時(shí)是非常有用的不正常的心音S3和可以在舒張期的早期和晚期被聽到。心音的聽診如和2和二尖瓣關(guān)閉不全，心包摩擦音。20-30分鐘的內(nèi)容：如以及二尖瓣狹窄雜音聽診心臟時(shí)，要將你所得的結(jié)果與患者頸靜壓和頸動(dòng)脈搏動(dòng)聯(lián)系起來在6診和隙，左側(cè)第3肋間隙（主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，三尖瓣聽診——第4第5肋間隙，和二尖瓣聽診——聽診的順序首先使用聽診器的膜面從心臟底部開始由右側(cè)第二肋間隙逐步至左側(cè)第二肋間隙然后向下沿胸骨左緣直至心尖然后使用聽診器的鐘面沿胸骨下部左緣第四和第五肋間隙聽診，然后聽診心尖部。調(diào)整聽診器使用膜面聽診。從胸骨左緣第二肋間隙的主動(dòng)脈（瓣）區(qū)開始聽診。從右側(cè)第二肋間隙開始聽診整個(gè)心動(dòng)周期。注意心臟的節(jié)率和節(jié)律通常節(jié)率在60—100次每分，節(jié)律是規(guī)律的。別和SS于繼續(xù)在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診，但是更加關(guān)注肺動(dòng)脈瓣辨是否在吸氣時(shí)分裂為兩個(gè)部分：第一個(gè)部分是分P是來自右側(cè)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的聲音。肺動(dòng)脈瓣第二心音的生理分裂女醫(yī)師：“為和通常發(fā)生在吸氣時(shí)，而在呼氣時(shí)這兩個(gè)聲音融合即我們?cè)俾犚淮?。女醫(yī)師：現(xiàn)在正常呼“S而逐漸增強(qiáng)。常S于現(xiàn)在換用聽診器的鐘面，沿胸骨下部左緣第四、第五肋間隙聽診，然后聽診心尖部。為了能更好地聽到第三心音第四心音以及二尖瓣狹窄雜音讓患者處于左外側(cè)臥位讓患者向微微向左側(cè)。女醫(yī)師：“這使得左心室靠近胸壁，讓低調(diào)的聲音可以被聽到重新觸診確定心尖搏動(dòng)的位置將聽診器的鐘面輕輕放在心尖搏動(dòng)的部位如果患者有能聽的S3-----它S會(huì)消失。再聽一次，當(dāng)壓力很小的時(shí)候（鐘面輕輕靠近胸壁,當(dāng)壓力很大的時(shí)候（鐘面緊貼胸壁）再一次當(dāng)壓力很小的時(shí)候心臟雜音的性質(zhì)和等級(jí)心臟雜音的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可以將它與正常心音區(qū)別開來評(píng)估聽診時(shí)同時(shí)觸摸頸動(dòng)脈的搏動(dòng)，這樣可以確定雜音出現(xiàn)的時(shí)間。于S和之間來確定聽到的雜音是不是收縮期雜音。收縮期雜音會(huì)在S和之間雜音根據(jù)出現(xiàn)在收縮期還是舒張期分為不同的類別收縮期雜音可以是收縮早期雜音收縮中期雜音或者收縮后期雜音，甚至收縮全期雜音。在S1之后，在出現(xiàn)之前停止。在S出現(xiàn)之前的那個(gè)停頓。如果有這樣的停頓就能確定此心臟雜音是收縮中期雜音，而不是收縮全期雜音。與S在時(shí)停止，雜音與正常心音之間沒有停頓。接下來我們將注意舒張期雜音在S之后立即出現(xiàn)，其間沒有可以辨別的停個(gè)S出現(xiàn)之前已經(jīng)減弱至無聲。在S之后較短的時(shí)間出現(xiàn)?？赡芎芸煜?。也有可能和舒張期后期雜音融合在一起。到S時(shí)。雜音的形態(tài)是指雜音的強(qiáng)度隨時(shí)間改變的特點(diǎn)。遞增型雜音由弱漸強(qiáng)；遞減型雜音由強(qiáng)變?nèi)酰贿f增遞減型雜到）強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)然后變?nèi)?；一貫型雜音強(qiáng)度保持不變聲音最強(qiáng)的部位由最初雜音發(fā)出的區(qū)域決定在聽得到雜音的部位找尋位用肋間隙來描述定位聽到最強(qiáng)雜音的位置然后根據(jù)這個(gè)位置與胸骨心尖部或者是正中線，鎖骨中線，一側(cè)腋中線的關(guān)系來描述它。30-37分鐘的內(nèi)容：輻射部位是指從聲音最強(qiáng)部位傳播到的區(qū)域這不僅能反映雜音起源的部位的強(qiáng)度和血流的方向。在雜音周圍聽診，判斷在什么部位同樣能聽到它。心音強(qiáng)度分為六個(gè)等級(jí)：6級(jí)心音如下一級(jí)：聲音很輕，只有在聽診者很仔細(xì)的聽才能聽到，不是在所有的體位都能夠聽到二級(jí)：聲音較小，在把聽診器放到胸前區(qū)即可聽到。三級(jí)：聲音中等四五六級(jí)：逐漸增強(qiáng)，伴隨有明顯的可觸摸的震顫音心音音調(diào)可以是高音、中音或是低音心音的性質(zhì)可描述為粗糙吹風(fēng)樣隆樣音（二尖瓣狹窄）用下列幾方面術(shù)語來描述你所聽到的心音，例如：雜音等級(jí)為2/6，粗糙雜音，遞增遞減型，收縮中期噴射性雜音，胸骨右緣第二肋間聲音最響，則提示為主動(dòng)脈狹窄。在聽診時(shí)式將氣完全呼出后暫時(shí)屏住呼吸診器膜面緊貼胸壁，沿胸骨左緣向下聽診，至心尖部。注意雜音的音調(diào)、性質(zhì)、輻射部位、遞增或遞減型，然后讓病人呼吸