兒科學(xué)課件：兒童營養(yǎng)不良和肥胖癥

兒童營養(yǎng)不良和肥胖癥嬰幼兒喂養(yǎng)的目的滿意的生長避免營養(yǎng)缺乏狀態(tài)攝取必需的營養(yǎng)素（蛋白、脂肪、碳水化合物、水、礦物質(zhì)、維生素、纖維素)避免營養(yǎng)過度（肥胖、糖尿病、冠心病）預(yù)防疾病蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

（Protein-energyMalnutrition）指因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營養(yǎng)缺乏癥，常伴有各種器官功能紊亂和其他營養(yǎng)素缺乏，多見于3歲以下的嬰幼兒世界兒童主要死亡原因之一攝入不足（原發(fā)性）被動(dòng)：喂養(yǎng)不當(dāng)（未添加輔食、純淀粉）主動(dòng)：不良飲食習(xí)慣（偏食、零食過多）消化吸收障礙（繼發(fā)性）消化道畸形：唇裂、腭裂、幽門梗阻感染、過敏：遷延性腹瀉

營養(yǎng)不良病因

營養(yǎng)不良病因需要量增多生長快速階段：

1歲以內(nèi)青春期先天不足需生長追趕：

早產(chǎn)、雙胎疾病恢復(fù)期營養(yǎng)不良病因消耗過多代謝性疾?。禾悄虿　⒓卓焊腥荆洪L期發(fā)熱、結(jié)核腫瘤丟失（大量蛋白尿）能量不足脂肪分解↑蛋白分解↑維持正常血糖糖原動(dòng)用肝、肌肉肌肉萎縮

脂肪減少病理生理病理生理

代謝異常三大營養(yǎng)物質(zhì)（碳水化合物、脂肪、蛋白）水及電解質(zhì)維生素器官功能紊亂消化、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)、免疫、體溫調(diào)節(jié)病理生理碳水化合物碳水化合物↓→糖原合成↓→脂肪分解↑、蛋白分解↑→皮下脂肪減少、肌肉萎縮→體重不增→消瘦失代償→低血糖脂肪

能量攝入不足→脂肪合成↓分解↑→肝臟負(fù)荷↑→脂肪肝

病理生理蛋白質(zhì)蛋白攝入不足能量攝入不足→蛋白分解↑血白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→水腫構(gòu)形蛋白↓→器官萎縮（腦、肝、腎、上皮）特殊功能蛋白↓（免疫球蛋白、酶、激素）病理生理水、鹽代謝能量不足→細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能↓→細(xì)胞內(nèi)鈉潴留→細(xì)胞外液低滲狀態(tài)→低滲性脫水，酸中毒、低鉀、低鈉、低鈣、低鎂體溫↓能量不足→產(chǎn)熱↓皮下脂肪↓→散熱↑

營養(yǎng)素缺乏組織器官功能障礙膳食供給不足(原發(fā))疾病(繼發(fā))↓↓組織器官功能改變↓形態(tài)改變→體內(nèi)貯存下降→組織營養(yǎng)不足→生化改變病理生理器官功能紊亂消化：酶活力↓→消化功能↓→腹瀉循環(huán)：心收縮力↓→心搏出量↓→血壓低泌尿：腎小管重吸收功能↓神經(jīng)：煩躁、抑郁、淡漠、遲鈍免疫：非特異性（WBC、補(bǔ)體）特異性：IgG、T細(xì)胞亞群比例失調(diào)

臨床表現(xiàn)多見于3歲以下根據(jù)營養(yǎng)缺乏的種類分為：消瘦型（能量不足為主）：消瘦浮腫型（蛋白質(zhì)不足為主）：水腫混合型（碳水化合物和蛋白質(zhì)不足）：器官功能紊亂表現(xiàn)消瘦型水腫型臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)活動(dòng)減少、精神較差、體重不增→消瘦皮下脂肪減少→消失肌肉松弛、肌張力降低皮膚失去彈性、皺紋（老人狀）水腫矮?。ㄉL遲緩）器官功能低下（腦、消化、免疫、貧血）臨床表現(xiàn)皮下脂肪消失順序：腹→軀干→臀→四肢→面部實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖↓、血膽固醇↓、游離脂肪酸↑血脂酶↓、血胰酶↓、血淀粉酶↓、免疫功能↓、血轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、血前蛋白(PAS)↓、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)↓、血總蛋白、白蛋白↓血VitA,B,C↓Hb↓、電解質(zhì)紊亂胰島素樣生長因子（IGF-I）↓尿肌酐↓、尿羥脯氨酸↓、酮尿癥并發(fā)癥自發(fā)性低血糖：面色灰白、神志不清、呼吸暫停、體溫不升、猝死營養(yǎng)性貧血：缺鐵性貧血為多，葉酸、VitB12維生素缺乏：脂溶性：VitA（角膜軟化）

VitD（佝僂?。┧苄裕篤itC、B感染：反復(fù)呼吸道感染,鵝口瘡,TB診斷病史：年齡、喂養(yǎng)史臨床表現(xiàn)：體重、身高皮脂實(shí)驗(yàn)室檢查：血白蛋白↓（特征性改變）血中半衰期短的蛋白（早期診斷價(jià)值）

IGF-I↓、前蛋白(PAS)↓、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)↓

游離脂肪酸升高分型和分度根據(jù)患兒體重及身高（長）減少情況體重低下型生長遲緩型消瘦型診斷（分型和分度）體重低下（underweight)

體重<同性別同年齡均數(shù)-2SD-2SD～-3SD：中度

<-3SD：重度年齡別體重↓：身高正常：急性營養(yǎng)不良身高↓：慢性營養(yǎng)不良男，7歲，15kg診斷（分型和分度）生長遲緩（stunting）身長<同性別同年齡均數(shù)-2SD-2SD～-3SD：中度<-3SD：重度年齡別身高↓:過去或長期慢性營養(yǎng)不良導(dǎo)致矮小的疾?。℅HD、甲低）男，6歲，105cm

診斷（分型和分度）

消瘦（wasting）體重<同身高人群值均數(shù)-2SD-2SD～-3SD：中度

<-3SD：重度

身高別體重↓：近期、急性營養(yǎng)不良男，12y，120cm,12kg男，12y，120cm，20kg治療原則祛除病因調(diào)整飲食促進(jìn)消化治療合并癥治療原則（個(gè)體）

中度營養(yǎng)不良去病因補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)、能量和相應(yīng)的營養(yǎng)素；重度營養(yǎng)不良控制感染與其他合并癥糾正水電解質(zhì)紊亂高蛋白、高能量住院重度營養(yǎng)不良的治療1、第一階段：調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境主要包括：防治低血糖、低體溫、脫水糾正電解質(zhì)紊亂抗感染住院重度營養(yǎng)不良的治療2、第二階段：糾正微量營養(yǎng)素的缺乏（1）多種維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充（2）開始喂養(yǎng)少量多餐口服或鼻胃管管飼喂食繼續(xù)母乳喂養(yǎng)住院重度營養(yǎng)不良的治療3、第三階段：追趕性生長（1）用100ml含能量100kcal牛奶喂養(yǎng)（2）逐步增加每次喂哺量（3）能量150-220kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)4-6g/kg（4）每天稱體重，每周評(píng)估生長情況要求體重增長>10g/(kg.d)住院重度營養(yǎng)不良的治療4、其他（1）提供感官刺激和情緒上的支持：母親溫柔呵護(hù)、快樂、游戲、身體活動(dòng)（2）出院后的隨訪：教育父母、定期兒保隨訪、預(yù)防接種兒童肥胖癥

肥胖癥（Obesity）是由于能量攝入長期超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚、體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病，其中單純性肥胖占95%～97%。

兒童肥胖癥兒童肥胖癥能量攝入＞消耗→體脂積聚過多→體重↑多見于嬰幼兒、5～6歲、青春期肥胖發(fā)生率逐年上升，部分城市發(fā)病率>10%

與成年期疾病密切相關(guān)：肥胖的兒童70～80%成年后仍然肥胖（高血壓，冠心病，糖尿病，膽石癥，痛風(fēng)等）肥胖發(fā)生率全國0-7歲肥胖發(fā)生率1986年:0.91%1996年：2.0%2009年：北京3.19%，青島6.6%，湖北8.3%全國7-17歲學(xué)生肥胖+超重發(fā)生率1985年：男生2.64%、女生3.32%1995年：男生8.15%、女生7.28%2012年：溫州2.6%、7.6%，上海8.0%、13.4%

鄭州28.97%、16.53%

美國華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)與評(píng)估研究所

2014年在《柳葉刀》上發(fā)布的研究報(bào)告顯示在中國：28%成年男性和27%的成年女性體重“超重”或“肥胖”（BMI>25）20歲以下的中國男孩23%，女孩14%

超重或肥胖肥胖發(fā)生率病因95-97%單純性肥胖

1、能量攝入過多

2、活動(dòng)量過少

3、遺傳因素

4、其他

<5%繼發(fā)性肥胖（病理性疾病）單純性肥胖病因環(huán)境、遺傳1．環(huán)境因素：能量攝入過多多食（心理因素）不良飲食習(xí)慣如進(jìn)食速度快、臨睡前進(jìn)食、看電視進(jìn)食、愛喝甜飲料及甜點(diǎn)心活動(dòng)量過少中國兒童單純性肥胖的危險(xiǎn)因素家長動(dòng)機(jī)因素：顯富、錯(cuò)愛、過度保護(hù)、過度喂養(yǎng)飲食模式：高脂快餐、軟飲料、甜食/冷飲、巧克力等傳統(tǒng)飲食習(xí)慣中的陋習(xí)：暴飲暴食、大吃大喝、逼迫式勸飲/食、重肉/油，輕菜/果體育運(yùn)動(dòng)少：運(yùn)動(dòng)量少、運(yùn)動(dòng)設(shè)施少靜坐生活方式：活動(dòng)空間小、懶、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重、過度保護(hù)生活行為方式：營養(yǎng)知識(shí)欠缺、食物選擇不科學(xué)、喂養(yǎng)不當(dāng)、進(jìn)食習(xí)慣不良單純性肥胖癥病因-遺傳因素雙親均肥胖：子女肥胖發(fā)生率70～80%雙親之一肥胖：子代肥胖發(fā)生率40～50%下列因素與遺傳有關(guān)：體重指數(shù)（BMI）：同卵雙胎BMI相似皮褶厚度和局部脂肪分布熱量攝入：家族特性，食物選擇受遺傳影響代謝率和熱量消耗：休息時(shí)的代謝率多基因遺傳營養(yǎng)素?cái)z入>機(jī)體消耗

多余的能量轉(zhuǎn)化為脂肪

脂肪細(xì)胞體積

脂肪細(xì)胞數(shù)量病理生理肥胖病理生理肥胖者脂肪按其脂組織狀況分為三類：☆增殖性：脂肪細(xì)胞總數(shù)的增多增殖高峰：胎兒期：在妊娠30周至出生前嬰兒期：為出生至1歲末青春期：11-13歲☆肥大性：脂肪細(xì)胞體積增大☆混合性：病理生理肥胖脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝內(nèi)分泌變化高脂血癥尿酸糖尿病肥胖、骨質(zhì)病男性性功能低下女性月經(jīng)不調(diào)、不孕GH↓，IGF-1↑，身高正常脂肪肝動(dòng)脈硬化冠心病高血壓臨床表現(xiàn)多見于嬰兒、5～6歲、青春期食欲旺盛易疲勞皮下脂肪豐滿，皮紋男性陰莖隱藏在脂肪組織中。社交及社會(huì)適應(yīng)能力低下，心理障礙并發(fā)癥☆2型糖尿病高胰島素血癥（胰島素抵抗）→糖耐量異?！?型糖尿病☆高血壓北京:13歲肥胖兒童14.3%血壓與體重呈正相關(guān)☆高脂血癥膽固醇、甘油三酯☆脂肪肝轉(zhuǎn)氨酶升高

并發(fā)癥肥胖-換氣不良綜合征（Pickwickiansyndrome）嚴(yán)重肥胖

脂肪堆積↑↑→胸廓、膈肌運(yùn)動(dòng)受限肺通氣量不足、呼吸淺快→肺泡換氣量減少低氧血癥、氣促、發(fā)紺

繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥心臟擴(kuò)大充血性心力衰竭

→死亡實(shí)驗(yàn)室檢查高脂血癥：甘油三酯、膽固醇↑高胰島素血癥OGTT實(shí)驗(yàn)：了解有無糖耐量異常生長激素（GH）↓肝臟B超：脂肪肝（可伴轉(zhuǎn)氨酶升高）診斷程序1.是否肥胖體塊指數(shù)（BMI）身高別體重2.病因診斷3.是否存在并發(fā)癥

兒童肥胖的診斷體重指數(shù)（bodymassindex，BMI)BMI

=（體重/身高

2，

kg/M2）P85-P95：超重

>P95:肥胖鑒別診斷伴肥胖的遺傳性疾?。?/p>

Prader-Willi綜合征（智力低下、手腳小、肌張力低）

Laurence-Moon-Biedl綜合征（智力低下、視網(wǎng)膜色素沉著、多指趾、性功能低下）

Alstrom綜合征（視網(wǎng)膜色素變性、失明、耳聾）伴肥胖的內(nèi)分泌疾?。悍逝稚碂o能癥（身材矮小，第二性征延遲或不出現(xiàn)）

Cushing綜合征（腎上腺皮質(zhì)腫瘤、垂體瘤）

甲狀腺功能減退癥生長激素缺乏癥

治療原則

減少產(chǎn)熱能性食物的攝入和增加機(jī)體對(duì)熱能的消耗，使體內(nèi)脂肪不斷減少，體重逐步下降。治療飲食療法運(yùn)動(dòng)行為糾正藥物手術(shù)基因療法：飲食療法低熱量食譜低熱量、高蛋白、低碳水化合物蛋白質(zhì)按2-3g/kg.d每日攝入熱量：<6個(gè)月：110kcal/kg6-9個(gè)月90kcal/kg<5歲兒童600-800kcal5-10歲80