胃癌的治療及護(hù)理

關(guān)于胃癌的治療及護(hù)理第1頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病因

飲食因素慢性疾患幽門螺桿菌感染（Hp）遺傳因素第2頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三幽門螺桿菌感染（HP）感染HP的胃病患者，患胃癌的可能性是未感染HP的胃病患者6倍。（可以使用HP檢測(cè)儀）第3頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、病理分型(1979年國(guó)際分類法）

（普通型）

乳頭狀腺癌：為一種尖或鈍的具有纖維軸心的指狀上皮突起引起的癌

管狀腺狀癌：為一種主要由分支的腺管組成的腺癌粘液腺癌：為一種有大量粘液積聚的腺癌，常肉眼即可看到粘液粘液（印戒）細(xì)胞癌：為一種含有大量粘液的散在的癌細(xì)胞為主要成分的腺癌。低分化腺癌：為一種形成不規(guī)則腺管或腺泡的低分化腺癌第4頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、病理分型（組織學(xué)分型1979年國(guó)際分類法）（特殊型)未分化癌：為一種沒有腺管組織或其它明確分化特征的惡性上皮性腫瘤。腺鱗癌：在一個(gè)腫瘤內(nèi)有腺癌和鱗癌兩種成分。鱗狀細(xì)胞癌：為一種類似上皮組成的惡性上皮腫瘤。類癌：罕見于胃，生物行為常表現(xiàn)為惡性，胃竇部比體部多見。第5頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移粘膜層粘膜下層淺肌層深肌層漿膜層漿膜下層漿膜外5年生存率依次為:87.5%72.7%49.7%30.1%19.2%10.8%第6頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)：

指腫瘤細(xì)胞沿組織間隙向四周擴(kuò)散。淋巴道轉(zhuǎn)移:

一般按淋巴引流順序，由近及遠(yuǎn)地發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移:

最常見轉(zhuǎn)移至肝、其次是肺，少數(shù)可轉(zhuǎn)移胰、骨、腦等。種植性轉(zhuǎn)移：胃癌浸及漿膜后癌細(xì)胞可脫落至腹腔引起種植。第7頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、臨床病理分期TNM原發(fā)腫瘤（T）分期:

Tis原位癌

T1病灶局限于粘膜或粘膜下層;T2病灶侵及肌層;T3病灶侵及漿層;T4腫瘤已穿透漿膜;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期:

N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1區(qū)域淋巴結(jié)有1~6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2區(qū)域淋巴結(jié)有7~15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

;

N3區(qū)域淋巴結(jié)有超過15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期:

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;第8頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（即護(hù)理觀察要點(diǎn)）早期癥狀：多無(wú)癥狀病情發(fā)展腹部脹痛最常見食欲減退和消瘦常見進(jìn)食梗阻和嘔吐嘔血、黑便、貧血第10頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)體征早期：絕大多數(shù)胃癌病人無(wú)明顯體征晚期：上腹部壓痛壓痛往往較彌散淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝轉(zhuǎn)移梗阻、黃疸腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移腹水、盆底種植結(jié)節(jié)貧血貌、消瘦、惡病質(zhì)第11頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、胃癌的診斷X線檢查：

X線檢查是胃癌主要的檢查方法，其定位診斷價(jià)值超過纖維胃鏡。CT檢查：

對(duì)于胃癌的定位、范圍的確定、浸潤(rùn)深度、周圍器官的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值。內(nèi)鏡檢查：

比較適合于早期胃癌的診斷，胃鏡的定性價(jià)值極大，但定位價(jià)值欠佳。脫落細(xì)胞檢查：胃脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)單、有效的定性檢查方法。第12頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、治療外科治療化學(xué)治療放射治療中醫(yī)治療免疫治療生物學(xué)治療第13頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

外科治療

根治性手術(shù):

徹底清除原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和受累鄰近器官，依據(jù)腫瘤原發(fā)部位不同分別采取根治性全胃切除和根治性胃大部切除。姑息性手術(shù)

:

局部浸潤(rùn)、腹膜播散、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血道轉(zhuǎn)移而失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，只能作姑息性手術(shù)切除以減少穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

第14頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三根治性手術(shù)胃局部切除胃大部切除(BillrothⅠ式及BillrothⅡ式)全胃切除胃合并聯(lián)合器官切除第15頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三化學(xué)治療FAM方案：5-FU300mg/m2d2~6；

ADM20mg/m2d1，d8；

MMC10mg/m2d1q3w重復(fù)FAP方案：5-FU600mg/m2d1；

ADM30mg/m2d1；

DDP20mg/m2d1～5q3w重復(fù)。第16頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三化學(xué)治療EAP方案：VP16120mg/m2d4~6；

ADM20mg/m2d1，d7；

DDP40mg/m2d2，d8q3w重復(fù)ELF方案：VP16120mg/m2d1~3；

CF300mg/m2d1～3；

5-FU500mg/m2d1～3q3w重復(fù)

第17頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三化學(xué)治療FLP方案：CF200mg/m2d1～5（先）；

5-FU400mg/m2d1～5（后）；

DDP30mg/m2d3～5q3w重復(fù)第18頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：

改善營(yíng)養(yǎng)狀況:

給予高蛋白、高熱量、高維生素、少渣軟食、半流汁或流汁。對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血者，術(shù)前可靜脈補(bǔ)充高能營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白及輸血。糾正水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前放置胃管：

有幽門梗阻者，術(shù)前3日每晚用溫生理鹽水洗胃，清除胃內(nèi)容物，減輕胃粘膜水腫，一般手術(shù)日晨放置胃管。第19頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

全營(yíng)養(yǎng)混合(三升袋）

（totalnutrientadmixture,TNA)是將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無(wú)菌條件下按次序混合在3L塑料袋內(nèi)，這種混合液稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液。這種方法最合理，各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，對(duì)合成代謝有利。另外，混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低，使經(jīng)周圍靜脈輸注成為可能?；旌虾筝斪?，使單位時(shí)間內(nèi)的脂肪乳劑輸入量大大低于脂肪乳劑單瓶輸入過快產(chǎn)生的副作用。第20頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本配置mlKJ(kcal)N(g)全量配置25%GS10004180（1000）20%脂肪乳劑2502090（500）10%GS500836(200)5%GNS500418(100)復(fù)方氨基酸10009.4第22頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本配置mlKJ(kcal)N(g)部分量配置25%GS5002090（500）20%脂肪乳劑2502090（500）5%GNS1000836（200）復(fù)方氨基酸5004.7第23頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三TNA輸注注意事項(xiàng)為避免降解，抗生素宜單獨(dú)輸入。TNA最好現(xiàn)配現(xiàn)用，一般在12~16h完。也可24h連續(xù)輸注。若TNA配置后暫時(shí)不用，應(yīng)保存在4攝氏度的冰箱內(nèi)，并在24h內(nèi)輸注完畢輸注途徑包括周圍和中心靜脈途徑。對(duì)于不超過2周、行部分營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，采用周圍靜脈、對(duì)于需長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)宜選擇中心靜脈為宜。第24頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理技術(shù)性并發(fā)癥：這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。代謝性并發(fā)癥：非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖性休克、高脂血癥或脂肪超載綜合癥、肝膽系統(tǒng)損害感染性并發(fā)癥：主要指導(dǎo)管性膿毒癥。第25頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三代謝性并發(fā)癥非酮性高滲性高血糖昏迷臨表：血糖升高（22.2~33.6mmol/L、高滲性利尿>1000/h、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)功能受損，甚至昏迷。常見原因有兩種：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)輸入大量葡萄糖；胰島素相對(duì)不足。處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量葡萄糖的營(yíng)養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖水平逐漸下降。第26頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三低血糖性休克由于突然停輸高滲葡萄糖溶液或營(yíng)養(yǎng)液中胰島素含量過多所致。臨床表現(xiàn)：心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克現(xiàn)象第27頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三高脂血癥或脂肪超載綜合癥脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多，可發(fā)生高脂血癥。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化性潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌疼痛等癥狀時(shí)，因疑為脂肪超載綜合癥并立即停輸脂肪乳劑。第28頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理手術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征：

T、P、R、BP。術(shù)后體位

全麻未完全清醒采用去枕平臥位頭側(cè)向一側(cè)；硬膜外麻醉采用去枕平臥6小時(shí)半臥位，以利于呼吸和腹腔引流，減輕腹肌張力。預(yù)防肺部并發(fā)癥

鼓勵(lì)病人深呼吸，給予霧化吸入，協(xié)助正確排痰，定時(shí)翻身拍背和鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。第29頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三飲食護(hù)理塑滴流質(zhì)的護(hù)理類型：魚湯、鴿子湯、蘿卜小排湯、紅棗湯等，忌奶制品，防止產(chǎn)生腸脹氣方法：先將流質(zhì)經(jīng)紗布過濾后再倒入飲食瓶，每次滴完后再滴入50ml白開水，以防塑管堵塞。溫度：以37℃～40℃為宜。次數(shù)：少量多餐，每2小時(shí)滴一次，每次200ml。保持飲食瓶清潔，每日更換（現(xiàn)醫(yī)院常用能全力）----未作調(diào)查，那種流質(zhì)比較好？（可以做調(diào)查課題）第30頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三塑滴流質(zhì)第31頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃癌術(shù)后飲食常規(guī)術(shù)后天數(shù)胃次全切除全胃切除術(shù)后第4天清流200/2小時(shí)，兩餐間給水200ml共7次禁食術(shù)后第5天清流全量禁食術(shù)后第6天流食全量清流50ml/h術(shù)后第7天流食全量清流100ml/h術(shù)后第8天流食全量清流200ml/h術(shù)后第9天半流食清流全量術(shù)后第10天半流食清流全量術(shù)后第11天半流食流食全量術(shù)后第12天普食流食全量術(shù)后第13天普食半流食術(shù)后第14天普食半流食術(shù)后第15天出院半流食術(shù)后第16天普食術(shù)后第17天普食術(shù)后第18天普食術(shù)后第19天出院第32頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三引流管護(hù)理引流管護(hù)理胃腸減壓管護(hù)理：

放置胃腸減壓是為了減少胃內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，減輕胃內(nèi)壓力，預(yù)防吻合口水腫及吻合口瘺。故要注意保持胃管通暢并適當(dāng)固定，注意胃液顏色、性質(zhì)及量，并詳細(xì)記錄。如有鮮紅色血腥液體流出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。腹腔引流管的護(hù)理：

保持引流管的通暢，妥善固定，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，并認(rèn)真記錄。一般24小時(shí)引流液在200ml左右，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術(shù)當(dāng)日在短時(shí)間內(nèi)有鮮紅色液體流出，量在300~500ml左右，應(yīng)考慮有吻合口出血可能，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第33頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理吻合口出血

主要表現(xiàn)為胃腸減壓中吸出大量鮮血，甚至出現(xiàn)嘔血、脈快、血壓下降。