超早期腦梗死的溶栓治療課件

關(guān)于超早期腦梗死的溶栓治療第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三中國腦血管病的現(xiàn)狀

死亡率占死亡總數(shù)腦血管病

137.7/10萬22.3%心臟病106.6/10萬17.3%第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三中國腦血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率115-313/10萬，每12秒1例新發(fā)死亡率58-281/10萬，每21秒1例死亡每年新發(fā)病人數(shù)150萬，患病人數(shù)600-800萬致殘率75%年復(fù)發(fā)率7%第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三中國腦血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率、死亡率地區(qū)差異：北方高于南方性別差異：男性高于女性隨年齡增加而上升出血性和缺血性中風(fēng)(根據(jù)影像結(jié)果統(tǒng)計)1988：出血性/缺血性約30%:70%1999：出血性/缺血性約17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性腦梗死有效的治療方法卒中單元(strokeunit)的組織化治療超早期（4.5小時)內(nèi)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓治療早期抗血小板治療抗凝治療WilliamsM,etal.Managementofacuteischemicstroke:currentstatusofpharmacologicalandmechanicalendovascularmethods.NeurolRes.2009;31(8):807-15.第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡單流程第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三超早期腦梗死的溶栓治療1.靜脈溶栓：尿激酶（100-150IU）纖溶酶原激活物(t-PA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)2.動脈溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注藥溶栓）2.動、靜脈聯(lián)合溶栓3.藥物聯(lián)合超聲溶栓4.機(jī)械取栓每一種方法都是在爭議中發(fā)展第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡單流程第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腦卒中是急癥，時間就是大腦入院時間：腦卒中癥狀出現(xiàn)后城市病人60分鐘內(nèi)、農(nóng)村病人180分鐘內(nèi)

診斷時間：入院后1小時內(nèi)第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三綠色通道－減少患者院內(nèi)耽擱科學(xué)的流程是節(jié)省時間的保證腦卒中是急癥，時間就是大腦第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

急診醫(yī)生職責(zé)最快速度判斷腦卒中-院前NIHSS:①是否失語或語言不清，②是否有中樞性面癱，③輕癱試驗(yàn)確定是否肢體偏癱或單癱確定起病時間體檢（OCSP分型、TOAST分型、生命體征）開驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、TCD、CT）第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急診醫(yī)生職責(zé)電話通知溶栓小組抽血、建立靜脈通道，一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）再次電話通知溶栓小組第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三早期CT征象HMCAS（大腦中動脈高密度征）Dotsign（頸內(nèi)動脈逗點(diǎn)征）豆?fàn)詈四：鲘u帶征皮髓交界模糊征早期淡低密度區(qū) 占位效應(yīng)：外側(cè)裂池變窄；腦溝變淺消失；腦室變形；中線移位第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3小時CT48小時CT早期CT征象第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3小時CT3天CT第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三MCA主干血栓信號第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三三、TCD檢查和監(jiān)測第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥發(fā)病3h，部分病例可放寬4.5h?肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常血液系統(tǒng)惡性腫瘤第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

相對禁忌癥（一）年齡大于75歲近3個月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷近3個月胃腸或泌尿生殖系出血近3個月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去3個月內(nèi)曾經(jīng)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三相對禁忌癥（二）敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.7未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/cmm第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

警告？發(fā)病時間不明—PCT(灌注CT),多序列MRI有助判斷是否該溶。癥狀輕微或用藥前癥狀已迅速改善可以不溶栓。NIHSS>25頭顱CT低密度影超過1/3MCA供血區(qū)不溶栓。第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢4.5小時？

第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三UK（3小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完溶栓用藥第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三VitalSignsMonitoringEvery15minutesfor2hoursafterstartingtheinfusion,then（溶栓后2小時內(nèi)，15分鐘/次監(jiān)測生命征，然后）Every30minutesfor6hours,then接著的6小時內(nèi)改成30分鐘Every60minutesuntil24hoursafterstartingtreatment最后每小時一次，持續(xù)監(jiān)測到24小時

病人的監(jiān)護(hù)第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓后注意事項(xiàng)用藥后24小時復(fù)查頭顱CT確定無腦出血后可予抗血小板劑或抗凝藥24小時內(nèi)避免插胃管24小時內(nèi)絕對臥床用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管及時控制血壓在180/105mmHg以下纖維蛋白原<0.7g/L，補(bǔ)充血漿發(fā)現(xiàn)出血及時處理-6氨基己酸有效第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓后觀察項(xiàng)目生命體征NIHSS出血征象凝血功能監(jiān)測90d預(yù)后：NIHSSBImRS復(fù)發(fā)第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏

第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三PerfusionCThelpsdecisionmakingforthrombolysiswhen

thereisnocleartimeofonsetKDHellier,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2006;77:417–419.第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三熱點(diǎn)問題6.CTA與CTP聯(lián)合應(yīng)用可能把溶栓治療帶入新時代①CTP可排除腦出血、確定梗死及缺血范圍－半暗帶②CTA明確動脈堵塞大小及位置③CTA可排除TIA