重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷課件

關(guān)于重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三什么是重癥肌無力重癥肌無力是神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)量減少而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能障礙的自身免疫性疾病第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三重癥肌無力的前世今生1672年英國學(xué)者ThomasWillis描述了這種“病態(tài)肌疲勞現(xiàn)象”1895年被正式命名為MyastheniaGravis（重癥肌無力）1934年MaryWalker提出使用膽堿酯酶抑制劑新斯的明治療重癥肌無力并獲得成功第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1937年Blalock首次提出切除胸腺治療重癥肌無力1960年Simpson提出重癥肌無力可能為自身免疫性疾病1973年Dough發(fā)現(xiàn)重癥肌無力患者神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)目較正常人少第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1973年JonLindstrom用提純的乙酰膽堿受體免疫兔子，結(jié)果在那些兔子身上出現(xiàn)了重癥肌無力的癥狀，這從一個(gè)側(cè)面提示了重癥肌無力可能是由抗乙酰膽堿受體抗體引起的1976年血漿置換療法在重癥肌無力的實(shí)驗(yàn)鼠身上取得了成功2000年AngelaVincent在抗乙酰膽堿受體抗體陰性患者的血清中發(fā)現(xiàn)了抗Musk抗體第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)補(bǔ)體參與累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體細(xì)胞免疫依賴重癥肌無力的發(fā)病機(jī)理第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三重癥肌無力的流行病學(xué)資料平均年發(fā)病率約為7.4/百萬人，患病率約為1/5000重癥肌無力在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙

峰現(xiàn)象，在40歲以前女性發(fā)病率高于男性（男:女為

3:7），在40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)，在50歲之后男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）

第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三重癥肌無力的臨床表現(xiàn)臨床主要特征是某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動(dòng)性和易疲勞性的肌無力癥狀，晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，休息后可緩解眼外肌無力致非對(duì)稱性眼瞼下垂和雙眼復(fù)視是最常見的首發(fā)癥狀，可見于50%以上的重癥肌無力患者，也可出現(xiàn)交替性或雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙，通常瞳孔大小正常第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三面肌無力可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣笑容咀嚼肌無力可致咀嚼困難，咽喉肌無力可致構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞頸部肌肉無力可致抬頭困難，肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近段為著第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三重癥肌無力的臨床分型成人型：

Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，僅限于眼外肌受累，持續(xù)2年以上。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳

Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好

Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累

Ⅱb型：四肢受累較重，有球部受累第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差

Ⅳ型：遲發(fā)重癥型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、

Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差

Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三兒童型少年型<8%>：以單純眼肌型多見新生兒型<1%>：出生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，后逐步改善至痊愈先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三藥源性少數(shù)服用治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物青霉胺的患者可出現(xiàn)典型的重癥肌無力癥狀，而上述癥狀會(huì)在停藥幾周后消失

第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三藥理實(shí)驗(yàn)檢查新斯的明實(shí)驗(yàn)：

(1)試驗(yàn)用藥：成人皮下注射甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg，可同時(shí)皮下注射阿托品消除其M膽堿樣不良反應(yīng)，兒童可按體重0.02-0.03mg/kg進(jìn)行皮下注射，最大劑量不超過1mg(2)記錄方法：按患者受累肌群作多項(xiàng)肌力評(píng)分，用藥前及用藥后每10分鐘測(cè)定一次，連續(xù)記錄60分鐘，以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù)通過相應(yīng)公式計(jì)算相對(duì)評(píng)分，相對(duì)評(píng)分>60%為陽性第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三騰喜龍實(shí)驗(yàn)：

(1)實(shí)驗(yàn)方法：先靜脈注射騰喜龍（每安瓿含10mg）

2mg，若無不良反應(yīng)，則于30秒內(nèi)將剩余8mg注入

(2)結(jié)果判斷：若為肌無力危象，則呼吸肌無力于0.5-1

分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，4-5分鐘后又恢復(fù)無力。若為膽堿能危象，則會(huì)有無力暫時(shí)性加重伴肌束震顫。若為反拗性危象，則無反應(yīng)第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三AChR抗體檢測(cè)：伴有胸腺瘤的患者陽性率達(dá)86-93％，全身型患者陽性率達(dá)80-90％，而單純眼肌型患者陽性率為30-50％，抗體檢測(cè)陰性不能排除重癥肌無力診斷抗骨骼肌特異性受體絡(luò)氨酸激酶（抗-Musk）抗體檢測(cè)：部分AChR抗體陰性的全身型患者可檢測(cè)到抗-Musk抗體，一般該類患者起病年齡<40歲，女性居多，以顱面肌、咽喉肌和呼吸肌受累為主，對(duì)膽堿酯酶抑制劑不敏感，但對(duì)激素及免疫抑制劑反應(yīng)較好血清學(xué)檢查第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三抗橫紋肌抗體包括抗titin抗體、抗RyR抗體等，發(fā)病年齡>40歲、伴有胸腺瘤且對(duì)治療不敏感的患者中此類抗體陽性率較高第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三電生理檢查低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）常規(guī)檢查包括面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)和尺神經(jīng)，持續(xù)時(shí)間為3s，結(jié)果判斷用第4或5波與第1波相比，當(dāng)波幅衰減10%或15%以上為異常，稱為波幅遞減。服用膽堿酯酶抑制劑的患者需停藥12-18h后做此項(xiàng)檢查，但要充分考慮病情。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三單纖維肌電圖使用特殊的單纖維針電極通過測(cè)定“顫抖”了解神經(jīng)-肌肉傳遞功能，“顫抖”通常為15-35μs，超過55μs為“顫抖增寬”，一塊肌肉記錄20個(gè)“顫抖”有2個(gè)大于55μs則為異常。單纖維肌電圖敏感性較高，主要用于RNS未見異常的眼肌型重癥肌無力或臨床懷疑重癥肌無力患者第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三胸腺影像學(xué)檢查約15%左右的重癥肌無力患者同時(shí)伴有胸腺瘤，約

60%左右的重癥肌無力患者伴有胸腺增生，約20%-25%的胸腺瘤患者可出現(xiàn)重癥肌無力癥狀，縱隔CT胸腺瘤檢出率可達(dá)94%第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三重癥肌無力的診斷臨床特征：某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動(dòng)性和