心肌肌鈣蛋白課件

肌鈣蛋白的臨床意義及其應(yīng)用進(jìn)展第一頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。一、背景簡(jiǎn)介：什么是心臟標(biāo)志物1通常是指一項(xiàng)或多項(xiàng)檢驗(yàn)的綜合指標(biāo)，用以反映心血管疾病過(guò)程的各個(gè)階段，而且能更敏感地早期發(fā)現(xiàn)疾病，用以反映心肌組織損傷、了解心臟功能并進(jìn)行心血管事件危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估及治療策略的選擇等。2心臟標(biāo)志物正常情況下，主要存在于心臟（心?。谛呐K或心血管異常情況下由心臟大量釋放。第二頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物1234主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物了解心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物反映動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物第三頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。心臟組織損傷的標(biāo)志物通常把心肌細(xì)胞損傷后因膜的完整性和通透性改變，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的大分子生物化學(xué)物質(zhì)溢出，且能在血循環(huán)中被檢出的這類大分子稱為心肌損傷標(biāo)志物。第四頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。心肌損傷的生物標(biāo)志物I心肌肌鈣蛋白II肌酸激酶CKIII肌紅蛋白IV乳酸脫氫酶第五頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。肌鈣蛋白由3個(gè)亞單位(TnI、TnT和TnC)組成,與原肌球蛋白形成復(fù)合體并錨定在肌動(dòng)蛋白上,是鈣介導(dǎo)的心肌和骨骼肌收縮本體的重要成分。TnTcTn由于TnC的心肌亞型與骨骼肌相同,因此TnC無(wú)心臟特異性,不能用來(lái)診斷心肌損傷。TnITnC第六頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。二、cTn在心血管內(nèi)科中的臨床應(yīng)用在急性冠脈綜合征中的診斷價(jià)值PCI術(shù)后評(píng)估在檢測(cè)可恢復(fù)性心肌損傷中的應(yīng)用估算心肌梗死面積在急診科胸痛中的作用在檢測(cè)再發(fā)性心肌梗死中的作用第七頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。2.1cTn在急性冠脈綜合征中的診斷價(jià)值無(wú)論是不穩(wěn)定心絞痛還是無(wú)Q波的心肌梗死，最初24h的cTnT最具預(yù)后價(jià)值。對(duì)不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾患病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，cTnT和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)兩項(xiàng)都正常者，死亡或AMI的僅1%；若異常，死亡或AMI可達(dá)50%。對(duì)急性冠狀動(dòng)脈疾患（包括心肌梗死）病人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，cTnT小于0.1ug/L的病人死亡率僅4%，相比而言，大于0.1ug/L的病人死亡率則大3倍，發(fā)生休克的百分率大3倍，發(fā)生充血性心功能衰竭的百分率也增加1倍。對(duì)cTnI的觀察研究得到了類似的結(jié)果。不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾患病人中，cTnI大于0.1ug/L的病人死亡率較cTnI小于0.1ug/L的病人死亡率大3倍多。因此，任何急性冠狀動(dòng)脈疾患病人同時(shí)測(cè)得cTn增高，應(yīng)視為高危險(xiǎn)性。第八頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。2.2cTn在檢測(cè)可恢復(fù)性心肌損傷中的應(yīng)用冠心病患者由于缺血所致功能異常的節(jié)段，可能是真正不可逆性心肌損傷，也可能是可恢復(fù)性損傷。前者通常由壞死心肌細(xì)胞和瘢痕組織組成，后者包括冬眠心肌、頓抑心肌和傷殘心肌。心肌損傷生化標(biāo)志物，尤其是特異性cTn，是否在可恢復(fù)性或不可逆性心肌損傷后釋放出來(lái)，這個(gè)問(wèn)題己經(jīng)爭(zhēng)議很多年。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血液中CK活性升高己經(jīng)與不可逆性心肌損傷事件相關(guān)聯(lián)(細(xì)胞分解)。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后表明，可恢復(fù)性心肌缺血患者檢測(cè)cTn水平并未升高。第九頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。2.3cTn在急診科胸痛中的作用臨床表現(xiàn)為胸痛的患者,可能是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈疾病，假如cTn升高,心臟事件的危險(xiǎn)性是非常高的。對(duì)急診科733例急性胸痛患者床旁檢測(cè)cTnI和cTnT水平,發(fā)現(xiàn)cTn水平正?；颊咴?0天的隨訪期后可忽略心臟事件的發(fā)生率。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn)為胸痛但心電圖正常,cTn水平升高患者中冠狀動(dòng)脈疾病者占90%,cTn水平正?；颊咧泄跔顒?dòng)脈疾病者占23%(P<0.001)。第十頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。2.4cTn在檢測(cè)再發(fā)性心肌梗死中的作用再發(fā)性心肌梗死(RMI)是指心肌梗死4周后再次發(fā)生的新的心肌梗死，常為冠狀動(dòng)脈多支病變的結(jié)果。RMI后生化標(biāo)志物的值變化不明顯(包括cTn)。有研究發(fā)現(xiàn)急性再發(fā)性心肌梗死cTnI和CK-MB水平升高患者，cTnI水平都重新升高，與以往的研究數(shù)據(jù)相近，證實(shí)了cTn值的改變足以診斷RMI。第十一頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。2.5cTn和心肌梗死面積的估算cTn的72h測(cè)量值可以估算心肌梗死的面積，并且cTnT要比cTnI更有說(shuō)服力，因?yàn)閏TnT水平不受再灌注的影響。而cTnI的峰值水平作用更好,但是數(shù)據(jù)的變化受是否有急性再灌注的影響。第十二頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。2.6cTn水平與PCI術(shù)后評(píng)估PCI術(shù)后，cTn水平升高，預(yù)示了心肌細(xì)胞的損傷，因此，符合急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，ESC/ACC委員會(huì)小組認(rèn)為這應(yīng)與自發(fā)性心肌梗死患者相區(qū)分。但是cTn輕度升高對(duì)于兩者的不良預(yù)后是否相同，目前尚不清楚,主要依賴于升高的原因。進(jìn)行PCI術(shù)時(shí)造成心肌損傷可能是不可避免的，此時(shí)，微小的心肌損傷并非都對(duì)患者造成損害。只有當(dāng)cTn水平升高，反映了可能更加嚴(yán)重或彌漫性疾病，這樣會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的不良預(yù)后。第十三頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。三、cTn在心血管外科中的臨床應(yīng)用心臟外科手術(shù)導(dǎo)致心肌損傷的因素包括鉗閉的時(shí)間和心肺分流術(shù)，移植物潛在的阻塞，環(huán)境、體溫及心臟停搏法，心肺分流術(shù)自身作用（由于血小板、補(bǔ)體、細(xì)胞因子的激活），心臟直接的損傷，冠狀動(dòng)脈和靜脈移植栓塞以及其他手術(shù)并發(fā)癥。有些手術(shù)損傷是不可避免的，心肌損傷的生化標(biāo)志物并不能確定損傷的機(jī)制，心外科術(shù)后cTn值愈高，其損傷愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差。所以，監(jiān)測(cè)心肌損傷生化標(biāo)志物可能有助于改善心肌保護(hù)策略和外科手術(shù)方法。第十四頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。四、cTn與腎功能衰竭cTn可作為生化標(biāo)志物來(lái)檢測(cè)心肌損傷合并腎功能衰竭患者，包括接受長(zhǎng)期透析的終末期腎臟疾病(ESRD)的患者。在研究7033例可疑冠脈綜合征患者后，收集了完整的cTnT水平和肌酐清除率數(shù)據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，排除肌酐清除率的影響，cTnT水平升高可以預(yù)測(cè)短期預(yù)后。這項(xiàng)研究也適用于cTnI。而在對(duì)105例血液透析(HD)并且排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征的腎功能衰竭患者進(jìn)行血cTn測(cè)定。結(jié)果顯示超過(guò)97%的患者cTnI處于正常水平，只有不到3%的患者出現(xiàn)cTnI的升高，而cTnT升高的比例則為27%,假陽(yáng)性較高且特異性較差。這就說(shuō)明cTn具有很強(qiáng)的心肌特異性，進(jìn)行cTn檢測(cè)能夠較好地反映出血液透析患者心肌損傷的情況，從而降低了這些患者的病死率。第十五頁(yè)，編輯于星期一：十六點(diǎn)十分。五、cTn水平可能升高的其他臨床應(yīng)用1cTn檢測(cè)方法敏感性和特異性的增加使得心肌損傷在某種程度上更容易被檢測(cè)出來(lái)。