下咽癌術(shù)后患者護(hù)理查房課件

下咽癌術(shù)后患者護(hù)理查房

耳鼻喉科1下咽癌下咽部在臨床上分為3個(gè)解剖區(qū)：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（簡稱環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。在原發(fā)性喉咽惡性腫瘤中，絕大多數(shù)（約95%）為鱗狀細(xì)胞癌。喉咽癌多發(fā)生在梨狀窩，其次為喉咽后壁，環(huán)后區(qū)最少。梨狀窩癌和喉咽后壁癌多發(fā)生在男性，而環(huán)后癌多發(fā)生在女性。喉咽癌的好發(fā)年齡為50～70歲。23下咽癌的臨床表現(xiàn)1.喉咽部異物感。2.吞咽疼痛。3.吞咽疼痛或進(jìn)行性吞咽困難。下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口時(shí)常出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，合并頸段食管癌時(shí)更明顯。4.聲嘶。腫瘤侵犯喉部，累及聲帶；或侵犯聲門旁間隙；或侵犯喉返神經(jīng)時(shí)均可出現(xiàn)聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。4下咽癌的臨床表現(xiàn)

5.咳嗽或嗆咳。因聲帶麻痹、喉咽組織水腫或腫瘤阻塞，在吞咽時(shí)唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生吸人性肺炎。腫瘤組織壞死或潰瘍時(shí)常出現(xiàn)痰中帶血。6.頸部腫塊。約1/3的患者因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。7.下咽癌晚期時(shí)，患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大皿管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出血。5患者基本情況一般資料姓名：田進(jìn)財(cái)性別：男年齡：76歲職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間及診斷入院時(shí)間：2017.02.0509：03入院診斷：喉腫物、高血壓、冠心病修正診斷：1.喉咽惡性腫瘤（環(huán)后癌）2.高血壓3.冠心病主訴喉咽部疼痛40天6?？魄闆r：喉內(nèi)鏡示：喉粘膜充血，舌根淋巴濾泡稍增生，會(huì)厭形態(tài)正常，左側(cè)杓會(huì)厭劈后側(cè)隆起，表面欠光滑，雙側(cè)聲帶活動(dòng)對(duì)稱，發(fā)咿音聲門閉合尚可輔助檢查:1.頸部超聲示：頸部見增大淋巴結(jié)（左側(cè)明顯增大）2.心臟超聲示：左室假腱索；心律不齊；主動(dòng)脈硬化3.喉部腫物活檢示：“喉部”小塊鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)4.食道吞鋇造影示：食道未見器質(zhì)性病變5.喉部CT平掃示：喉部軟組織腫塊伴頸部淋巴結(jié)增大，考慮病占位性變6.胸部CT平掃示：左肺下葉斑片條索灶；雙肺肺氣腫治療方案：2017.02.16在全麻下行雙側(cè)頸廓清術(shù)、全喉切除術(shù)，術(shù)后給予抗炎、腸外營養(yǎng)等對(duì)癥治療7患者術(shù)后情況：

2017.02.16術(shù)后18：45平車安返病房，T:36.5℃；P:89次/分；R：31次/分；BP：154/102mmHg;留置胃管，氣管套管，傷口負(fù)壓引流管，尿管均在位通暢。8術(shù)后護(hù)理措施

基礎(chǔ)護(hù)理傷口護(hù)理疼痛護(hù)理管道護(hù)理語言護(hù)理飲食護(hù)理9一、基礎(chǔ)護(hù)理（1）麻醉未清醒，給予去枕平臥位，頭保持正中位（2）給予持續(xù)低流量吸氧2L/min（3）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（4）給予床欄保護(hù)，防止墜床。（5）給予預(yù)防壓瘡護(hù)理，鼓勵(lì)早期下床，防止發(fā)生壓瘡（6）保持室內(nèi)安靜、清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)、消毒，控制人流量，人員出入時(shí)必須戴口罩，保持室溫在22℃左右，濕度在50%~60%10二、管道的護(hù)理（1）氣管套管的護(hù)理（2）胃管的護(hù)理（3）頸部負(fù)壓引流管的護(hù)理（4）導(dǎo)尿管的護(hù)理11氣管套管的護(hù)理：（1）嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換輔料，消毒和更換氣管套管（2）適當(dāng)吸痰，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，避免痰液結(jié)痂（3）鼓勵(lì)病人咳嗽，給予氣道濕化、定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出，必要時(shí)吸痰。（4）在套管口覆蓋一層鹽水紗布，以濕化空氣，防止異物墜入氣道（5）防止脫管，套管系帶應(yīng)打死結(jié)，保持其松緊度適宜（6）保持氣管套管口紗布清潔、干燥，如被分泌物浸濕或受污染后及時(shí)更換（7）告知患者及家屬保持氣管套管通暢的重要性，注意事項(xiàng)。12更換過的套管術(shù)后帶回的套管13

術(shù)中使用術(shù)后使用14胃管的護(hù)理：1、鼻飼者飲食，一般根據(jù)病情需要逐次增加其量的攝入，以維持充足的水分，并防止胃管堵塞或脫出2、注意事項(xiàng)：（1）每次鼻飼前判斷胃管是否在胃內(nèi)（2）每次鼻飼量不超過200ml、鼻飼間隔時(shí)間為2小時(shí)。鼻飼液溫度為38—40℃之間。（3）每日更換鼻貼，妥善固定，記錄胃管安置長度，班班檢查、交接。鼻飼前沖管15頸部負(fù)壓引流管的護(hù)理1、密切觀察傷口有無滲血、滲液2、密切觀察負(fù)壓引流球內(nèi)引流液體的性狀、顏色、量，并及時(shí)記錄。3、妥善固定，防止脫落4、患者于術(shù)后第3天，2017年2月19日拔出負(fù)壓引流管術(shù)后日，主任更換負(fù)壓引流球16導(dǎo)尿管的護(hù)理1、妥善固定導(dǎo)尿管，尿袋不可高于恥骨聯(lián)合。防止尿袋彎曲、受壓，堵塞。2、及時(shí)請(qǐng)到尿液，記錄并觀察尿液的量、顏色、氣味。每天2次尿道口護(hù)理。3、保持尿道口清潔，間歇性的試夾管，訓(xùn)練膀胱反射功能。4、患者于2017年2月18日早09:00拔出尿管，于10:30分自解小便效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生脫管事件17二、傷口的觀察及護(hù)理（1）觀察傷口有無滲血、滲液，有，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。（2）觀察氣管套管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物的顏色、性質(zhì)及量。必要時(shí)做口腔護(hù)理。（3）觀察頸部有無皮下血腫，及切口引流情況。三、疼痛的護(hù)理給予舒適體位，減輕頸部傷口的張力，教會(huì)患者及家屬起床、活動(dòng)時(shí)保護(hù)頭部的方法。18五、語言護(hù)理向病人講解暫不能說話的原因；為患者提供紙筆，教會(huì)常用手語及表情。效果評(píng)價(jià)：患者與家屬及醫(yī)護(hù)人員溝通無障礙六、飲食護(hù)理（1）鼻飼患者給予流質(zhì)飲食，如豆?jié){、牛奶、蛋白粉、米粉、水果汁、各種湯類等。（2）拔出胃管后飲食應(yīng)注意：

A.拔出胃管前先要試飲水，患者無嗆咳即可拔管。

B.開始進(jìn)食時(shí)，囑患者先進(jìn)流食，慢慢過渡到軟食，再過渡到普通飲食（單要注意細(xì)嚼慢咽，不可進(jìn)食過硬或刺激性食物）19術(shù)后護(hù)理問題1、有窒息的危險(xiǎn)2、管道脫落的危險(xiǎn)

3、舒適改變4、語言溝通障礙5、睡眠形態(tài)紊亂6、自理能力部分受限7、知識(shí)缺乏8、自我形象紊亂9、活動(dòng)無耐力10、潛在并發(fā)癥201、有窒息的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與術(shù)后滲血及痰液不能及時(shí)排出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常，血氧飽和度維持在90%以上護(hù)理措施：給予患者2L/min氧氣吸入，密切觀察患者血氧飽和度；及時(shí)吸出患者氣管套管內(nèi)滲血及痰液，并及時(shí)記錄量、顏色、性狀；遵醫(yī)囑給予患者氣道內(nèi)滴入0.9%氯化鈉250ml+2支慶大霉素+2支糜蛋白酶，3滴/每分鐘，濕化痰液，協(xié)助患者拍背，促進(jìn)痰液及時(shí)排出效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生此類情況213、舒適的改變與手術(shù)后臥床、氣管造瘺導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息。護(hù)理措施：安置病人于舒適體位，保持床單清潔、干燥，保證休息與睡眠；指導(dǎo)病人有效咳嗽和床上活動(dòng)，鼓勵(lì)早期下床；做好口腔護(hù)理及各管道護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，提高病人舒適度。效果評(píng)價(jià)：住院患者感到舒適224、語言溝通障礙與聲帶切除有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的溝通護(hù)理措施：向病人講解暫不能說話的原因；為患者提供紙筆，教會(huì)常用手語及表情。效果評(píng)價(jià)：患者與家屬及醫(yī)護(hù)人員溝通無障礙235、睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：與環(huán)境改變及術(shù)后造瘺口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能進(jìn)入正常的睡眠狀態(tài)護(hù)理措施：提供安靜、整潔、舒適的睡眠環(huán)境，保持床單位的整潔，以促進(jìn)提高睡眠時(shí)間；給予各治療及護(hù)理時(shí)做到四輕（說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕）效果評(píng)價(jià)：患者能夠得到足夠休息246、自理能力部分缺陷相關(guān)因素：與活動(dòng)無耐力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)基本的日常生活自理能力護(hù)理措施：根據(jù)病人需要提供生活護(hù)理（備好洗臉?biāo)?，協(xié)助及鼓勵(lì)患者自理等）；制定病人自理能力活動(dòng)計(jì)劃；充分爭取家屬配合效果評(píng)價(jià):病人能在家屬及醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下完成生活護(hù)理257、知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉、保健知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能清楚術(shù)后相關(guān)知識(shí)、了解自身情況護(hù)理措施：指導(dǎo)病人正確吞咽；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，做好氣道濕化；指導(dǎo)病人及家屬保持氣管造瘺口通暢，蓋好紗布以免異物進(jìn)入；指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)；宣教各種管道注意事項(xiàng)及護(hù)理；鼓勵(lì)病人表達(dá)并穩(wěn)定情緒，調(diào)整心態(tài)，配合治療和護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：患者能以較好的心態(tài)面對(duì)疾病。268、自我形象紊亂與氣管切開有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能正確對(duì)待自身形象的改變護(hù)理措施：幫助患者樹立信心，鼓勵(lì)患者參加日常交友活動(dòng)；與患者溝通時(shí)要有耐心，態(tài)度誠懇，充分尊重患者；多與患者溝通，減少孤獨(dú)感，隔離感效果評(píng)價(jià)：患者情緒良好，能夠適應(yīng)術(shù)后的形象279、活動(dòng)無耐力與患者年齡偏高及術(shù)后體弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐受能力有所改變護(hù)理措施：給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食；告知家屬，取得家屬配合，24小時(shí)陪伴患者；保證充足睡眠，提高耐力；定期進(jìn)行患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)。效果評(píng)價(jià)：患者未有跌倒及創(chuàng)傷主任親自指導(dǎo)患者下床活動(dòng)2810、潛在護(hù)理問題1、有受傷的危險(xiǎn)

與患者年齡偏高及術(shù)后體弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠避免身體損傷護(hù)理措施：晨間護(hù)理時(shí)給予床頭交接，治療時(shí)給予提醒，巡視時(shí)給予問候，床頭、床位放置防跌倒標(biāo)識(shí)；拉起床欄，預(yù)防病人墜床；指導(dǎo)患者家屬24小時(shí)不間斷陪護(hù)；協(xié)助病人完成生活護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生受傷29潛在護(hù)理問題2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床，年老體弱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完整護(hù)理措施：觀察骨突出部位的皮膚受壓情況；協(xié)助病人翻身拍背，動(dòng)作輕柔；加強(qiáng)營養(yǎng)，合理使用保護(hù)性措施效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生皮膚完整性受損的情況3、潛在并發(fā)癥出血、感染護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生出血、感染的情況30患者現(xiàn)況

2017.03.03患者術(shù)后15天，神志清，精神良好，呼吸平穩(wěn)，頸部引流管，尿管、胃管均已拔出，一次性氣管套管已更換，固定良好。頸部氣管造瘺口生長良好，傷口外敷料干燥，已經(jīng)口進(jìn)流食，軟食，未見不適癥狀，小便清長，大便黃軟，胃納可，夜間睡眠安穩(wěn)。31出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)家屬清洗、消毒和更換氣管內(nèi)套管的方法；2、外出或沐浴時(shí)保護(hù)造瘺口，外